LEISHMANIASIS VISCERAL EN PACIENTES PEDIATRICOS

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Eugenio Rojas Alvarado
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1 LEISHMANIASIS VISCERAL EN PACIENTES PEDIATRICOS Dra. MARIA ANDREA GAJO GANE Pediatra Infectóloga 36 CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRIA MAR DEL PLATA, 25 de septiembre de 2013

3 Varón de 10 meses ingresa a clínica desde ST por edema gralizado y anemia severa que requirió transfusión. 1 mes antes se internó por cuadro gastroenteral con rápida resolución. La madre nota adelgazamiento y luego edemas progresivos. Niegan fiebre. Mala historia alimentaria. Ex Físico: irritabilidad, regular estado gral., edema generalizado severo (dificulta apertura palpebral), gran hepatoesplenomegalia a predominio de bazo, pequeñas adenopatías cervicales e inguinales. Soplo en mesocardio. Piel tensa. Palidez grisácea. Pelo fino y seco. Afebril durante toda la internación.

Mala historia alimentaria. Ex Físico: irritabilidad, regular estado gral.

4 Hemograma: 2500 L- 50%N, Hto 26%, plaq, VSG 77 Albúmina globulinas gama, TP,triglicéridos transaminasas, Bi, colesterol y función renal sp. Rx Tórax: infiltrado en campo medio derecho PAMO (MGG): macrófagos con abundantes inclusiones compatibles con amastigotes tipo leishmania Van muestras para rk39 y PCR al INP Fatalá Chabén, que luego se informan como (+) Inicia anfotericina liposomal 3mg/Kg/ dosis, 7 días (21 mg/kg dosis acumulativa) + ATB + soporte nutricional, con buena respuesta. 7mo día: 3700L- 30%N, Hto 23%, plaq, VSG > días: 4.600L- 26%N, Hto26%, plaq TP normal-

para rk39 y PCR al INP Fatalá Chabén, que luego se informan como (+) Inicia anfotericina liposomal 3mg/Kg/ dosis, 7 días (21 mg/kg dosis acumulativa) +

6 Se estiman 350 millones de personas bajo riesgo de contraer leishmaniasis en 88 países La LV, la forma más grave de enfermedad presenta una incidencia mundial de casos/año En Latinoamérica: tasa de letalidad de 8% sin tratamiento..90% (especialmente niños)

enfermedad presenta una incidencia mundial de 500.

7 Ciclo infeccioso de Leishmania chagasi Greene, p.452, 1998.

8 CICLO EPIDEMIOLÓGICO SILVESTRE: donde el papel de reservorio principal lo tienen zorros, comadrejas, roedores. DOMÉSTICO Y PERI DOMICILIARIO: donde el rol de reservorio principal lo posee el perro. El rol del perro vagabundo es el de establecer el contacto entre ambos ciclos realimentando la cadena epidemiológica ANGEL JOSE SINAGRA - Instituto Nacional de Parasitología

DOMÉSTICO Y PERI DOMICILIARIO: donde el rol de reservorio principal lo posee el perro.

9 Protagonistas de la LV PARASITO : Leishmania Chagasi VECTOR : Lutzomya Longipalpis RESERVORIO : Perros, zorros,roedores, humanos.

10 EPIDEMIOLOGIA Se trasmite, en general desde un reservorio mamífero no humano, al hombre por medio de la picadura del vector. De acuerdo a la leishmania involucrada y a la susceptibilidad del huésped, puede desencadenarse una enfermedad cutánea, mucocutánea o visceral. El insecto vector se llama flebótomo (Lutzomya Longipalpis).

De acuerdo a la leishmania involucrada y a la susceptibilidad del huésped, puede

12 CASO CONFIRMADO Toda persona que presenta signos clínicos con confirmación parasitológica. En casos de leishmaniasis visceral puede usarse serología específica (rk 39) como método de diagnóstico.

En casos de leishmaniasis visceral puede usarse

13 Diagnóstico Visualización del protozoo: punción médula ósea, hígado, bazo, ganglio Serología PCR Cultivo

15 Leishmania - promastigotes

16 EDAD < 1 a o > 65 a DESNUTRICION GRAVE SIGNOS CLINICOS DE ALARMA EDEMA LOCALIZADO FIEBRE DE >60 DÍAS DE EVOLUCIÓN PRESENCIA DE COMORBILIDA DES Dr T. Orduna Hospital Muñiz

17 Plaquetas < Leucocitos <1000 o neutrófilos < 500 Albúmina < 2,5 mg/ml Hb < 7 gr/dl ALTERACION LAB. DE GRAVEDAD Tpo Protrombina < 70% Creatinina elevada Bi y TGO TGP x 5 Dr T.Orduna Hospital Muñiz

18 Diagnóstico Diferencial Infecciosas No Infecciosas Enferme Paludismo Enfermedad dad Fiebre tifoidea Enfermedad de Chagas Aguda Histoplasmosis Brucelosis HIV - SIDA TBC Síndrome Mononucleósico Linfoma Leucemia Síndrome Hemofagocítico Primario Hepatitis crónica con cirrosis Enfermedad de deposito (Enfermedad de Gaucher) Anemia Hemolítica

Síndrome Mononucleósico Linfoma Leucemia Síndrome Hemofagocítico Primario Hepatitis

19 Tratamiento Primera elección: Drogas recomendadas Antimoniales pentavalentes: 20 mg/kg/d (hasta 850 mg/d) 20 a 40 días. IM Anfotericina B : 1 mg/kg/d (hasta 50 mg/d). E.V. Segunda elección: Anfotericina B liposomal: 3/5 mg/kg/d por 7 días. Anfotericina complejo lipídico Miltefosina* Paramomicina*

IM Anfotericina B : 1 mg/kg/d (hasta 50 mg/d). E.V.

20 L.V. Distribución de casos en Argentina Salta:4 Misiones : 93 Santiago del Estero :6 Corrientes:8 Programa LV nacional

21 Estudios diagnósticos LV pediátrica Argentina( ) Trabajo Multicéntrico Serología rk39: 32/41 positivo 86,7% de sensibilidad 100% de especificidad PAMO: 37/41 positiva sensibilidad : 90% PCR: 8/41 pacientes no fueron enviadas todas las muestras Biopsia duodenal:1 paciente visualización amastigote

22 LV Pediátrico Argentina Hallazgos laboratorio Variables Mediana (RIC) Hemoglobina (gr%) 7 (5.2-8) Leucocitos (cel/mm3) 4900 ( ) Plaquetas (cel/mm3) ( ) Albumina (gr%) 2,2 (1,81-2,6) Gammaglobulina (gr%) 1.9( ) Estudio Multicentrico LV Argentina( 2006/2010) S.Rubinsky, Arce L., D. Salomon,T. Orduna,Riarte,Lopez Papucci S

23 Diagnósticos Iniciales LV pacientes pediátricos Argentina( ) Diagnóstico No. (%) Leucemia 21 (51) Síndrome Hemofagocítico 4 (10) Síndrome Febril Prolongado 13 (32,5) Hepatitis Autoinmune 2 (5) Enfermedad de Gaucher 1(2,5) Arce L. Hospital Fernando Barreyro Misiones

24 Sindrome hemofagocítico como forma de presentación de L.V. en Argentina(2006/2010) Fuente: Síndrome hemofagocítico como forma de presentación de Leishmaniasis visceral en niños en Argentina: Estudio Multicéntrico. RUVINSKY, S; ARCE, L; LOPEZ PAPUCCI, S ; PAULIN, P ;et al. Congreso SADI Póster n y 14 de mayo, Sheraton Hotel, Mar del Plata, Argentina.

25 Sígnos y Síntomas L.V. Pacientes Pediátricos Estudio Multicéntrico Argentina( ) Hepatomegalia Fiebre Esplenomegalia Desnutrición Infecciones Agregadas Diarrea Ictericia

26 Conclusiones Demora en el diagnóstico : forma de presentación al ingreso crónica: Kala-azar Múltiples consultas en Atención primaria antes del diagnóstico de sospecha Buena respuesta al tratamiento instituido Alta mortalidad Presentación G.I. Duodenitis en 1 paciente Fiebre hepatoesplenomegalia lo más frecuente en la presentación Alta incidencia de presentación como SHF Estudio Multicéntrico SHF como presentación de de L.V. pacientes pediátricos Argentina(2006/2010)

27 RECORDAR. QUE LOS CASOS DE LEISHMANIASIS VISCERAL EN PERROS PRECEDEN A LOS CASOS DE DICHA ENFERMEDAD EN HUMANOS (WHO 1990,1996,2004).

28 El escenario posible para Argentina es de incremento, epidémico, urbano, con límite sur y oeste no determinado. Esta situación de alto riesgo implica profundizar en el conocimiento del foco más grave, para desarrollar estrategias y herramientas válidas.. Leishmaniasis-INP Fatalá Chabén - ARG

30 POR SU ATENCION Y PACIENCIA

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