Farmacoterapia en Descompensaciones agudas de Diabetes Mellitus

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Gregorio Poblete Rojas
hace 7 años
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1 Farmacoterapia en Descompensaciones agudas de Diabetes Mellitus

2 Descompensaciones agudas Crisis hiperglicémicas Hipoglicemia Estado hiperosmolar no cetósico Cetoacidosis diabética

3 Fisiopatología Cetoacidosis diabética Deficiencia de insulina DM1>DM2 Continúa gluconeogenesis Disminuye la captación de glucosa Hiperglicemia Paso de metabolismo de CHO a metabolismo por oxidación de ácidos grasos Diuresis osmótica y deshidratación

4 Oxidación de ácidos grasos

5 Oxidación de ácidos grasos

6 Fisiopatología Cetoacidosis diabética Deficiencia de insulina Cuerpos cetónicos Acetona, Acetoacetato, Hidroxibutirato Acidosis metabólica principalmente por OHbutirato Cetonemia Compensación respiratoria: Respiración rápida (Kussmaul) Nausea, vómito Empeora deshidratación 10-15% peso

7 Suficiente insulina para prevenir la iniciación de la lipólisis Fisiopatología Estado hiperosmolar >Diuresis osmótica Hiperglicemia mayor Pérdida de líquidos 20% y 25% del peso corporal Pérdida de electrolitos por orina A menudo un curso más largo

8 Factores precipitantes No adherencia al tratamiento Infección Infección de vías urinarias Neumonía Abscesos dentales Infecciones en piel Sepsis Eventos cardiovasculares IAM ACV Patologías abdominales Apendicitis Pancreatitis Trauma Embarazo Xenobióticos Cocaína Abuso de etanol Fármacos

9 Clínica Estado hiperosmolar >Déficit neurológico Deshidratación Hiperosmolaridad Convulsiones Coma Poliuria, polidipsia, Taquicardia, hipotensión, Deshidratación, alteración electrolítica Cetoacidosis Pérdida de peso Dolor abdominal Nausea, vómito Alteración del estado de conciencia Acidosis Sepsis ACV Respiración de kussmaul Aliento Olor a fruta (acetona)

10 Criterios diagnósticos Cetoacidosis leve Criterios diagnósticos Cetoacidosis moderada Cetoacidosis severa Glucosa (mg/dl) >250 >250 >250 >600 ph 7,25-7,3 7,0-7,24 <7,0 >7,3 Bicarbonato sérico (meq/l) Cetonas (séricas y urinarias) <10 >18 Estado hiperosmolar Positivo Positivo Positivo Mínimas o negativas Anion gap >10 >12 >12 Variable Osmolalidad (mosm/kg) Estado de conciencia Variable Variable Variable >320 Alerta Alerta/Somnoliento Estupor/coma Estupor/coma Puede normoglicemia % de los casos

11 Terapia Resucitación hídrica Insulina Potasio Bicarbonato Manejo del factor precipitante

12 Resucitación hídrica Restauración del volúmen intravascular Mejorar la perfusión de órganos Promueve la excreción renal de glucosa y cuerpos cetónicos Disminución de osmolaridad plasmática

13 Resucitación hídrica La elección inicial es SSN 0.9% 1 Litro en los primeros min 2 litros en las siguientes 2-6 h 2 litros en las siguientes 6-12 h El requerimiento de líquidos adicionales es administrado entre horas ml/kg/h en las primeras 2 h

14 Resucitación hídrica Resucitación inicial Posteriormente terapia individualizada, basada en la el sodio sérico corregido Na medido (meq/l) [glucosa (mg/dl) *100] para glicemia <400 mg/dl Na medido (meq/l) [glucosa (mg/dl) *100] para glucosa >400 mg/dl Normal o elevado Disminuído SS 0.45% SSN 0.9% Glicemia entre mg/dl Iniciar DAD 5% y SS 0.45% cc/h Si la glicemia continúa disminuyendo pasar a DAD 10% y SS 0.45%

15 Inicio de insulina Insulinoterapia No debería ser iniciada sin conocimiento de los niveles de electrolitos Infusión intravenosa de insulina regular Fácil titulación, vida media corta Desventajas de uso insulina SC o IM Absorción inadecuada e impredecible en el paciente con crisis hiperglicémica por la vasoconstricción secudnaria a la depleción de volúmen Insulina SC presenta retardo en el inicio de acción

16 Insulinoterapia Infusión intravenosa de insulina regular Bolo IV 0,1 U/kg Infusión sola 0,14 U / kg / h Infusión continua 0,1 U / kg / h Se sospecha resistencia a la insulina cuando la glucosa sérica no disminuye de la manera esperada (caída de mg / dl en la primera hora) Se puede duplicar la infusión cada hora hasta una disminución constante, comenzando con 0,2 U / kg / h

17 Insulinoterapia Se cambian los LEV a dextrosados + Si glicemia <250 mg/dl La infusión de insulina se puede reducir a la mitad (0,02-0,05 U / kg / h) El goteo de insulina puede ser interrumpido e iniciar insulina regular subcutánea 0,1 U / kg cada 2 horas Objetivo 150 y 200 mg / dl hasta que el anión gap normalice

18 Interrupción de la infusión de insulina Insulinoterapia Puede ser complicado Vida media corta Suspensión puede inducir el reinicio de cetogénesis, hiperglicemia, acidosis Glicemia < mg / dl en cetoacidosis diabética Glicemia < mg / dl en estado hiperosmolar Pacientes candidatos Anion gap normal ph > 7,30 Bicarbonato sérico > o = 18 meq / L Paciente que pueda iniciar la vía oral

19 Insulinoterapia Inicio insulina de acción prolongada (glargina) SC 30 min antes de una comida y de min antes de la interrupción de la infusión continua de insulina Régimen previo Régimen de insulina subcutánea de dosis múltiple ( 0,5-0,8 U / kg / d)

20 Insulinoterapia 20

21 Potasio Hiperosmolaridad Normal o elevado (a pesar de déficit) Deficiencia de insulina Medición de potasio inicial Intercambio intracelular de potasio por H+ Bajo Déficit severo

22 Potasio Reposición guiada por las mediciones séricas con adecuado gasto urinario Potasio Terapia <3.3 Detener la terapia con insulina Cloruro de potasio meq/h/l de fluídos en SN 0.45% hasta que potasio se encuentre entre Central o dos líneas periféricas Cloruro de potasio meq / Litro de fluídos infundidos hasta que potasio se encuentre entre 4 5 meq/l Cloruro de potasio 20 meq / Litro de fluídos infundidos Cloruro de potasio 10 meq / Litro de fluídos infundidos >5.3 Reposición de potasio en las primeras horas Re-evaluación de los electrolitos séricos. Insuficiencia renal, la reposición de potasio debe ser disminuída e iniciada sólo con K+ < 4 meq / L o un ECG con signos de hipocalemia

23 Bicarbonato No mejora desenlaces Riesgo Hipocalemia Hipocalcemia Hipernatremia Sobrecarga hídrica Edema cerebral (>niños) Alcalosis metabólica Retardo en disminuír la hiperosmolaridad Sólo cuando ph <6.9

24 Algoritmo de manejo

25 Hipoglicemia Hipoglicemia Disminución en la secreción de insulina Aumento en la secreción de glucagón Aumento de epinefrina Alterados en DM 1 y DM2 de larga duración Pérdida de las señales de advertencia de la hipoglucemia

26 Factores de riesgo para hipoglicemia Exceso de insulina terapéutica o de hipoglicemiantes Adulto mayor Alteración del estado nutricional Insuficiencia cardíaca Enfermedad renal Enfermedad hepática Neoplasia Infección o sepsis Reducción de la dosis de corticosteroides Alteración de la esfera mental Emesis Nada vía oral Administración inadecuada de la insulina prandial respecto a las comidas Reducción de la infusión de dextrosa Interrupción inesperada de la alimentación enteral o nutrición parenteral

27 Hipoglicemia Hipoglucemia grave < 40 mg / dl ó que requiere asistencia de otra persona para administrar CHO, o medidas farmacológicas para recuperar función neurológica < 70 mg / dl valor de alerta Pueden presentarse síntomas con glicemia > 70 mg/dl Si un paciente tiene hipoglucemia asintomática, el control estricto de la glucosa no es seguro Los pacientes con alteración cognitiva necesitan una mayor vigilancia

28 Hipoglicemia Hipoglicemia Alimentos ricos en carbohidratos Los pacientes que no pueden ingerir vía oral Acción continua de insulina, las sulfonilureas o glinidas pueden llevar a la recurrencia de hipoglucemia Acceso intravenoso disponible No disponible Seguimiento Glucosa intravenosa Glucagón

29 Autoevaluación El señor P. es un hombre de 52 años con antecedente de DM tipo 2 diagnosticada hace 10 años, quien ha requerido manejo con insulina desde hace 6 años. El señor P.P es encontrado por su esposa con alteración del estado de conciencia en su habitación, por lo que lleva de urgencias al hospital mas cercano. Dentro de los antecedentes referidos por la esposa refiere hipotiroidismo en manejo con levotiroxina 100 mcg día y DM 2 en tratamiento con insulina glargina 30 U SC a la hora de acostarse más insulina aspart 9-14 U antes de cada comida. Al ingreso de urgencias, el paciente se encuentra somnoliento, taquicárdico, mucosa seca, sat 88%, con roncus en el lado derecho, abdomen blando, depresible. Paraclinicos de ingreso: sodio 138, potasio 5,2; Cloro 110, anion gap 26, glucosa >600, BUN 28, creatinina 2,1; Calcio 5; Ácido láctico 6,6; Betahidroxibutirato 11,6 (normal ); HbA1C 14% ph 7.11; Leucocitos Radiografía de tórax evidenció neumonia basal derecha. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, frecuencia 140, desviación del eje a la derecha, cambios inespecíficos de la onda T. Realice el abordaje de este paciente

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