INCISIONES LUMBARES PREPARACIÓN PREOPERATORIA POSICIÓN INCISIÓN TRANSCOSTAL INDICACIONES INCISIÓN SUBCOSTAL

Transcripción

1 INCISIONES LUMBARES PREPARACIÓN PREOPERATORIA Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección del lecho quirúrgico. - Tobramicina (TOBRADISTIN ) 240 mg iv. En caso de IRC se cambia a Ceftriaxona (ROCEFALIN ) 1 g im. POSICIÓN Decúbito lateral contrario al lado de incisión, con una almohadilla abdominal o balón que abra el espacio costo-iliaco. La pierna más inferior se flexiona 90º y se coloca una almohada entre ambos miembros inferiores. Es importante proteger el brazo superior, que descansa, extendido, sobre una pernera almohadillada. Conseguida la posición ésta se asegura a la mesa mediante anchas tiras de esparadrapo o VELCRO. El cuerpo debe quedar perpendicular a la mesa o ligeramente inclinado hacia el abdomen (Fig. 1). INDICACIONES Cirugía renal y suprarrenal. Cirugía de la UPU Cirugía ureteral alta INCISIÓN SUBCOSTAL Suele ser la más utilizada en caso de situación baja del riñón. piel inmediatamente por debajo de la 12ª costilla (o la 11ª si la 12ª es corta o inexistente) desde el músculo sacroespinal hasta 1-2 cm de la punta de la costilla en dirección medial e inferior (Fig. 2). Plano muscular: Se abren con bisturí eléctrico las dos capas musculares (oblicuo externo por un lado y fascia lumbodorsal con los músculos oblicuo interno y transverso) poniendo especial cuidado en no lesionar los nervios intercostales Los músculos latissimus y serratos postero-inferiores se abren en la porción posterior de la incisión. Se completa la incisión anteriormente incidiendo el oblicuo externo y la fascia dorso-lumbar tras su liberación del peritoneo subyacente con torunda o mediante separación digital (Figs. 3 y 4). Incisión de la fascia de Gerota accediendo al compartimento perirrenal. Un separador de Gosset o Finochietto protegidos proporcionan un buen campo quirúrgico (Fig. 5). INCISIÓN TRANSCOSTAL piel sobre la 12ª costilla (o la 11ª si la 12ª es corta o inexistente) desde el músculo sacroespinal hasta 1-2 cm de la punta de la costilla en dirección medial e inferior (Fig. 2). Plano muscular: Se abren con bisturí eléctrico los músculos latissimus y serratos postero-inferiores en la porción posterior de la incisión. Tras ello se incide el periostio de la costilla con bisturí eléctrico y se libera aquél del hueso con un periostotomo plano que separa, además, los músculos intercostales. La movilización del periostio se completa con una elevador curvo de Doyen. Acto seguido se corta el extremo distal de la costilla mediante un costotomo teniendo cuidado en no 18

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIONES LUMBARES Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 19

3 lesionar la pleura en la porción medial de la incisión. A continuación se abre con bisturí el lecho perióstico accediendo a la fascia de Gerota. Se completa la incisión anteriormente incidiendo el oblicuo externo y la fascia dorsolumbar tras su liberación del peritoneo subyacente con torunda o mediante separación digital (Figs. 6, 7 y 8). Incisión de la fascia de Gerota accediendo al compartimento perirrenal. Un separador de Gosset o Finochietto protegidos proporcionan un buen campo quirúrgico. INCISIÓN SUPRACOSTAL piel sobre el periostio de la costilla seleccionada Plano muscular: Se abren con bisturí eléctrico los músculos latissimus y serratos postero-inferiores en la porción posterior de la incisión. Tras ello se inciden, en una sola capa, los músculos intercostales (externo, de fibras verticales, interno de fibras horizontales y profundo, de fibras oblicuas) en su inserción en el borde superior de la costilla más inferior teniendo cuidado en no lesionar la pleura que se diseca con una torunda empujándola hacia la porción medial y superior de la incisión. El ligamento costovertebral y las inserciones diafragmáticas se dividen en el borde superior de la costilla inferior. A continuación se completa la incisión anteriormente incidiendo el oblicuo externo y la fascia dorso-lumbar tras su liberación del peritoneo subyacente con torunda o mediante separación digital (Fig. 9). Incisión de la fascia de Gerota accediendo al compartimento perirrenal. Un separador de Gosset o Finochietto protegidos proporcionan un buen campo quirúrgico. INCISIÓN TÓRACO-ABDOMINAL De utilización infrecuente. piel sobre el periostio de la 9ª-10ª costilla. Plano muscular: Se accede de modo similar a los procedimientos transcostal o intercostal pero incidiendo el diafragma y con extensión anterior intraperitoneal. El oblicuo externo y latissimus se inciden anterior y caudalmente para evitar el nervio intercostal. Tras ello se pueden incidir el oblicuo interno, transverso y recto anterior ipsilateral. Plano Intratorácico: La pleura se incide durante la fase espiratoria. INCISIÓN DE LUMBOTOMÍA DORSAL (clásica) Aunque usada en contadas ocasiones, proporciona un acceso adecuado, rápido y estético. Piel: La posición es la misma que para las anteriores excepto que el enfermo se inclina sobre el plano de la mesa únicamente 45º y que mientras que la cadera se rota dorsalmente, el tórax lo hace ventralmente para abrir la línea de incisión. Tras localizar la cresta iliaca, la 12ª costilla y el plano muscular compuesto por el sacroespinoso y el cuadrado lumbar se realiza una incisión vertical desde la costilla hasta la cresta ilíaca siguiendo el borde lateral de la masa sacrolumbar (triángulo de Petit). 20

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRACTICA INCISIONES LUMBARES Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 21

5 Plano muscular: En este plano se encuentra el dorsal ancho y los serratos postero-inferiores. En el límite inferior de la incisión está el triángulo de Petit donde se incide la aponeurosis lumbodorsal penetrando en la grasa retroperitoneal. Habitualmente se seccionan fibras del dorsal ancho y serrato al prolongar la incisión cefálicamente. Incisión de la fascia de Gerota. A continuación se separa la grasa y se coloca un separador con cuidado en no lesionar el nervio abdóminogenital que discurre paralelo a la masa lumbar. INCISIÓN DE LUMBOTOMÍA DORSAL (Modificación de Pansadoro) Aunque usada en contadas ocasiones, proporciona un acceso adecuado, rápido y estético. Piel: La posición es la misma que para las anteriores excepto que el enfermo se inclina sobre el plano de la mesa únicamente 45º y que mientras que la cadera se rota dorsalmente, el tórax lo hace ventralmente para abrir la línea de incisión. Tras localizar la cresta iliaca, la 12ª costilla y el plano muscular compuesto por el sacroespinoso y el cuadrado lumbar se realiza una incisión oblicua desde la costilla hasta la cresta ilíaca siguiendo el borde lateral del músculo sacroespinoso (Fig. 10). Plano muscular: Se inciden las últimas fibras del latissimus y serratos postero-inferiores. Se abre la hoja posterior de la fascia lumbodorsal en la misma dirección que la incisión de la piel accediendo al propio músculo sacroespinal (fácilmente identificable porque sus fibras discurren en dirección craneo-caudal). Se retrae con un separador las fibras musculares sacroespinosas y se incide la hoja anterior de la fascia lumbodorsal desde la cresta iliaca hasta debajo del músculo sacroespinoso liberando el músculo cuadrado lumbar (Fig. 11). Incisión de la fascia de Gerota. Tras retraer el cuadrado lumbar hacia la porción medial se accede a la fascia de Gerota que se abre entre los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal llegando al riñón (Fig. 12). BIBLIOGRAFÍA 1. Novick AC. Surgery of the kidney. En Walsh P, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell s Urology. VIII. Saunders 2002: Pansadoro V. The posterior lumbotomy. BJU Int 2005; 95:

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIONES LUMBARES Figura 10 Figura 11 Figura 12 23