TALLER de EXPLORACIÓN del APARATO LOCOMOTOR

Transcripción

1 TALLER de EXPLORACIÓN del APARATO LOCOMOTOR Agustin Remesal Unidad de Reumatología Pediátrica Jaime de Inocencio Unidad de Reumatología Pediátrica

2 INTRODUCCIÓN } Exploración: SISTEMÁTICA y COMPLETA } Comienza antes de iniciar la anamnesis al entrar el paciente en la consulta: } Análisis de la marcha } Actitud y posiciones antiálgicas

3 LA MARCHA NORMAL

4 LA MARCHA NORMAL } Peculiaridades de los niños pequeños } Aumento de la base de sustentación } Ausencia de balanceo de los brazos } Despegue del talón disminuido

5 LA MARCHA NORMAL } Peculiaridades de los niños pequeños } Tendencia al equinismo } Anteversión femoral y torsión tibial fisiológicas

6 ANAMNESIS

7 ANAMNESIS } Historia clínica proporciona gran parte de la información para establecer el diagnóstico Qué Dónde Desde cuándo Con qué se asocia A qué lo atribuye

8 ANAMNESIS } Qué: Cuál es el síntoma Dolor Tumefacción Dificultad para la movilización Lesión cutánea Debilidad muscular

9 ANAMNESIS } Qué: Cuál es el síntoma Dolor

10 ANAMNESIS } Qué: Patrón doloroso Dolor inflamatorio Dolor mecánico

11 ANAMNESIS } Qué: Patrón doloroso Dolor inflamatorio > intensidad con el REPOSO > intensidad si reposo PROLONGADO Matutino

12 ANAMNESIS } Qué: Patrón doloroso Dolor mecánico > intensidad con el EJERCICIO > cuanta más actividad se realice Vespertino

13 ANAMNESIS } Qué: Dolor NOCTURNO Característico de Dolor axial de tipo inflamatorio Procesos malignos (tumores óseos)

14 ANAMNESIS } Qué: Duración del síntoma ConAnuo Intermitente Número de episodios Duración del episodio

15 ANAMNESIS } Dónde } Localización e irradiación } Desde cuándo } Tiempo de evolución y frecuencia

16 ANAMNESIS } Con qué se asocia } Síntomas acompañantes Fiebre Dolor en otras localizaciones

17 ANAMNESIS } Con qué se asocia } Síntomas acompañantes Lesiones cutáneas / Exantemas

18 ANAMNESIS } Con qué se asocia } Síntomas acompañantes AIas orales

19 ANAMNESIS } Con qué se asocia } Síntomas acompañantes Ojo rojo

20 ANAMNESIS } Con qué se asocia } Limitación de actividades } Relación con deporte y actividad física

21 ANAMNESIS } Antecedentes Personales sinovi's transitoria de repe'ción esguinces de tobillo de repe'ción } Antecedentes Familiares Enfermedades autoinmunes

22 Varón 5 años Cojera 2 días Dolor ingle D, irradia muslorodilla Catarro hace 4 días Caída fútbol hace 2 días

23 Cadera I Cadera D

24 Varón 5 años Cojera 2 días Dolor ingle D, irradia muslorodilla Catarro hace 4 días Diagnóstico más probable? a) Sinovitis transitoria b) Artritis traumática Caída fútbol hace 2 días

25 Lactante 23 meses Rechaza apoyo MID hace 3 días Febrícula Contento, BEG

26

27 Lactante 23 meses Rechaza apoyo MID hace 3 días Febrícula Contento, BEG Diagnóstico menos probable? a) Artritis séptica b) Sinovitis transitoria c) AIJ

28 Sinovitis transitoria de cadera Datos clave: 3-9 años (6) Post-infección VRA Dolorosa Autolimitada 5-7 días

29 EXPLORACIÓN

30 EXPLORACIÓN Sistemática Completa siempre mismo orden

31 EXPLORACIÓN } Inspección: Actitud Posición anaálgica Facies de dolor Belle indifference

32 EXPLORACIÓN } Auscultación cardio-pulmonar } Palpación } Abdominal [organomegalias y masas] } Muscular [valoración de la fuerza muscular] } Puntos dolorosos óseos [dolor a punta de dedo]

33 EXPLORACIÓN } Examen articular

34 EXPLORACIÓN ArtriAs } Tumefacción articular [= derrame sinovial] o } Dolor + Limitación de la movilidad articular [único signo presente en articulaciones profundas] Petty RE et al. J Rheumatol 2004; 31:390-2

35 EXPLORACIÓN Artralgias } Dolor articular SIN Limitación de la movilidad articular Petty RE et al. J Rheumatol 2004; 31:390-2

36 EXPLORACIÓN } Examen articular } Zona dolorosa para el final } Se debe explorar TODA la extremidad [dolores referidos] } Se debe COMPARAR con la contralateral

37 EXPLORACIÓN ARTICULAR } Articulaciones más afectadas en Pediatría: MIEMBROS INFERIORES } Explorar correctamente el eje: Columna-Cadera-Rodilla-Tobillo } Articulaciones pequeñas (manos y pies): difíciles de valorar

38 EXPLORACIÓN ARTICULAR Para cada articulación se analizan 3 parámetros TUMEFACCIÓN T DOLOR a la movilización D LIMITACIÓN del rango de movimiento L

39 EXPLORACIÓN ARTICULAR } Sistemática habitual } Sedestación } Manos Muñecas Codos Hombros Columna cervical ATMs } Decúbito supino } Sacroiliacas Caderas Rodillas Tobillos Tarsos Pies } Decúbito prono } Columna Sacroiliacas Caderas Rodillas Tobillos Tarsos Pies

40 EXPLORACIÓN ARTICULAR } Bipedestación } Columna } Apofisalgias } Asimetrías y contracturas musculares } Escoliosis } Movilidad de columna

41 EXPLORACIÓN ARTICULAR PERIFÉRICA MIEMBRO SUPERIOR

42 MANO } Las articulaciones: } interfalángicas distales [IFDs] } interfalángicas proximales [IFPs] } metacarpofalángicas [MCFs] 1 solo plano de movimiento: Flexión- Extensión

43 MANO } Se exploran de distal a proximal y de interno a externo } IFDs IFPs MCFs } Tumefacción: Bordes laterales con articulación en semiflexión

44 MANO } Movilidad Extensión completa Flexión completa: puño

45 MANO Limitación de MCFs y/o IFPs interfiere en prensión y realizar la pinza manos funcionalmente muy limitadas Tratamiento más AGRESIVO y PRECOZ

46 ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] } Tumefacción Más evidente en cara dorsal de interlínea articular

47 ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] } Movilidad } Flexión dorsal - Flexión palmar activa

48 ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] } Movilidad } Flexión dorsal - Flexión palmar pasiva

49 ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA] } Movilidad } Desviación cubital y radial

50 MANO Afectación de Muñeca: gran impacto funcional sinovitis de muñeca MAL PRONÓSTICO Tratamiento más AGRESIVO y PRECOZ

51 CODO } Tumefacción Codo flexión de 90º y palpar: Fosa olecraneana y espacios paraepitroclear / paraepicondilar

52 CODO } Movilidad activa } Flexión Extensión

53 CODO } Movilidad activa } Flexión Extensión } Pronosupinación

54 CODO } Es una de las articulaciones que mejor toleran funcionalmente los flexos y las limitaciones de la movilidad } Habitualmente se afectan los 2 ejes de movimiento aunque la limitación de la pronosupinación suele pasar desapercibida si no se explora específicamente

55 HOMBRO } Articulación afectada con mucha mayor frecuencia en el adulto que en el paciente pediátrico [Poliartritis extensas y Artritis relacionada con Entesitis - Espondiloartropatías indiferenciadas] } La articulación con mayor movilidad: 3 ejes de movimiento

56 HOMBRO } Ejes de movimiento } Flexión Extensión Flexión Extensión

57 HOMBRO } Ejes de movimiento } Flexión Extensión } Abducción Aducción

58 HOMBRO } Ejes de movimiento } Flexión Extensión } Abducción Aducción } Rotación Interna y Externa

59 HOMBRO } Secuencia habitual de exploración } Palpar articulación esterno-clavicular } Palpar clavícula hasta articulación acromioclavicular } Palpar interlínea glenohumeral } Valorar movilidad activa y pasiva

60 HOMBRO } Movilidad del hombro } Flexión Extensión

61 HOMBRO } Movilidad del hombro } Flexión Extensión } Abducción Aducción

62 HOMBRO } Movilidad del hombro } Flexión Extensión } Abducción Aducción } Rotaciones RE RI

63 HOMBRO } Movilidad del hombro } Flexión Extensión } Abducción Aducción } Rotaciones RE RI

64 HOMBRO } Movilidad del hombro. Exploración práctica } Flexión } Abducción y Rotaciones

65 ATM } Articulación compleja con 3 ejes de movimiento } Apertura y Cierre

66 ATM } Articulación compleja con 3 ejes de movimiento } Apertura y Cierre } Protrusión y Retrusión

67 ATM } Articulación compleja con 3 ejes de movimiento } Apertura y Cierre } Protrusión y Retrusión } Lateralidad

68 ATM } Valorar dolor a la presión sobre cóndilo mandibular } Con la boca cerrada } Con la boca abierta

69 ATM } Valorar movilidad de la ATM } Apertura y cierre } Desplazamiento lateral en las dos direcciones

70 EXPLORACIÓN ARTICULAR PERIFÉRICA MIEMBRO INFERIOR

71 CADERA Articulación más frecuentemente afectada en Pediatría [sinovitis transitoria de cadera] 3 ejes de movimiento Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación Interna y Externa

72 CADERA } Ejes de movimiento } Flexión Extensión

73 CADERA } Ejes de movimiento } Flexión Extensión } Abducción Aducción 40-50º 15-30º

74 CADERA } Ejes de movimiento } Flexión Extensión } Abducción Aducción } Rotación Interna y Externa Se puede explorar en decúbito supino y prono

75 CADERA } La cadera es una articulación profunda } La artritis se diagnostica de manera indirecta Dolor y limitación de la movilidad } Para el diagnóstico directo: ecografía

76 CADERA } Exploración } Flexión Extensión

77 CADERA } Exploración } Flexión Extensión } Abducción Aducción Abducción Aducción

78 CADERA } Exploración } Flexión Extensión } Abducción Aducción } Rotación Interna y Externa } Se puede explorar en decúbito supino y prono } La forma más suave de explorar las rotaciones [cadera dolorosa] es el Rolling

79 CADERA } Rotación interna y Externa: Rolling Rotación Interna Rotación Externa RI RE

80 CADERA } Exploración } Rotación Interna y Externa: Supino RE RI

81 CADERA } Exploración } Rotación Interna y Externa: Prono Rotación Interna Rotación Externa

82 RODILLA } Tumefacción El derrame se acumula en fondo de saco suprapatelar

83 RODILLA } Tumefacción } Maniobras para poner de manifiesto el derrame se basan en exprimir el fondo de saco suprapatelar } Si bastante líquido: se pone de manifiesto desplazando el derrame hacia la rótula [Peloteo rotuliano] } Si poco líquido: se pone de manifiesto desplazando el derrame del compartimiento lateral al medial [Signo de la Ola]

84 RODILLA Peloteo rotuliano Desplazar líquido debajo de la rótula y ejercer una presión seca sobre la misma [ tocar una tecla ] : la rótula desplaza de manera brusca el líquido dando la sensación de Peloteo

85 RODILLA Signo de la Ola o lágrima Derrames pequeños se ponen de manifiesto desplazando líquido de compartimento lateral a medial

86 RODILLA } Exploración de la movilidad } Se puede realizar en decúbito supino o en prono

87 TOBILLO } El movimiento de lo que popularmente se conoce como tobillo se realiza por 2 articulaciones, cada una con un solo eje de movimiento:

88 TOBILLO } Tibioastragalina: Flexión Dorsal [Extensión] y Plantar } Subastragalina: Inversión [Supinación] y Eversión [Pronación]

89 TOBILLO } Articulación tibioastragalina. Tumefacción } En el aspecto anterior de la interlínea o } Borramiento de espacios perimaleolares en prono

90 TOBILLO } Articulación tibioastragalina. Movilidad } Flexión dorsal y plantar completa no dolorosa en supino

91 TOBILLO } Articulación tibioastragalina. Movilidad } Flexión dorsal y plantar completa no dolorosa en prono

92 TOBILLO } Articulación Subastragalina. Limitación y/o dolor a la movilización

93 TARSO } Afectación del tarso: Tumefacción dorso del pie

94 TARSO } Afectación del tarso: Dolor a la movilización del antepié manteniendo el retropié [calcáneo y astrágalo] fijo

95 PIE } Exploración similar a la descrita al hablar de la mano } Dolor a la presión en la cara plantar de las MTFs } Maniobra de Polluson } La compresión de las cabezas de los metatarsianos pone de manifiesto si existe inflamación de alguna MTF

96 EXPLORACIÓN AXIAL

97 COLUMNA CERVICAL } 3 planos de movimiento } Flexión Extensión } Flexión lateral } Rotación

98 COLUMNA CERVICAL } Sinovitis de articulaciones intervertebrales: dolor y/o limitación de la movilidad del cuello

99 ART. SACROILIACAS } 3 maniobras } Dolor a la presión directa } Dolor a la compresión de pelvis } FABERE [Flexión Abducción y Rotación Externa]

100 COLUMNA LUMBAR Test de Schöber : 15/10 cm } Marcar una línea a nivel de las fosas de Venus } Marcar otra línea 10 cm por encima

101 COLUMNA LUMBAR Test de Schöber : 15/10 cm Pedir flexión anterior máxima } Medir la distancia entre los 2 puntos }

102 COLUMNA LUMBAR Test de Schöber modificado : 22/15 cm } Marcar una tercera línea 5 cm por debajo } Pedir flexión anterior máxima } Medir distancia entre línea inferior y superior

103 RECURSOS EN LA WEB

104 EXPL ARTICULAR. RECURSOS en la WEB } Andreu Alapont E, Lacruz Pérez L y López Montesinos B }

105 EXPL ARTICULAR. RECURSOS en la WEB Web de la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica