GUIA DE PRACTICA CLINICA CODIGO AZUL. DIRECCIÓN MÉDICA (UF) Versión: 1

Transcripción

1 Se conoce como código azul, al grupo de intervenciones aplicadas al paciente con paro cardiorrespiratorio, que incluye la activación de una alarma que da inicio a las actividades. El paro cardiaco súbito continúa siendo la causa principal de muerte en muchas partes del mundo y tiene muchas etiologías (cardiacas y no cardiacas). La mayoría de los intentos de reanimación requieren para ser exitosos, que varios profesionales de la salud lleven a cabo distintas intervenciones de forma simultánea, ya que el trabajo en equipo eficaz divide la tarea y multiplica las probabilidades de lograr la reanimación. El equipo debe estar conformado idealmente por 6 miembros. 1. Líder del equipo(1persona): Organiza el grupo Supervisa las actuaciones individuales de los miembros del equipo Informa a los miembros del equipo Coordina una respuesta de equipo excelente Entrena y asesora Facilita explicaciones Se centra en el cuidado integral del paciente 2. Miembros del equipo(5 personas): deben tener máxima competencia en las tareas que les son asignadas: Identifican con claridad las tareas de su función Están preparados para cumplir las responsabilidades de su función Deben tener la práctica suficiente en las habilidades de reanimación Conocer los algoritmos Comprometerse con el éxito de la reanimación Posiciones sugeridas para el equipo: VIA AEREA P COMPRESIONES OBSERVAR/ REGISTRAR A C I E N T E IV/IO/MEDICACION MONITOR/DESFIBRILADOR LIDER P. 1 de 20

2 El abordaje sistemático requiere en primer lugar determinar el grado de conciencia del paciente: Inconsciente: Utilice la evaluación de SVB/BLS (soporte vital básico/basic life support) para la evaluación inicial Una vez realizados todos los pasos apropiados de esta primera evaluación, continúe con la evaluación de SVCA/ACLS (soporte vital cardiovascular avanzado/advanced cardiac life support) para una evaluación y tratamientos más avanzados Consiente: Utilice la evaluación de SVCA/ACLS para la evaluación inicial SOPORTE VITAL BASICO (SVB/BLS): implica RCP (reanimación cardio-pulmonar) precoz y desfibrilación inmediata. La estrategia de reanimación implica un conjunto de medidas cuyo único objetivo es lograr reanimar con éxito; estas medidas en conjunto se conocen como la cadena de supervivencia que está compuesta por los llamados eslabones de supervivencia, que para los adultos son: Reconocimiento inmediato del paro y activación del sistema de respuesta de emergencia Reanimación cardiopulmonar precoz con énfasis en compresiones torácicas Desfibrilación rápida si está indicado Soporte vital avanzado efectivo Cuidados integrados pos paro cardiaco Siguiendo esta estrategia de manera efectiva, las tasas de supervivencia pueden acercarse a un 50% en pacientes que presentan paro en el hospital; en pacientes que presentan paro fuera del hospital desafortunadamente la tasa de supervivencia es mucho menor. Una vez identificado el paciente en paro cardiaco y activado el sistema de emergencias (código azul) se deben iniciar las compresiones torácicas. P. 2 de 20

3 Activación del código azul En nuestra institución la activación del código azul se realiza por tres vías: 1- Por vía radioteléfono, activados en canal 1 (canal médico) y canal 2 (servicio de apoyo y laboratorio clínico), se debe informar de manera clara código azul, localización exacta y repetir la información. 2- Por medio de parlante al marcar en cualquier teléfono *3313, se debe informar CÓDIGO AZUL, localización exacta y repetir información. 3- Sistema de tablero digital, al oprimir timbre de llamado de enfermería en cualquier habitación, el sistema informara las localizaciones del código en los tableros de la clínica Las nuevas guías proponen el inicio de las compresiones previo a la verificación de la vía aérea (CAB, compresiones torácicas, apertura de la vía aérea y buena respiración), es decir: Verificar el pulso: No hay pulso iniciar compresiones El médico debe tomarse 10 segundos para comprobar el pulso, y si hay duda después de este lapso de tiempo, debe comenzar las compresiones torácicas. (Clase IIa, nivel de evidencia C) Las compresiones torácicas son aplicaciones de presión rítmica y contundente sobre la mitad inferior del esternón. Las compresiones torácicas efectivas son esenciales para proporcionar flujo sanguíneo durante la RCP; por eso los pacientes deben recibirlas (clase I, nivel evidencia B). Las compresiones deben ser aplicadas con una frecuencia de al menos 100 por minuto( clase IIa, Nivel evidencia B) con una profundidad de compresión de por lo menos 2 pulgadas/5 cm( clase IIa; nivel evidencia B) Se debe permitir el retroceso completo del tórax después de cada compresión, para permitir que este se llene completamente antes de la siguiente compresión( clase IIa, nivel evidencia B) Después de las primeras 30 compresiones se debe proceder a permeabilizar la vía área y dar 2 ventilaciones, previa maniobra frente mentón, excepto si existe sospecha de lesión cervical, en cuyo caso se debe realizar subluxación de la mandíbula sin extensión del cuello. En caso de imposibilidad de ventilar sin la hiperextension del cuello, prima el criterio de conservación de la vida, sobre el daño medular. P. 3 de 20

4 Maniobra frente mentón Maniobra subluxación de mandíbula Se recomienda una relación de compresión-ventilación 30:2(clase IIa, nivel de evidencia B) Respiración de rescate de más de 1 segundo(clase IIa, nivel de evidencia C) Dar un volumen corriente suficiente para producir elevación evidente del tórax(clase IIa, nivel de evidencia C) Cada ventilación debe ser dada cada 6 a 8 segundos ( 8-10 ventilaciones por minuto) Se debe evitar la ventilación excesiva durante la RCP (clase III, nivel de evidencia B). Cada 2 minutos se debe verificar respuesta y de ser necesario, cambiar el encargado de las compresiones del tórax, para evitar que disminuya la calidad de las mismas (clase IIa, nivel de evidencia B) La interrupción de las compresiones torácicas para palpar el pulso, puede comprometer la perfusión de órganos vitales, por lo que no se deben suspender para este fin( clase IIa, nivel de evidencia C) Se deben interrumpir las compresiones torácicas lo menos posible, limitarlas a no más de 10 segundos, a excepción de intervenciones especificas como inserción de dispositivo avanzado o uso de desfibrilador (clase IIa, nivel de evidencia C). P. 4 de 20

5 BLS ADULTOS- ALGORITMO SIMPLIFICADO ADULTO QUE NO RESPONDE ADULTO QUE SE DERRUMBA DE REPENTE RESPIRACION AUSENTE O ANORMAL Asumir que la victima está en paro cardiaco (clase I, nivel de evidencia C) ACTIVAR RESPUESTA DE EMERGENCIA INICIAR RCP DESFIBRILADOR AUTOMATICO EXTERNO COMPRESION FUERTE COMPRESIONES RAPIDAS COMPROBAR RITMO/ APLICAR DESCARGA REPETIR CADA 2 MINUTOS REPETIR En las nuevas guías de la AHA de 2010 recomiendan el uso de desfibrilador automático tan pronto esté disponible, la dosis depende si es monofásico o bifásico, y en caso de desconocerlo se iniciara con la dosis máxima del equipo. P. 5 de 20

6 La colocación de los parches de desfibrilación debe ser sobre el tórax desnudo del paciente, se debe secar rápidamente el tórax, pero no retrasar la colocación o la administración de la descarga. 1. Coloque un parche en el lado superior derecho del tórax, a la derecha del esternón, directamente debajo de la clavícula. 2. Coloque el otro a la izquierda del pezón, con el margen superior del parche unos centímetros por debajo de la axila izquierda. 3. Conecte los cables. La reanimación del paciente se debe realizar donde el paciente se encuentre (clase IIa, nivel de evidencia C) excepto si el medio donde se encuentran tiene algún peligro. La relación 30:2 en adultos se basa en un consenso de expertos, pero se necesitan más estudios para definir la mejor relación en términos de supervivencia y resultados neurológicos. Cuando se dispone de dispositivo avanzado (tubo endotraqueal o mascara laríngea) ya no se requiere suspender compresiones para ventilar ( clase IIa, nivel de evidencia B) Descripción general de pasos iniciales del SVB/BLS Paso Acción 1 Evalúe si la victima responde y compruebe la respiración, si no responde, grite pidiendo ayuda. 2 Si está solo, active sistema de respuesta de emergencias y busque DEA y regrese con la víctima. 3 Compruebe pulso de la victima (en 10 segundos) 4 Si no hay pulso en 10 segundos, realice 5 ciclos de compresiones y ventilaciones(relación 30:2), iniciando con compresiones (C-A-B) Tomado de SVB/BLS para profesionales de la salud. American Heart Association. (1) Ventilación de rescate Cuando un adulto tiene pulso, pero no respira con normalidad, los reanimadores deben realizar ventilaciones sin compresiones torácicas, lo que se conoce como ventilación de rescate. P. 6 de 20

7 El paro respiratorio es la ausencia de respiraciones es decir apnea. Durante el paro respiratorio la víctima presenta un gasto cardiaco detectable en forma de pulso central palpable, la frecuencia cardiaca puede ser lenta y si no se realiza una ventilación de rescate puede sobrevenir un paro cardiaco. Realice 1 ventilación cada 5 a 6 segundos ( ventilaciones por minuto) Cada ventilación debe durar aproximadamente 1 segundo Con cada ventilación el tórax debe elevarse visiblemente Compruebe el pulso aproximadamente cada 2 minutos P. 7 de 20

8 SOPORTE VITAL AVANZADO EFECTIVO (SVCA/ACLS) Evaluación Via area: Esta permeable? Esta indicado el uso de un dispositivo avanzado para la vía aérea? Se ha confirmado la colocación correcta del dispositivo para la vía aérea? Se ha fijado el tubo y se comprueba con frecuencia su colocación? Respiración: Ventilación y oxigenación adecuadas? Se están controlando la saturación de oxihemoglobina y la capnografía? Circulación: Son eficaces las compresiones? Cuál es el rítmo cardiaco? Está indicada desfibrilación o cardioversión? Se ha establecido acceso IV o IO? Retorno a circulación espontánea presente? Presenta el paciente un pulso inestable? Es necesario administrar medicamentos? Necesita líquidos para su reanimación? Acción adecuada Mantenga permeable la vía aérea en pacientes inconscientes: extensión de la cabeza y elevación del mentón, cánula orofaringea o cánula nasofaríngea Si es necesario, use dispositivo avanzado para la vía aérea: máscara laríngea, tubo laríngeo, tubo esófago-traqueal, tubo endotraqueal. Si usa dispositivo avanzado: Confirme que existe sincronización entre RCP y ventilación Confirme colocación correcta: examen físico y por capnografía (recomendación clase I para tubo endotraqueal, uso razonable para dispositivos supraglóticos) Administre oxígeno adicional cuando esté indicado Supervise que la ventilación y oxigenación sean adecuadas Evite ventilación excesiva Monitorización de la calidad de la RCP: capnografía si PETCO2 <10mmHg intente mejorar la calidad) presión intrarterial: si en fase de relajación (diastólica) es <20mmHg, mejore la calidad Conecte monitor/desfibrilador Admninistre desfibrilación/cardioversión Prepare acceso IV/IO Administre fármacos apropiados Administre líquidos si es necesario Diagnostico diferencial Busque, encuentre y trate causas reversibles Por que sufrió paro? Hay alguna causa reversible? PETCO2 presión parcial de CO2 en aire exhalado al final de la fase de exhalacióntomado de soporte vital cardiovascular avanzado American Heart Association.RCE retorno a circulación espontánea (2). P. 8 de 20

9 Manejo de vía aérea: Se acepta durante la reanimación la ventilación con bolsa y mascarilla o, a través de una vía aérea avanzada (tubo endotraqueal o vía aérea supraglótica) realizado siempre por personal capacitado. No se recomienda durante la reanimación la presión cricoidea de rutina (evidencia C, clase III) Se recomienda el uso de cánula orofaríngea para los pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso para facilitar la ventilación con bolsa (evidencia C, clase IIa) Puede utilizarse también cánula nasofaríngea a menos que exista sospecha de coagulopatía o fractura de base de cráneo (evidencia C, clase IIa) La inserción de tubo endotraqueal se puede realizar durante las compresiones torácicas, pero en ocasiones puede asociarse a interrupción de compresiones por algunos segundos, por lo cual se puede considerar posponer la inserción si el paciente no responde a la reanimación inicial, a los intentos de desfibrilación o, si demuestra retorno a la circulación espontánea (evidencia C, clase IIb) Una vez lograda la colocación de un dispositivo de ventilación avanzada (tubo endotraqueal) se debe evaluar su correcta colocación; la evaluación clínica es la más confiable (evidencia A, clase I) La Asociación Americana del corazón sugiere el uso de capnografía como mecanismo de monitorización de la efectividad de las maniobras de reanimación (evidencia A, clase I): menor de 10 mmhg indica que hay que mejorar las compresiones. El restablecimiento de la circulación espontánea se evidencia por un aumento por encima de 40 mmhg. Desfibrilación: el intervalo de tiempo que transcurre desde el colapso hasta la desfibrilación es uno de los factores más importantes que condicionan la supervivencia a un paro cardiaco, esta es crítica para pacientes en paro por: Un ritmo inicial común en un paro cardiaco extrahospitalario repentino y presenciado en la FV (fibrilación ventricular), la TV (taquicardia ventricular) sin pulso se deteriora rápidamente a FV. La desfibrilación eléctrica es la forma más eficaz de tratar FV La probabilidad de una desfibrilación adecuada disminuye rápidamente con el tiempo Si no se trata, la FV progresa a asistolia. Con desfibriladores bifásicos, se recomienda dosis de 120 a 200 J para la fibrilación ventricular (evidencia B, clase I) o uso de máximas dosis (evidencia C, clase IIb) P. 9 de 20

10 Por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilación, las probabilidades de supervivencia de un paro cardiaco súbito con FV, disminuye en 7-10%, si ningún testigo presencial proporciona una RCP. Tratamiento farmacológico: hasta la fecha no hay datos de que el uso rutinario de cualquier vasopresor en cualquier etapa de tratamiento del paro cardiaco aumente la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria. Pero es evidente que su uso favorece la reanimación inicial con recuperación espontánea de la circulación(rce) El manejo vasopresor está indicado en pacientes que presentan taquicardia ventricular sin pulso o una fibrilación ventricular luego de una descarga o después de 2 minutos de RCP (evidencia A, clase IIb) El medicamento de elección es la adrenalina, aunque la vasopresina se puede usar en caso de falta de la primera o como segunda dosis (evidencia A, clase IIb) La adrenalina se administra a dosis de 1 mg, IV o IO cada 3 a 5 minutos. Si no hay disponibilidad de acceso venoso, se considera razonable el uso de vía intraósea (evidencia C, clase IIa), la dosis óptima de medicamento endotraqueal, aun no está establecida; se recomienda 2 a 2 ½ veces la dosis venosa, diluida en 5 a 10 ml de solución salina. Amiodarona, es el antiarrítmico de elección en pacientes con paro cardiaco (evidencia A, clase IIb) a dosis de 300mg IV, si no hay respuesta, se administra una segunda dosis de 150mg En caso de no disponer de amiodarona, se usa lidocaína (evidencia B, clase IIb) a dosis de mg/kg, seguido de 0.75 mg/kg con intervalos de 5-10 minutos, hasta resolución de la arritmia, o una dosis máxima de 3mg/kg. En pacientes con taquicardia ventricular polimorfa con QT prolongado, se recomienda el uso de sulfato de magnesio (evidencia B, clase IIb) No se recomienda el uso de bicarbonato de sodio en pacientes con paro cardiaco (evidencia B, clase III), solo está indicado en casos particulares como: acidosis metabólica previamente conocida, hiperkalemia e intoxicación por antidepresivos tricíclicos Calcio, no se recomienda su uso en pacientes en paro cardiaco (evidencia B, clase III) Fibrinolíticos, no se recomienda su uso en pacientes con paro cardiaco (evidencia B, clase III), pueden ser utilizados en pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar (evidencia B, clase IIa) Marcapasos, no se recomienda su uso rutinario (evidencia B, clase III) La AHA no recomienda el uso de golpe precordial durante el desarrollo de una RCP. P. 10 de 20

11 Paciente con retorno a circulación espontánea posterior a fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, actividad eléctrica sin pulso o asistolia debe recibir tratamiento para hipoxemia e hipotensión y debe ser estudiado para descartar evento coronario agudo (evidencia B, clase I) Se debe considerar la hipotermia terapéutica en pacientes comatosos (evidencia B, clase I) En pacientes con actividad eléctrica sin pulso se deben utilizar vasopresores (adrenalina evidencia A, clase IIb). En las nuevas guias no se recomienda el uso rutinario de atropina (evidencia B, clase IIb) Durante la reanimación el aporte de oxígeno debe ser al 100% (evidencia IIa) y posteriormente debe ser reducido para lograr una saturación del 94% CUIDADOS POSPARO Nuevo eslabón en la cadena propuesto en las guías 2010, que incluye el manejo neurológico y cardiovascular (evento coronario, enfermedad cerebrovascular). 1. Hipotermia terapéutica: las guías de la AHA 2010 la recomiendan en pacientes adultos comatosos con retorno a la circulación espontánea tras un paro cardiaco con fibrilación ventricular extra hospitalaria o paro intrahospitalario derivado de cualquier ritmo, entre 32ºC y 34ºC durante un periodo de horas. 2. Optimización de la ventilación y de la hemodinamia: se debe titular el oxígeno inspirado durante la fase posterior al paro cardiaco hasta el nivel mínimo necesario para alcanzar saturación arterial de oxígeno >94%. Titular la administración de fluidos y de agentes vasoactivos o inotrópicos según sea necesario con el objeto de optimizar la presión arterial, el gasto cardiaco y la perfusión sistémica. Aun se desconoce el nivel óptimo de presión arterial pos paro cardiaco, sin embargo, una presión arterial media de 65 mmhg es un objetivo razonable. 3. Reperfusión coronaria inmediata con intervención coronaria percutánea 4. Control glucémico: en adultos con retorno a la circulación espontánea se deben considerar estrategias para lograr un control glucémico moderado de 144 a 180mg/dl. No se debe intentar llevar la glucemia por debajo de 80 a 110mg/dl por aumento del riesgo de hipoglicemia. P. 11 de 20

12 5. Pronóstico y cuidado neurológico Pacientes con órdenes de no reanimación (ODNR) Durante la evaluación de SVB/BLS y de SVCA/ACLS se debe ser consciente de los motivos para interrumpir o mantener los esfuerzos de reanimación. Algunos de estos son: Rigor mortis Indicadores de estado de ODNR (brazalete, tobillera, documentación por escrito) Amenaza para la seguridad del equipo La clínica y el equipo de reanimación deben conocer las declaraciones anticipadas o límites específicos para los intentos de reanimación que estén vigentes (ver guía de muerte cerebral y limitación de esfuerzo terapéutico). P. 12 de 20

13 ALGORITMOS SVB/BLS ADULTOS No responde No respira o no respira normalmente Active sistema de respuesta de emergencias RCP Alta calidad: 100 compresiones por minuto Profundidad de compresiones de al menos 5 cm Permitir expansión torácica completa después de cada compresión Minimizar las interrupciones Evitar ventilación excesiva Obtenga un DEA Compruebe pulso en un plazo no mayor de 10 segundos pulso palpable 1 ventilación cada 5 a 6 segundos Vuelva a verificar pulso cada 2 minutos Sin pulso Inicie ciclos 30 compresiones y 2 ventilaciones Llega DEA/desfibrilador desfibrilable Administre 1 descarga Reanude RCP inmediatamente durante 2 minutos Compruebe ritmo No desfibrilable Reanude RCP inmediatamente durante 2 minutos Compruebe ritmo cada 2 minutos, continúe hasta que le sustituya un proveededor de soporte vital avanzado o la victima comience a moverse P. 13 de 20

14 SVCA/ACLS ALGORITMO PARO CARDIACO Pida ayuda/ active sistema de respuesta a emergencias 1 Inicie RCP 2 FV/TV Administre oxigeno Conecte monitor/desfibrilador 9 Asistolia/ AESP 3 Descarga SI NO 4 RCP 2 min Ritmo desfibrilable Acceso IV/IO 10 RCP 2 minutos Acceso IV/IO Adrenalina cada 3-5 minutos Ritmo desfibrilable NO Considere uso de dispositivo avanzado para vía aérea y capnografia 6 5 si Descarga RCP 2 min Adrenalina cada 3-5min capnografia Considere dispositivo avanzado para vía aérea y capnografia Ritmo desfibrilable NO 8 Ritmo desfibrilable RCP 2 min Amiodarona Trate causas reversibles* 12 SI Si no hay signos de RCE, punto si 11 NO SI Descarga No RCP 2 minutos Trate las causas reversibles * si Vaya a 5 o 7 Si hay RCE vaya a cuidados posparo Ritmo desfibrilable P. 14 de 20

15 *causas reversibles: Hipovolemia Hypoxia Hidrogenion(acidosis) Hipo/hiperpotasemia Hipotermia Neumotórax a tensión Taponamiento cardiaco Toxicos Trombosis pulmonar Trombosis coronaria P. 15 de 20

16 ALGORITMO DE BRADICARDIA CON PULSO ( <50xmin) Identifique y trate la causa subyacente Vía aérea permeable Oxigeno si es necesario Monitor cardiaco, de TA y oximetría Vía IV ECG de 12 derivaciones Bradiarritmia persistente que causa: Monitorice y observe NO Hipotensión? Alteración mental aguda? Signos de shock? Molestia torácica isquémica? Insuficiencia cardiaca aguda? SI Atropina Si resulta ineficaz: Marcapasos transcutaneo o infusión de dopamina o infusión de adrenalina Considere: Consulta con experto Marcapasos transvenoso Dosis/detalles Atropina: dosis IV Primera dosis: 0.5mg Repita cada 3-5 minutos Máximo: 3 mg Dopamina: infusión IV 2-10mcg/kg/min Adrenalina: infusión IV 2-10mcg/min P. 16 de 20

17 ALGORITMO TAQUICARDIA CON PULSO (>150XMIN) Identifique y trate la causa subyacente Vía aérea permeable Oxigeno si es necesario Monitor cardiaco, de TA y oximetría Taquiarritmia persistente que causa: Hipotensión? Alteración mental aguda? Signos de shock? Molestia torácica isquémica? Insuficiencia cardiaca aguda? Si SI Cardioversión sincronizada Si existe complejo regular estrecho, considere administrar adenosina. Acceso IV y ECG de 12 derivaciones Considere administración de Adenosina solo si complejo regular y monomórfico Considere infusión de antiarrítmicos Consulta a especialista NO QRS ancho? >0.12 segundos? Dosis/detalles Cardioversión sincronizada: Estrecho regular: J NO Acceso IV y ECG de 12 derivaciones Maniobras vagales Adenosina(si es regular) Betabloqueadores o calcioantagonistas Consulta a especialista Estrecho irregular: Jbifasica o 200J monofásica Ancho regular: 100J Ancho irregular: dosis de desfibrilación Adenosina: dosis IV bolo rápido 6mg seguido de bolo de solución salina. segunda dosis 12 mg si es necesario. Evite si qt prolongado o ICC Infusiones antiarritmicos QRS ancho estable: Procainamida:IV 20-50mg/minhasta supresión de arritmia, hipotensión, ensanchamiento de QRS o hasta dosis máxima 17mg/kg. Mantenimiento: 1-4mg/min. Amiodarona: IV 150mg x 10min, repetir si es necesario. Mantenimiento: 1mg/min x las 6 primeras horas. Sotalol: IV 100mg (1.5mg/kg) x 5 minutos. Evite si QT prolongado. P. 17 de 20

18 BIBLIOGRAFIA 1. American Heart Association. SVB/BLS para profesionales de la salud American Heart Association. Soporte vital cardiovascular avanzado Guía de práctica clínica reanimación cardiopulmonar. Clínica Medellín. Nov P. 18 de 20

19 P. 19 de 20

20 P. 20 de 20