2017 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE

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1 2017 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE Georgia Barrow, Bryan, Butts, Chatham, Chattahoochee, Cherokee, Clayton, Columbia, De Kalb, Douglas, Fayette, Forsyth, Fulton, Glynn, Gwinnett, Harris, Henry, Liberty, McDuffie, McIntosh, Meriwether, Muscogee, Newton, Paulding, Richmond, Rockdale, Spalding, Stewart, Talbot y Walton H º de enero de de diciembre de 2017 WellCare Value (HMO) Plan 027 H1112_GA034482_WCM_SOB_SPA CMS Accepted WellCare 2016 GA_06_16 GA7027SOB77275S_0616

2 Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017 Este folleto proporciona una breve descripción general de los servicios cubiertos y lo que usted debe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. También puede encontrar una copia en nuestro sitio web en Para inscribirse en el plan WellCare Value (HMO), debe reunir los requisitos para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios abarca los siguientes condados de Georgia: Barrow, Bryan, Butts, Chatham, Chattahoochee, Cherokee, Clayton, Columbia, DeKalb, Douglas, Fayette, Forsyth, Fulton, Glynn, Gwinnett, Harris, Henry, Liberty, McDuffie, McIntosh, Meriwether, Muscogee, Newton, Paulding, Richmond, Rockdale, Spalding, Stewart, Talbot y Walton. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre. Y luego agregamos otros beneficios que lo ayudarán a estar saludable. Por ejemplo, cuando tenga necesidades de atención médica urgentes, podrá hablar con nuestros enfermeros de turno. Nuestra línea de asesoramiento de enfermería está disponible para los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al Los usuarios de TTY pueden llamar al Puede comparar la cobertura y los costos que aparecen en este folleto con los que ofrece Original Medicare si consulta su manual actual Medicare y Usted. Puede consultarlo en línea en / u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al Información de contacto y horarios 1 Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al (TTY ). 1 Si es miembro de este plan, llame sin cargo al (TTY ). 1 Visite nuestro sitio web: 1 Del 1.º de octubre al 14 de febrero, estaremos disponibles los 7 días de la semana, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. 1 Del 15 de febrero al 30 de septiembre, podrá comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir? WellCare Value (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Puede ahorrar dinero si utiliza proveedores de la red del plan. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Usted puede consultar el directorio de farmacias y el de proveedores del plan al igual que nuestro formulario completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) en nuestro sitio web: Resumen de Beneficios 1

3 O bien, puede comunicarse con nosotros al número anterior y le enviaremos una copia. Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprenta grande. Este documento puede estar disponible en otro idioma además del español. Para obtener información adicional, llámenos al , TTY Resumen de Beneficios 2

4 Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017 NOTA: 1 LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. 1 LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 2 PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. Primas y beneficios WellCare Value (HMO) Prima mensual del plan Deducible Máximo de gastos de bolsillo que debe pagar (no incluye medicamentos recetados) Usted paga $0.00 Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Sin deducible $6,700 anualmente El monto máximo que paga por los copagos, coseguros y otros costos por servicios cubiertos por Medicare de la Parte A y B para el año. Si alcanza este límite de gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Cobertura hospitalaria para $350 de copago por día para los días 1 a 5. pacientes internados 1,2 $0 de copago por día para los días 6 a 90. $0 de copago para 60 días adicionales en el hospital. Visitas al médico 1,2 1 De atención primaria 1 Especialistas Cuidado preventivo Usted paga $10 de copago por visita. Usted paga $45 de copago por visita. Usted no paga nada por estos servicios: 1 Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. 1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo. Resumen de Beneficios 3

5 WellCare Value (HMO) 1 Densitometría ósea. 1 Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). 1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). 1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. 1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal. 1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible). 1 Examen de detección de depresión. 1 Exámenes de detección de diabetes. 1 Examen de detección de VIH. 1 Servicios de terapia de nutrición médica. 1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento. 1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]). 1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. 1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo). 1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumocócica. 1 Visita preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez). 1 Visita anual de bienestar. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare recibido durante el año del contrato estará cubierto. Existen otros servicios preventivos no cubiertos sin costo. Atención de emergencia Usted paga $75 de copago por visita. Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Resumen de Beneficios 4

6 WellCare Value (HMO) Servicios urgentemente necesarios Usted paga $25 de copago por visita. Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por servicios urgentemente necesarios. Servicios de diagnóstico/pruebas de laboratorio/diagnóstico por imágenes 1,2 1 Servicios radiológicos de diagnóstico (p. ej., resonancias magnéticas) 1 Servicios de laboratorio 1 Exámenes y procedimientos de diagnóstico 1 Radiografías para pacientes ambulatorios 1 Servicios de radiología terapéutica Usted paga $150 de copago por servicios radiológicos de diagnóstico básicos y $300 de copago por servicios radiológicos de diagnóstico avanzados. Usted paga $0 de copago Usted paga $75 de copago por pruebas y procedimientos básicos, y $100 de copago por pruebas y procedimientos avanzados, como ecocardiogramas. Usted paga $0 de copago Usted paga 20 % del costo. Servicios de audición 1,2 1 Examen de audición 1 Audífonos Servicios dentales 1,2 Usted paga $45 por examen de audición para diagnosticar y tratar problemas de equilibrio y audición. Usted paga $0 por examen de audición de rutina (1 por año). Audífonos cubiertos con una asignación anual de $350 para la compra de audífonos. Usted paga $0 por el ajuste o la evaluación de audífonos (1 como máximo por año). Usted no paga nada por los siguientes servicios dentales preventivos: Resumen de Beneficios 5

7 WellCare Value (HMO) 1 Limpieza (1 como máximo cada 6 meses) 1 Radiografía(s) dental(es) (1 como máximo cada 12 a 36 meses) 1 Examen bucal (1 como máximo cada 6 meses) 1 Tratamiento de flúor (1 como máximo por año) Nuestro plan paga por año hasta $500 por la mayoría de los servicios dentales. Los servicios integrales dentales adicionales por los que no pagará nada incluyen un procedimiento de periodoncia cada 6 a 36 meses o una extracción por año, así como 1 procedimiento oral maxilofacial cada 60 meses. Servicios de la visión 1,2 1 Exámenes de visión 1 Artículos para la visión Usted paga $0 por examen de detección de retinopatía diabética cubierto por Medicare y $45 por todos los demás exámenes oculares cubiertos por Medicare. Usted paga $0 de copago por examen de la visión de rutina (1 por año). Usted no paga nada por los exámenes de detección de glaucoma cubiertos por Medicare. Nuestro plan paga por año hasta $100 por 1 par de lentes de contacto, anteojos (marcos y lentes), marcos o lentes para anteojos. Usted no pagará nada por 1 par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Servicios de salud mental 1,2 1 Visitas para pacientes internados 1 Visitas de terapia individual o grupal para pacientes ambulatorios $1,590 de copago por estadía Usted paga $40 de copago por visita de terapia para pacientes ambulatorios. Centro de enfermería Sin cargos diarios para usted durante los días 1 a 20. especializada 1,2 $ de copago por día para los días 21 a 100. Resumen de Beneficios 6

8 WellCare Value (HMO) Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Servicios de rehabilitación 1,2 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) 1 Visitas de terapia ocupacional 1 Visitas de fisioterapia, y terapia del habla y el lenguaje Ambulancia 1 Transporte Usted paga $45 de copago Usted paga $40 de copago Usted paga $40 de copago Usted paga $300 de copago No está cubierto Cuidado de los pies (servicios de podología) 1,2 1 Exámenes y tratamientos de los pies 1 Cuidado de rutina de los pies Usted paga $45 de copago No está cubierto Suministros/equipos médicos 1 1 Equipos médicos duraderos (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno) Usted paga 20 % del costo. Resumen de Beneficios 7

9 WellCare Value (HMO) 1 Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, miembros artificiales) 1 Suministros para la diabetes 1 Calzados terapéuticos y plantillas para pacientes con diabetes Usted paga 20 % del costo. Sin cargo para usted. Usted paga 20 % del costo. Programas de bienestar 1 1 Gimnasia 1 Examen físico anual 1 Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas Sin cargo para usted. Sin cargo para usted. Sin cargo para usted. Medicamentos de Medicare Parte B 1 1 Medicamentos para quimioterapia 1 Medicamentos de la Parte B Usted paga 20 % del costo de los medicamentos para quimioterapia. Usted paga 20 % del costo por otros medicamentos de la Parte B. Resumen de Beneficios 8

10 WellCare Value (HMO) Información sobre la Parte D Deducible de la Parte D Cobertura inicial Costo compartido de la Parte D Este plan no tiene deducible. Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de los medicamentos alcance los $3,700. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y en las farmacias de servicio por correo de la red. Cobertura inicial (después de pagar el deducible, si corresponde) Distribución de costos en farmacias minoristas estándar, farmacias de servicio por correo estándar y en farmacias de servicio por correo preferidas (dentro de la red) (hasta un suministro para 30 días) Distribución de costos en farmacias minoristas estándar y en farmacias de servicio por correo estándar (dentro de la red) (hasta un suministro para 90 días) Distribución de costos en farmacias de servicio por correo preferidas (hasta un suministro para 90 días) Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Usted paga $0.00 Usted paga $0.00 Usted paga $0.00 Nivel 2: Medicamentos genéricos Usted paga $15.00 Usted paga $45.00 Usted paga $37.50 Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos Usted paga $47.00 Usted paga $ Usted paga $ Nivel 4: Medicamentos no preferidos Usted paga 45 % Usted paga 45 % Usted paga 45 % Nivel 5: Medicamentos especializados Usted paga 33 % No está cubierto No está cubierto Resumen de Beneficios 9

11 WellCare Value (HMO) La distribución de costos puede variar según la farmacia que elija, si usted reside en un centro de cuidado de largo plazo (long term care, LTC) o si obtiene su medicamento en una farmacia minorista o a través de farmacias de venta por correo. Cuando cambia de una fase de beneficios de la Parte D a otra, su distribución de costos también puede cambiar. Para obtener más información sobre la distribución de costos específicos de farmacia y las fases de beneficios, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Intervalo sin cobertura Cobertura para catástrofes La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura (también denominado interrupción de la cobertura ). Esto significa que el costo que paga por sus medicamentos varía de manera temporaria. El intervalo sin cobertura comienza una vez que el costo total anual de los medicamentos (incluidos los costos que paga usted y nuestro plan) alcanza los $3,700. Luego de ingresar al intervalo sin cobertura, debe pagar el 40 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 51 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que el costo total alcance los $4,950, cuando el intervalo sin cobertura llega a su fin. Después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo, pero sin incluir lo que el plan haya pagado) alcanzan los $4,950, usted paga el mayor de los siguientes montos: 5 % del costo, o $3.30 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) y $8.25 de copago para todos los demás medicamentos. Resumen de Beneficios 10

12 WellCare Value (HMO) Beneficios (continuación) Cirugía para pacientes ambulatorios 1,2 1 Centro de cirugía ambulatoria 1 Hospital para pacientes ambulatorios Usted paga $225 de copago Usted paga $295 de copago por servicios no quirúrgicos y $400 de copago por servicios quirúrgicos. Cuidado quiropráctico 1,2 1 Servicios médicos quiroprácticos 1 Servicios quiroprácticos de rutina Artículos de venta libre Usted paga $20 de copago No está cubierto Nuestro plan pagará hasta $5 por mes para la compra de artículos de venta libre cubiertos. Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos. Resumen de Beneficios 11

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16 WellCare (HMO) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para otros medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. WellCare utiliza un formulario. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero todos los años. Usted puede elegir inscribirse para una entrega automatizada del servicio por correo. Puede recibir los medicamentos recetados en su domicilio a través del programa de entrega del servicio de venta por correo de la red. Tenga en cuenta que recibirá los medicamentos recetados dentro de los 7 a 10 días hábiles desde el momento en el que la farmacia de servicio de venta por correo recibe el pedido. Si no recibe los medicamentos recetados dentro de ese período de tiempo, comuníquese con nosotros al (TTY ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite Comuníquese con WellCare para obtener más detalles. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at (TTY ), Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m