TEMA 6: TÉCNICA DE DESFIBRILACIÓN. José Mª Garrido Miranda, Daniel Lerma García y Alicia Estrella Pérez

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1 TÉCNICA DE DESFRIBILACIÓN 47 TEMA 6: TÉCNICA DE DESFIBRILACIÓN. José Mª Garrido Miranda, Daniel Lerma García y Alicia Estrella Pérez 1.- HISTORIA. Aunque la desfibrilación parece una técnica actual no es así. En la actualidad ha mejorado los primeros desfibriladores que existían pasando a ser una técnica meramente hospitalaria a ser también una técnica prehospitalaria, éste es uno de los casos que confirma que los avances médicos progresan también gracias a la tecnología. Se ha avanzado mucho en el conocimiento de desfibriladores pero muy poco en el de la fibrilación ventricular. La primera desfibrilación, que tenemos constancia por escrito, fue en 1947 y la realizó el Dr. Laude S. Beca a corazón abierto en un paciente de 14 años el cual había entrado en fibrilación durante la operación. En personas que se les presenta una fibrilación ventricular su primera, última y principal esperanza es la desfibrilación. El Dr. Beca sabía que la compresión manual directa sobre el corazón ganaba tiempo pero no salvaba la vida del paciente, era la electricidad la única esperanza. El desfibrilador que fue utilizado era un prototipo experimental, grande y pesado con un potencial de 1000 voltios. Su principal inconveniente además de su transporte, es que tenía que ser aplicado directamente sobre los ventrículos lo que a veces hacía que se utilizara demasiado tarde si no estaba el tórax abierto. Uno de los principales problemas es que no se sabía la cantidad de energía para aplicar las descargas a través del tórax y que llegara al miocardio. En 1956 Pau M. Zoo consigue realizar una desfibrilación a tórax cerrado con corriente alterna, fue un cambio muy importante porque los desfibriladores pasaron de estar solo en las unidades de quirófano estando también en las U.C.C. (unidades de cuidados coronarios) y urgencias.

2 48 Pero el mayor avance se realizó en 1960 por Bernard Lown y William Edmerk disminuyendo el tamaño y peso de los desfibriladores (16 Kg.) y con una particularidad que funcionaban con corriente continua por lo que podían ser activados con baterías portátiles que acumulaban la energía. Se comprobó que eran más seguros. Este avance ayudó a la aparición de la primera Uvi móvil. Ya en la década de los 80 aparecen los llamados "desfibriladores inteligentes" o "desfibriladores automáticos" que realizan descargas si detectan una fibrilación ventricular. 2.- SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN. A) POTENCIALES DE ACCIÓN El corazón es un músculo con un sistema de contracción regido por impulsos eléctricos. Su actividad eléctrica es por medio de la desporalización y la reporalización celular, puede representarse como un vector con distintas cargas: positiva en la punta y negativa en su terminación. La desporalización de las células del corazón que transforma eléctricamente positiva el interior puede representarse como un vector con la punta positiva y terminación negativa, así todo electrodo situado en un ángulo de 90º a la punta del vector genera una deflexión hacia arriba o positiva en el Electrocardiógrafo y al contrario con un ángulo mayor de 90º genera una deflexión hacia abajo o negativa. La reporalización se produce después de la desporalización, la célula produce otro cambio en su interior volviendo a ser negativa hasta dejar la célula en reposo (interior negativo y exterior positivo) o polarizada para un nuevo impulso. La desporalización de las aurículas por medio de los potenciales se corresponde con la contracción de las mismas. El corazón funciona mandando impulsos eléctricos a través de su sistema de conducción que empieza en el nódulo sinusal COMPONENTES DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN. 1. Nódulo sinusal: Está situado en la aurícula derecha en la parte superior casi en la desembocadura de la vena cava superior. Si comparamos el corazón con un automóvil consideramos al nódulo sinusal como la batería del coche. El nódulo sinusal realiza el primer impulso eléctrico que recorrerá el corazón. Su velocidad de conducción es de cm/sg. y con una frecuencia de 75 latidos por minuto. 2. Haces internodales: Comunican el nódulo sinusal con el auriculo-ventricular por medio de 3 haces diferentes que son: Anterior o Bachmann. Medio o Wenckebach. Posterior o Thorel.

3 49 3. Nódulo auriculo-ventricular: si no existe ninguna anomalía llega a este nódulo que está situado en el lado derecho del tabique interauricular reteniendo por una décima de segundo el estimulo eléctrico. Su velocidad de conducción es de 5-10 cm/ sg. y una frecuencia de 60 latidos por minuto. Es el marcapasos más inmediato cuando el nódulo sinusal falla. 4. Haz de Hiss: Está situado en el tabique que divide a los ventrículos. Se divide en dos ramas una izquierda y otra derecha que inician la desporalización ventricular. Su velocidad de conducción es distinta en el Haz de Hiss y la rama izquierda debido a que ésta es más gruesa. Su velocidad en el Haz de Hiss es de m/sg y en la rama izquierda 2-4 m/sg. 5. Células de Purkinje: Se encuentran en la zona subendocardica a lo largo de toda la pared ventricular generando impulsos eléctricos de contracción. Son el último eslabón en el sistema de conducción funcionando como marcapasos de urgencia en el momento en que fallan todos los superiores a él. Su velocidad de conducción es de 2-4 m/sg. y su frecuencia es de 30 latidos por minuto.

4 INDICACIONES DE DESFIBRILACIÓN. Como hemos visto se trata de una técnica reciente de unos 50 años aproximadamente (primera desfibrilación en 1947) que ha salvado una gran cantidad de vidas. Su indicación es para dos arritmias muy graves que no tiene otro tratamiento conocido que son: a) Fibrilación Ventricular (FV): es debido a un aleteo ventricular principalmente, aunque también se produce por impulsos eléctricos desordenados y precoces (R sobre T). La producción de una gran cantidad de contracciones desordenadas que no dejan realizar su actividad normal al corazón provocando un paro cardiaco al no bombear sangre el corazón. Su frecuencia suele ser mayor a 400 latidos por minuto sin apreciación de complejos QRS. Fibrilación ventricular. Manual de Soporte Vital Avanzado. Masson Página 106. b) Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP): Se produce por varias causas, las más frecuentes son por electrocución, reacción a fármacos y hemorragias. Siempre que en el monitor exista una Taquicardia ventricular hay que tomar el pulso para descartar esta arritmia mortal. Se caracteriza por una frecuencia de latidos por minutos, complejos QRS regulares y no se distingue onda P Taquicardia ventricular. Manual de Soporte Vital Avanzado. Masson Página DEFINICIÓN DE DESFIBRILACIÓN. La desfibrilación es la producción de una corriente eléctrica, choque eléctrico o impulso eléctrico potente para desporalizar a un 75 % de las células que componen el corazón y así conseguir que el nódulo sinusal o cualquier otro del sistema de conducción consiga mantener una frecuencia y ritmo normal.

5 51 Cuanto antes se aplique, mayor es la posibilidad de recuperación de un paciente. Se dice que después de 10 minutos en Parada Cardio Respiratoria las posibilidades son casi nulas a excepción de ahogamientos e hipotermia accidental que el tiempo puede ser mayor. La diferencia entre desfibrilación y cardioversión es la arritmia que trata e intenta revertir. La desfibrilación actúa sobre la Taquicardia ventricular sin pulso y la Fibrilación ventricular y la cardioversión para eliminar cualquier otra arritmia (excepto las dos anteriores). Supervivencia en RCP % Supervivencia Duración en minutos Supervivencia en RCP 5.- TIPOS DE DESFIBRILADORES. I. Desfibriladores externos. a) Desfibrilador externo manual (DEM). b) Desfibrilador externo semiautomático (DESA). c) Desfibrilador externo automático (DEA). II. Desfibriladores internos. d) Desfibrilador interno automático (DIA). III. Golpe precordial.

6 52 I. Desfibriladores externos. Es la aplicación de una descarga eléctrica que atraviesa el tórax del paciente mediante palas o almohadillas externas. a) Desfibrilador externo manual (DEM) Para su utilización es necesario personal cualificado que pueda leer el electrocardiograma de la pantalla y decidir la carga y si hay que desfibrilar o no. Es un aparato compacto que consta de desfibrilador, cardioversor y monitor de electrocardiografia. Es uno de los más utilizados tanto en el ambito extrahospitalario como en el hospitalario. Está compuesto por: - Monitor de ECG: que registra la derivación I, II o III según selección tras monitorización por electrodos al paciente o en modo de palas. - Fuente de energía; que es de dos tipos: Red eléctrica o baterias (que consta de tres). - Palas: tiene un interruptor de carga y de energía en una sola pala y un interruptor de descarga en cada pala para pasar la energía al tórax del paciente. Desfibrilador externo manual.

7 53 b) Desfibrilador externo semiautomático (DESA). Llamado también choqueconsultor. Se trata de un programa que es capaz de diagnosticar la Fibrilación ventricular y Taquicardia ventricular alertando al médico, enfermero o familiar entrenado mediante una luz o sonido y es el cuidador el que selecciona la energía y genera la descarga. c) Desfibrilador externo automático (DEA). Desfibrilador externo semiautomático. Es una técnica que puede ser utilizada por personas no experimentadas pero si entrenadas. Este tipo de desfibrilador se utiliza en aeropuertos, aviones y edificios públicos. Son llamados también desfibriladores inteligentes. Se trata de un analizador de electrocardiograma detectando la fibrilación ventricular en unos segundos realizando un aviso mediante una alarma (auditiva o luminosa) si en pocos segundos no se anula la acción manualmente el desfibrilador realizará un choque eléctrico de manera automática. II. Desfibriladores internos. Consiste en la aplicación de unos electrodos sobre los ventrículos que generan un impulso eléctrico. Éstos como su palabra indica están dentro de la caja torácica. d) Desfibrilador interno automático (DIA). Está indicado en aquellos pacientes que tengan riesgo de muerte debido a Fibrilaciones Ventriculares continuas. Son un dispositivo interno que analiza mediante ECG diminuto continuamente al corazón y si encuentra una Fibrilación Ventricular descarga un impulso eléctrico se unos 20 J. Esa descarga es mediante unos electrodos implantados en el ápex y base del corazón. III. Golpe precordial Es una técnica que ha traído mucha controversia a lo largo de la historia. Su realización es con el puño cerrado de la mano dominante dar un golpe seco en la mitad del tórax, el cual genera una energía de 1 a 7 J. Aproximadamente, pudiendo producir complejos QRS que ganan tiempo para la implantación de un marcapasos o la desfibrilación.

8 54 Está indicado en paradas presenciadas y preferentemente el paciente monitorizado. Sus indicaciones son: FV. TVSP. Asistolia producida por un bloqueo de origen ventricular. Su éxito varía siendo más elevado en la TVSP y menos en la asistolia. 6.- QUÉ HACER Y QUE NO HACER EN LA DESFIBRILACIÓN? a) QUE HACER EN LA DESFIBRILACIÓN. El desfibrilador esté localizable y accesible en el servicio en que nos encontremos, comprobar las conexiones de palas y electrodos así como la fecha de caducidad de los parches. Valoración del pulso y respiración del paciente antes de cada administración de descargas. El movimiento del desfibrilador así como su desconexión de electrodos puede generar una FV o asistolia falsa. Antes de desfibrilar gritar "fuera" y comprobar que nadie está tocando al paciente ni haya líquido que pueda conducir la electricidad. Cuando haya que realizar una seriada de descargas no pare a comprobar pulso ni a administrar medicación porque puede generar resistencia del cuerpo a las descargas. Comprobar que las baterías están cargadas, así como el perfecto funcionamiento del desfibrilador. b) QUE NO HACER EN LA DESFIBRILACIÓN. No esté en contacto con el paciente durante la desfibrilación. No lleve calzado que en lugar húmedo pueda conducir la electricidad. No utilice el desfibrilador salvo si se ha entrenado adecuadamente para ello. No coloque las palas o electrodos sobre marcapasos, DIA, cables de ECG o parches ya que pueden producir cortocircuitos. No descargue las palas al aire si se ha equivocado de carga puede apagar el desfibrilador o descargarlas en acumuladores de energía específicos para este fin. 7.- PROTOCOLOS DE DESFIBRILACIÓN. (1)El reanimador debe de disponer de un desfibrilador en menos de 1 ó 2 minutos, realizando apertura de vía aérea, ventilación y pulso. Si se confirma PCR conectar DEA. (2)No es necesario tomar el pulso en la 1, 2, 4 y 5 descarga a no ser que aparezca "descarga no indicada" en el monitor.

9 55 A. Desfibrilador externo manual.

10 56 B. Desfibrilador externo automático.

11 TÉCNICA DE DESFIBRILACIÓN. 1. Ponga al paciente en un entorno seguro fuera de cualquier superficie que pueda conducir la electricidad. 2. Retire la ropa del pecho del paciente y cualquier objeto que dificulte para desfibrilar. 3. Encender desfibrilador. 4. Aplicar pasta conductora en las dos palas. Evitar echar alcohol. 5. Seleccionar carga: primera y segunda a 200 J y tercera y sucesivas a 360 J. 6. Cargar acumulador de energía. 7. Poner las palas en el tórax del paciente: Pala negativa (negra o izquierda): por debajo de la clavícula derecha. Pala positiva (roja o derecha): en el ápex o debajo de la mamila izquierda. 8. Comprobar que las palas no se tocan entre ellas. 9. Presionar fuertemente las palas contra el tórax del paciente y confirmar el diagnóstico de fibrilación ventricular. 10.Gritar fuera y comprobar que nadie toca al paciente (incluido nosotros). 11.Apretar a la vez los dos interruptores de descarga. 12.Confirmar ritmo en el monitor y seguir protocolo.