O $85 incluye Prima del Plan y Paquete Dental Compresivo Opcional 100: Incluye y cubre servicios

Transcripción

1 Por favor contacte a Senior Care Plus si necesita información en otro idioma o en otro formato (Braille) Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Por favor marque cual es el plan en el cual desea inscribirse: Plan Medicare Advantage sin Cobertura de Medicamentos de Prescripción $0 Value Basic-009 (HMO) ($20 Reembolso de la Prima de la Parte B) O $45 incluye Prima del Plan y Paquete Dental Compresivo Opcional 100: Incluye y cubre servicios O $40 incluye Prima del Plan y Paquete Dental Compresivo Opcional 70: Incluye y cubre servicios O $20 incluye Prima del Plan y solo el Paquete Dental Compresivo Opcional: la cobertura dental preventiva incluye 2 limpiezas y exámenes orales por año. Sin copago o deducible. Planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamento de Prescripción: $0 Value RX-012 (HMO) O $45 incluye Prima del Plan y Paquete Dental Compresivo Opcional 100: Incluye y cubre servicios O $40 incluye Prima del Plan y Paquete Dental Compresivo Opcional 70: Incluye y cubre servicios O $20 incluye Prima del Plan y solo el Paquete Dental Compresivo Opcional: la cobertura dental preventiva incluye 2 limpiezas y exámenes orales por año. $40 Value RX Enhanced-004 (HMO)) O $85 incluye Prima del Plan y Paquete Dental Compresivo Opcional 100: Incluye y cubre servicios O $80 incluye Prima del Plan y Paquete Dental Compresivo Opcional 70: Incluye y cubre servicios $168 Value RX Select-018 (HMO) O $213 incluye Prima del Plan y Paquete Dental Compresivo Opcional 100: Incluye y cubre servicios O $208 incluye Prima del Plan y Paquete Dental Compresivo Opcional 70: Incluye y cubre servicios preventivos y servicios básicos al 70%, y cubre servicios mayores al 50% APELLIDO: NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: ( / / ) (MES / DÍA /AÑO) Sexo: H M Número de teléfono de la casa: Número de teléfono alternativo HMO_EnrollApp_SP Page 1 of 5

2 Residencia permanente y dirección de la calle (no se permite escribir la dirección de la Casilla Postal): Número de Apartamento: Ciudad: Condado: Estado: Código Postal: Dirección postal (solo si es distinto a su dirección permanente): Dirección: Número de Ciudad: Estado: Código Postal: Apartamento: Correo electrónico ( ): Opcional- Nombre de contacto en caso de emergencia: Teléfono #: Relación que tiene con usted: Por favor proporcione su información de su Seguro de Medicare Por favor tenga a mano su tarjeta de Medicare para poder completar esta sección. Por favor complete los espacios en blanco de manera que coincidan con su tarjeta roja, blanca y azul de Nombre: Medicare - O - Número de Reclamo Medicare Sexo Adjunte una copia de la tarjeta de Medicare o su carta - - del Seguro Social o del Consejo de Jubilados Tiene derecho a Fecha de vigencia Ferroviarios. Usted debe tener un Medicare Parte A o Parte B (o HOSPITAL (Parte A) MÉDICO (Parte B) ambos) para unirse al plan de Medicare Advantage. Pago de su Prima del Plan Si determinamos que debe una multa por una inscripción tardía (o si actualmente tiene una multa por una inscripción tardía), necesitamos saber cómo prefiere pagarla. Usted puede pagarla por correo, por medio de una Transferencia Electrónica de Fondos (EFT), tarjeta de crédito (en Senior Care Plus, 850 Harvard Way) cada mes. También puede pagar su prima por deducción automática de su cheque del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviario (Railroad Retirement Board, por sus siglas en ingles RRB) cada mes. Usted puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que actualmente posea o deba) por correo, Transferencia Electrónica de Fondos (Electronic Funds Transfer, por sus siglas EFT), tarjeta de crédito cada mes. También puede optar por pagar su prima por medio de una deducción automática de su cheque de beneficios de Seguro Social o del Consejo de Jubilados Ferroviarios (Railroad Retirement Boards, por sus siglas RRB) cada mes. Si se determina un ajuste mensual relacionado con el Importe de Ajuste Mensual relacionado con los Ingresos de la Parte D, le notificará la Administración de Seguro Social. Usted será responsable de pagar este importe adicional además de la prima del plan. Se le podrá retener el importe de su cheque de beneficios del Seguro Social o recibir directamente la cuenta de Medicare o de RRB. NO pague el importe adicional de la Parte D-IRMAA a Senior Care Plus. Las personas con ingresos limitados pueden calificar y recibir ayuda adicional para pagar sus gastos de medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de sus costos de medicamentos recetados, incluyendo las primas mensuales de medicamentos, deducibles anuales y el coseguro. Además, aquellos que califiquen no estarán sujetos a la falta de cobertura o la multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para recibir estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, póngase en contacto con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional HMO_EnrollApp_SP Page 2 of 5

3 por medio del Internet yendo a Si califica para recibir ayuda adicional con los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de la prima del plan. Si Medicare paga sólo una parte de esa prima, le facturaremos el monto que Medicare no cubra. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura de pago cada mes. Por favor seleccione la opción de pago de la prima: Pago único por medio de Tarjeta de crédito Factura mensual solo podrá realizarse en una oficina de Senior Care Plus Pago recurrente por medio de Tarjeta de crédito solo podrá realizarse en una oficina de Senior Care Plus Transferencia Electrónica de Fondos (Electronic Fund Transfer, por sus siglas en inglés EFT) de su cuenta de banco cada mes. Por favor adjunte un cheque CANCELADO - VOIDED check. Nombre titular de la cuenta Nombre del banco Número de ruta bancaria: Número de cuenta bancaria Tipo de cuenta: Cuenta corriente - Checking Ahorros - Savings Deducción automática de su Seguro Social o cheque de beneficios del Consejo de Jubilados Ferroviarios (Railroad Retirement Board, por sus siglas RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB puede tardar dos o más meses en comenzar después de que el Seguro Social o RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios de Seguro Social o RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha efectiva de inscripción hasta el punto de inicio de retención. Si el Seguro Social o RRB no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura por su prima mensual.) Por favor responda a las siguientes preguntas: 1. Tiene usted una enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, por sus siglas ESRD)? Sí No Si ha tenido un trasplante de riñón exitoso y/o no necesita diálisis regular, adjunte una nota o registros de su historial médico que demuestren que ha tenido un trasplante de riñón exitoso, o que no necesita diálisis, de lo contrario es posible que necesitemos ponernos en contacto con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud de empleados federales, beneficios de VA, o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá usted otra cobertura de medicamentos recetados además de Senior Care Plus? Sí No Si responde "sí", indique su otra cobertura y su número de identificación (ID) de esa cobertura: Nombre de la otra cobertura: Número de ID de la cobertura: Número del Grupo de esta cobertura: 3. Es residente de un centro de cuidado a largo plazo, como un hogar de cuidado de ancianos? Sí No Si responde sí, por favor proporcione la siguiente información: Nombre de la Institución: Dirección & número telefónico de la Institución (número y calle): 4 Está inscrito en el programa de Medicaid del estado? Sí No En caso afirmativo, por favor proporcione su número de Medicaid: 5. Trabaja usted o su esposo(a)? Sí No Por favor escoja el nombre de su doctor a cargo del cuidado de su salud, clínica o centro medico: Por favor chequee una de las casillas de abajo si prefiere que nosotros le enviemos su información en un idioma distinto al inglés, o en otro formato: Español Otro: Braille Audio Tape Letras grandes HMO_EnrollApp_SP Page 3 of 5

4 Por favor, póngase en contacto con Senior Care Plus al o si necesita información en otro formato o idioma que no aparece en la lista de arriba. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m.-8 p.m., los usuarios de TTY deben llamar al State Relay al 711. Por favor lea esta información muy importante Si actualmente tiene una cobertura médica por parte de un empleador o sindicato, el hecho de inscribirse en Senior Care Plus podría afectar los beneficios médicos de su empleador o sindicato. Podría perder su cobertura de salud de su empleador o sindicato si se inscribe en Senior Care Plus. Lea las comunicaciones que su empleador o sindicato le envía. Si tiene preguntas, visite su sitio web, o comuníquese con la oficina que aparece en sus comunicaciones. Si no hay ninguna información a quién contactar, su administrador de beneficios, o la oficina que contesta las preguntas sobre su cobertura, le podrá ayudar. Por favor lea y firme abajo Senior Care Plus es un plan de Medicare y tiene un contrato con el gobierno Federal. Tendré que mantener mi cobertura de la Parte A o Parte B de Medicare. Yo solo puedo ser parte de un plan de Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan terminará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad informarle de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda tener en el futuro. Entiendo que si no tengo cobertura de medicamentos recetados de Medicare o cobertura de medicamentos recetados (tan buenos como la de Medicare), es posible que tenga que pagar una multa por la inscripción tardía si me inscribo en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en el futuro. La inscripción en este plan es por todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o hacer cambios sólo en ciertas épocas del año cuando haya un período de inscripción disponible (Por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. Senior Care Plus presta servicio a un área específica. Si me mudo fuera del área que Senior Care Plus sirve, necesito notificar al plan para poder darme de baja y así poder encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro del Senior Care Plus, tengo el derecho de apelar las decisiones del plan sobre los pagos o servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de Senior Care Plus cuando lo reciba para enterarme cuales son las reglas que debo seguir para obtener cobertura con este plan de Medicare Advantage. Entiendo que las personas bajo Medicare generalmente no están cubiertos bajo Medicare mientras que están fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera de los EE.UU. Entiendo que a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Senior Care Plus, deberé recibir toda mi atención médica por parte de Senior Care Plus, a excepción de los servicios de emergencia o de urgencia, o los servicios de diálisis fuera del área. Entiendo que a partir de la fecha que comienza los servicios de Senior Care Plus, el uso de los servicios dentro de la red pueden costar menos que el uso de los servicios fuera de la red, excepto en caso de emergencia o que necesite servicios de urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Si es médicamente necesario, Senior Care Plus ofrece reembolsos por todos los beneficios cubiertos, incluso si los obtengo servicios fuera de la red. Se cubrirán los servicios autorizados por Senior Care Plus y otros servicios contenidos en mi Evidencia de Cobertura de Senior Care Plus (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor). Sin autorización, NI MEDICARE NI TAMPOCO Senior Care Plus PAGARÁ POR LOS SERVICIOS. Entiendo que si estoy recibiendo ayuda por medio de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o contratada por Senior Care Plus, él o ella podrá recibir pagos en base en mi inscripción en Senior Care Plus. Divulgación de Información: Al inscribirme en este plan de medicamentos recetados de Medicare, doy conocimiento que Senior Care Plus divulgará mi información a Medicare y otros planes según sea necesario para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica. También doy conocimiento que Senior Care Plus divulgará mi información, incluyendo los datos de los medicamentos recetados, a Medicare, el cual podrá divulgarla para estudios investigativos y otros fines que cumplan con todos los estatutos y regulaciones federales. La información en este formulario de inscripción es correcta, de acuerdo a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que si intencionalmente HMO_EnrollApp_SP Page 4 of 5

5 proporciono información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para representarme en mi nombre bajo la ley del Estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si lo ha firmado una persona autorizada (como se describe arriba), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada bajo la ley estatal para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autorización está disponible a pedido de Medicare. Firma del solicitante: Fecha de hoy: Su usted es el representante autorizado, deberá firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: Relación con el inscrito: Las Leyes del Estado requieren prueba del Tutor Legal, Poder notarial duradero para las decisiones referentes a la atención médica (Durable Power of Attorney for Health Care, por sus siglas DPAHC) o directiva anticipada por escrito. Por favor adjunte una copia de los documentos. Si alguien, que no sea usted mismo, le ha ayudado a llenar este formulario, él o ella deberá firmar arriba. OFFICE USE ONLY: Name Sale Rep: Sales Rep Signature: Enrollment Location: Effective Date: Entry Date: SCP Assigned MBR #: Contract: Election Period: A-AEP E-IEP/ICEP O-OEPI U-SEP W-SEP S-SEP PBP: Welcome Call: W E Special Services: TrOOPBal: Not Eligible DST Marx COB POA HMO_EnrollApp_SP Page 5 of 5