Dirección General de Epidemiología, Red Nacional de Epidemiología, Ministerio de Salud Lima, Perú

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1 ISSN Versión impresa ISSN Versión electrónica Boletín Epidemiológico Dirección General de Epidemiología, Red Nacional de Epidemiología, Ministerio de Salud Lima, Perú Volumen 19, Número 31, 21/Semana epidemiológica 31 (al 7 de Agosto de 21) Editorial Contenido Riesgo de transmisión de peste neumónica en La Libertad, Perú Pág Situación y tendencias de la vigilancia Situación de los daños en vigilancia epidemiológica en el Perú al 7 de agosto de 21. Pág Infecciones Respiratorias Agudas Dengue Malaria Enfermedades diarreicas agudas Lesiones por accidentes de tránsito. Pág Indicadores de monitoreo de la notificación. Pág Brotes y otras emergencias sanitarias Situación actual del brote de peste bubónica y el brote de peste neumónica en el Departamento de La Libertad (al 6 de agosto 21) Situación actual de Influenza Pandémica A (H1N1) en el Perú. Pág Disponible en: epid/bol_epid.htm Editorial Riesgo de transmisión de peste neumónica en La Libertad, Perú Sugerencia para citar: Gómez J, Nunura J, Canahuiri J. Riesgo de transmisión de peste neumónica en La Libertad, Perú. Bol. Epidemiol. (Lima). 21, 19 (31): La peste es una zoonosis transmitida por pulgas asociada a roedores. La enfermedad es frecuentemente fatal en humanos, particularmente cuando el tratamiento antibiótico es tardío o inadecuado. A pesar que es una enfermedad tratable, la peste aún causa temor y puede causar histeria colectiva masiva, como se demostró en 1994, durante el brote de peste neumónica en la India (1). La infección en humanos por picaduras por pulgas infectadas con Yersinia pestis causa peste bubónica, si la infección se disemina a los pulmones puede presentarse peste neumónica secundaria, estos pacientes llegan a ser infecciosos y pueden transmitir la enfermedad a otras personas por vía respiratoria causando peste neumónica primaria; forma clínica que también puede adquirirse desde gatos infectados con Y. pestis (2-3). La peste neumónica primaria puede mantener ciclos de transmisión interhumana independiente de pulgas y roedores. El periodo de incubación es de 1-3 días y el cuadro clínico de la peste neumónica evoluciona rápidamente, siendo usualmente es fatal; razón por la cual requiere tratamiento antibiótico precoz (4). En el departamento de La Libertad, después de 15 años de silencio epidemiológico, la peste reaparece en agosto y setiembre La de investigación 29, presentándose adecuada un y oportuna brote de con peste la bubónica participación con 16 casos de en expertos el distrito será Casagrande, crucial para provincia evitar de Ascope. La contaminación del agua representa un problema existencial en el mundo, ya que se trata de una de Desde abril las principales hasta junio fuentes de 21, de se vida presentó del planeta otro (8). brote de peste bubónica con 1 casos (1 fallecido), en varias localidades del distrito de Chicama, provincia de Ascope. En julio se presentaron 2 casos más de peste bubónica en el mismo distrito. El 15/7/1, la Dirección de Epidemiología de la GERESA La Libertad, notifica un brote peste neumónica. Entre las SE del 21, en la localidad de Mariposa

2 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 Leyva, distrito de Chocope, provincia de Ascope, se presentó un brote de peste neumónica (2 casos), la atención del caso índice causó un brote intrahospitalario en la ciudad de Trujillo (2 casos). Este brote causó mucha alarma y temor en el personal de los establecimientos de salud y en la población, alimentado por los medios de difusión masiva y por el desconocimiento sobre el mecanismo de transmisión y medidas de control de peste neumónica. El personal de salud y la población en general cree que la peste neumónica es altamente contagiosa y cuando se presenta un brote suele presentarse alarma hasta pánico, pero la transmisibilidad observada durante los brotes evidencian que la transmisión principal es por gotas más que por aerosoles y que sólo unos pocos contactos desarrollan la enfermedad (5-7). Incluso se ha publicado que la tasa de reproducción básica conocido como (R) es cercano a 1 reflejando las frecuentes observaciones cualitativas que los infectados tienden a ser aquellos que directamente atienden a los enfermos en el hogar o en los servicios de salud (4). Asimismo, se ha publicado que los pacientes con peste neumónica son contagiosos en el estadio final de la enfermedad (8). Aun en la era pre-antibiótica cuando los brotes no eran identificados como peste, el aislamiento de las personas enfermas y la observación y aislamiento de contactos fueron suficientes para controlar los brotes (8). El seguimiento y aislamiento de contactos suele ser inmediatamente efectivo debido a que los pacientes fueron infecciosos sólo por un corto tiempo, cuando ellos están muy enfermos y es improbable que salgan fuera de su comunidad y la transmisión suele afectar a aquellos que cuidan al paciente (contactos cercanos dentro de los 2 m). Adicionalmente, la quimioprofilaxis administrada durante el periodo de incubación es casi 1% efectiva para peste neumónica (8). La rápida identificación de los primeros casos y la inmediata aplicación de medidas de control son decisivas en prevenir la diseminación de la peste neumónica. La quimioprofilaxis es eficiente contra la infección latente o asintomática de Y. pestis. Medidas de higiene elemental para proteger a los familiares y al personal de salud, tales como el aislamiento del paciente y el uso de mascarillas, fácilmente previenen el contagio (8). El brote de peste neumónica en La Libertad ha sido controlado, 1 de los pacientes ha salido de alta, 1 ha fallecido y 2 pacientes aún permanecen hospitalizados, no se han presentado más casos dentro de sus contactos. El elemento clave en el control de pequeños brotes de peste neumónica primaria es un sistema de vigilancia sensible que rápidamente detecte los brotes, eficiencia que puede depender significativamente del número de personas inicialmente infectadas (8). La prevención de brotes intra-hospitalarios de peste neumónica se basa en el cumplimiento de las medidas de control de infecciones como las precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión por gotas (9-1), es decir, se requiere el uso de mascarillas quirúrgicas para la atención de los pacientes con sospecha de peste neumónica y el uso del equipo de protección personal completo si se le va a realizar cualquier procedimiento generador de aerosoles. En los servicios de emergencia el uso de respiradores N95 como una de las medidas de control de infecciones, está indicado por el riesgo de transmisión intra-hospitalaria de TBC (11), que a su vez, también previene la transmisión de peste neumónica. Referencias bibliográficas 1. Gage KL, Kosoy MY. Natural history of plague: perspectives from more than a century of research. Annu Rev Entomol. 25;5: Dennis DT, Gage KL, Gratz NG, Poland JD, Tikhomirov E, World Health Organization. Epidemic Disease Control. Plague manual : epidemiology, distribution, surveillance and control. Geneva: World Health Organization; Gage KL, Dennis DT, Orloski KA, Ettestad P, Brown TL, Reynolds PJ, et al. Cases of cat-associated human plague in the Western US, Clin Infect Dis. 2 Jun;3(6): Gani R, Leach S. Epidemiologic determinants for modeling pneumonic plague outbreaks. Emerg Infect Dis. 24 Apr;1(4): Begier EM, Asiki G, Anywaine Z, Yockey B, Schriefer ME, Aleti P, et al. Pneumonic plague cluster, Uganda, 24. Emerg Infect Dis. 26 Mar;12(3): Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet. 27 Apr 7;369(9568): Wong D, Wild MA, Walburger MA, Higgins CL, Callahan M, Czarnecki LA, et al. Primary pneumonic plague contracted from a mountain lion carcass. Clin Infect Dis. 29 Aug 1;49(3):e Ratsitorahina M, Chanteau S, Rahalison L, Ratsifasoamanana L, Boisier P. Epidemiological and diagnostic aspects of the outbreak of pneumonic plague in Madagascar. Lancet. 2 Jan 8;355(9198): Weber DJ, Rutala WA. Risks and prevention of nosocomial transmission of rare zoonotic diseases. Clin Infect Dis. 21 Feb 1;32(3): Kool JL. Risk of person-to-person transmission of pneumonic plague. Clin Infect Dis. 25 Apr 15;4(8): Escombe AR, Huaroto L, Ticona E, Burgos M, Sanchez I, Carrasco L, et al. Tuberculosis transmission risk and infection control in a hospital emergency department in Lima, Peru. Int J Tuberc Lung Dis. 21;14(9): Equipo de la Dirección General de Epidemiología Med. Epid. Jorge L. Gómez Benavides Coordinador del Grupo Temático de Enfermedades Zoonóticas Med. Inf. Juan M. Nunura Reyes Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas Med. Epid. Jerónimo Canahuiri Ayerbe Responsable del Área de Brotes y Emergencias 644

3 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 Situación de las enfermedades bajo vigilancia epidemiológica en el Perú, al 7 de agosto de 21 Episodios de IRAs Sugerencia para citar: Situación de las enfermedades bajo vigilancia epidemiológica en el Perú al 7 de agosto de 21. Bol Epidemiol (Lima). 21; 19 (31): Infecciones respiratorias agudas IRA y neumonías en menores de 5 años En nuestro país en la semana epidemiológica (SE) 31 del presente año, se notificaron atenciones por Infecciones Respiratorias Agudas no complicadas (IRA) en menores de 5 años. La distribución semanal de atenciones por IRAs no complicadas del presente año evidencia una tendencia creciente entre las SE 1 y 2, pero que se ha mantenido irregular en las posteriores semanas (Fig. 1) N atenciones ira Zona Epidemia Semanas epidemiologicas Zona Alarma Zona Seguridad Zona Éxito FUENTE: Registros de Notificación Colectiva. IRA 21 - MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Figura 1: Canal endémico de las IRA en menores de 5 años, por SE, Perú 21 El acumulado de atención notificadas por IRA en este grupo de edad hasta la del 21, fue de , que representa una Incidencia Acumulada (IA) de atenciones por IRA notificadas de 723 por cada 1 menores de 5 años, IA menor comparada con los últimos 4 años (Fig. 2). IRA IA Años FUENTE: Registros de Notificación Colectiva. IRA 21 - MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Figura 2: IRA en menores de 5 años por años, Perú Acumulado a la IA x c/ 1 < 5 años Las atenciones por neumonías en menores de 5 años notificadas a nivel nacional en el mismo periodo del presente año fueron 587, el 46 % (271) de las cuales fueron neumonías complicadas (Tabla 1). A diferencia de las atenciones por IRA, la distribución semanal de neumonías evidenció una tendencia creciente entre la SE 9 y 2, alcanzado en algunas semanas picos epidémicos. Posterior a ello, se evidenció una tendencia decreciente persistente hasta la presente SE (Fig. 3). Episodios de Neumonias N atenciones Neumonia Zona Epidemia Zona Alarma Semanas epidemiologicas Zona Seguridad Zona Éxito FUENTE: Registros de Notificación Colectiva. Neumonía 21 - MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Figura 3: Canal endémico de las neumonías en menores de 5 años, por SE, Perú 21 El acumulado de atenciones por neumonías en menores de 5 años notificados hasta la del presente año, fue de , que representa una IA de 83 atenciones por neumonías por cada 1 menores de 5 años; ésta IA fue alrededor de un 19 % menor que el año 29, y un 2 % menor que el año 28 (Fig. 4) Neumonias IA neumo< Años FUENTE: Registros de Notificación Colectiva. IRA 21 - MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Figura 4: Neumonías en menores de 5 años, Perú Acumulado a la La neumonía en los menores de 5 años es la consecuencia de una combinación de factores de riesgo que tiene que ver con el huésped, el medio ambiente y la propia infección. Los principales factores que se describen como riesgo en este grupo de edad son: la desnutrición, bajo peso al nacer, lactancia materna no exclusiva en los primeros 6 meses de vida, inmunizaciones incompletas, enfermedades concomitantes, hacinamiento y contaminación del aire dentro de la vivienda entre otros IA x c/1 < 5 años 645

4 646 REGION IRA (no neumonía) Neumonía Neumonía Complicada Hasta SE 31 Incidencia Acumulada Tabla 1: Incidencia acumulada (casos nuevos) y mortalidad de las neumonías en menores de 5 años, Perú 21 SE. 31 Hasta Incidencia Acumulada Hasta Incidencia Acumulada Neumonía no Complicada Incidencia Acumulada IH EH IH EH Tasa mortalidad SOBA/ASMA Amazonas 1,787 53, Ancash 2,721 74, Apurimac 1,5 38, Arequipa 4, , , Ayacucho 1,5 37, Cajamarca 3,669 18, , Hasta Mortalidad por Neumonía Hasta SE 31 Total Muertes por Neumonía Hasta Incidencia Acumulada Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 Callao 3,5 84, , Cusco 3,97 86, , Huancavelica 2,5 47, Huanuco 2,22 69, , Ica 2,17 59, Junin 2,691 81, La Libertad 3, , Lambayeque 2,624 13, Lima Ciudad 6,39 169, , , Lima Este 4, , , , Lima 3,178 89, ,44.5 Lima Sur 3,839 99, ,28.86 Loreto 3,65 96, , , , Madre De Dios 378 1, Moquegua , Pasco 1,182 36, Piura 3, , , , Puno 2,352 73, , San Martin 1,65 47, Tacna 71 26, Tumbes 44 14, Ucayali 1,794 59, , , Total general 7,314 2,77, , , , Incidencia Acumulada x 1, menores de 5 años Elaborado por: Unidad Técnica de Notificación FUENTE: MINSA - Dirección General de Epidemiología (DGE) - Red Nacional de Epidemiología (RENACE).

5 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 El 45 % de las atenciones de neumonías en menores de 5 años (a la del presente año) fueron notificados por 4 departamentos de nuestro país: Lima (5241), Loreto (2643), Piura (1571) y Ucayali (1517) (Tabla 2). Pero la distribución de atenciones nuevas de acuerdo a la población expuesta de cada departamento (IA por cada 1 menores de 5 años), fue mayor en Ucayali (33, casi cuatro veces mayor que el nivel nacional), Loreto (213, casi tres veces mayor que el nivel nacional) y Pasco (172, dos veces más que el nivel nacional); estos departamentos en el presente año tuvieron incrementos de neumonías por fuera de los esperado entre las SE 1 y 21. Además cabe resaltar que 12 departamentos presentan IA por encima del nivel nacional (Fig. 5). Departamentos UCAYALI LORETO PASCO HUANUCO AREQUIPA APURIMAC CUSCO MOQUEGUA MADRE DE DIOS CALLAO AMAZONAS PERÚ PIURA HUANCAVELICA PUNO ANCASH LIMA CAJAMARCA SAN MARTIN ICA JUNIN TUMBES LA LIBERTAD TACNA AYACUCHO LAMBAYEQUE Peru -21; 86.5 IA 83 x 1, 82.6 menores de 5 años Incidencia Acumulada X 1 < 5 años FUENTE: Registros de Notificación Colectiva. Neumonía 21 - MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Figura 5: Incidencia acumulada de neumonía en menores de 5 años, según departamentos. Perú 21 (Acumulado SE 31). El número de defunciones por neumonías notificadas en este grupo de edad desde enero a la primera semana de Agosto del presente año fueron 248 defunciones, 1 de las cuales fueron notificadas en la última semana epidemiológica () y el 6 % (149) en lo que va la temporada de frío. En general se evidencia una reducción en el número de defunciones por neumonías notificadas en menores de 5 años, comparado con años anteriores, en el mismo periodo del año 29 se observó un 25 % de reducción, y comparado con el año 28 un 7 %; sin embargo es necesario resaltar que las muertes reportadas en el 29 pudieron corresponder en algunos casos a muertes por influenza A H1N1. Tabla 2: Atenciones y defunciones por Neumonías en menores de 5 años, según departamentos. Perú, (Acumulado ) Departamentos Neumonias Defunciones PUNO LORETO HUANUCO CUSCO HUANCAVELICA ANCASH UCAYALI JUNIN PIURA AREQUIPA LA LIBERTAD PASCO CAJAMARCA LIMA SAN MARTIN APURIMAC AYACUCHO AMAZONAS LAMBAYEQUE TUMBES CALLAO ICA MADRE DE DIOS MOQUEGUA TACNA Total general Letalidad por numero de atenciones FUENTE: Registros de Notificación Colectiva. Neumonía 21 - MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). El 6 % (137) de las defunciones en menores de 5 años fueron extrahospitalarias, y los departamentos de Puno, Cusco y Cajamarca notificaron el mayor número de sus defunciones como extrahospitalarias. (fig. 6) N de defunciones PUNO LORETO HUANUCO CUSCO Defunciones Intrahospitalario Defunciones Extrahospitalarios HUANCAVELICA ANCASH UCAYALI JUNIN PIURA AREQUIPA LA LIBERTAD PASCO CAJAMARCA Departamentos FUENTE: Registros de Notificación Colectiva. Neumonía 21 - MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Figura 6: Defunciones según lugar de ocurrencia y tasa de mortalidad por Departamentos. Perú 21 (Acumulado ). Otra afección respiratoria de alta demanda de atenciones en los menores de 5 años en nuestro país es el Síndrome obstructivo bronquial y el Asma (SOBA/ASMA); cuyo acumulado de atenciones notificadas hasta la del presente año en este grupo de edad, fue , que representa alrededor de 498 atenciones por SOBA/ASMA por cada 1 menores de 5 años, tendencia similar a años anteriores (Fig. 7) LIMA SAN MARTIN APURIMAC AYACUCHO AMAZONAS LAMBAYEQUE TUMBES 647

6 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 N de atenciones SOBA/ASMA N SOBA/ASMA IA Años FUENTE: Registros de Notificación Colectiva. IRA 21 - MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE) Figura 7: SOBA/ASMA en menores de 5 años, Perú Med. Mirtha Gabriela Soto Cabezas Grupo Temático de Vigilancia de IRAs Neumonías y Síndrome de obstrucción bronquial - ASMA Dirección General de Epidemiología. IAn X c/ 1 < 5 años La incidencia acumulada (IA) en el país en la es de 55,37 por 1 hab. Las DIRESAs con mayor incidencia y mayor riesgo de transmisión son: Madre de Dios (817), Tumbes (648), Piura (466), Loreto (241), Amazonas (92), Lambayeque (5), San Martín (45), La Libertad (41), Cajamarca (37), Huánuco (3), Ucayali (3) y Junín (1). La DIRESA Loreto, mantiene niveles de endemicidad en los 4 principales distritos (Iquitos, San Juan, Punchana y Belén). Estos cuatro distritos han notificado en total 47 casos en la. En la provincia de Alto Amazonas, distrito de Yurimaguas, 56 casos fueron notificados en la. El serotipo circulante en esta DIRESA es el virus dengue 4 (VD4). La DIRESA Madre de Dios, en la, notifico 13 y 2 en los distritos de Tambopata e Iberia. El serotipo circulante en esta DIRESA es el virus dengue 3 (VD3). Situación del dengue en el Perú * En la, fueron notificados 193 casos de dengue clásico a la Dirección General de Epidemiología (DGE). El 92 % de los casos fueron reportados por las siguientes DIRESAs: Loreto 14 casos (54 %), Madre de Dios 18 casos (9 %), Tumbes 14 casos (7,2 %), Cajamarca SRS Jaén 13 casos (6,7 %), San Martín 1 casos (5 %), Amazonas 1 casos (5 %) y Piura 8 casos (4 %). Hasta la - 21, el acumulado de los casos (entre confirmados y probables) de dengue clásico se concentran en las siguientes DIRESAs: Piura (8238), Loreto (2369), Tumbes (1436), Madre de Dios (99), La Libertad (717), Lambayeque (64), Jaén (534), Amazonas (379), San Martín (353), Huánuco (252), Ucayali (139), Junín (133), Lima Ciudad (9) y Ancash (51). De los casos notificados de dengue clásico hasta la - 21, 711 casos han sido confirmados, 922 están en condición de probables y 369 casos han sido descartados (Tabla 4). Nº CASOS FUENTE: MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). *Hasta la -21 Figura 12: Tendencia de casos dengue clásico Perú año 28- año 21* Med. Infec. Juan Manuel Nunura Reyes Grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y otras de transmisión vectorial Dirección General de Epidemiología S.E. Hasta la - 21 han sido confirmados 18 casos de dengue hemorrágico los cuales fueron notificados por las siguientes DIRESAS: Piura (7), Tumbes (4), Madre de Dios (2), La Libertad (2), Loreto (2), Ucayali (1). De los 7 casos confirmados por la DIRESA Piura dos fallecieron en la SE 13, mientras que de los cuatro casos confirmados por la DIRESA Tumbes tres fallecieron durante el mes de mayo. Diez casos han sido descartados (7 de Piura, 2 de Loreto y 1 de San Martín). 648

7 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 Tabla 4: Incidencia acumulada (casos nuevos) de dengue clásico y hemorrágico por regiones en el Perú 21 SE. 31 Dengue Clásico Dengue Hemorrágico REGION Hasta Hasta Defunciones Incidencia Acumulada C P D C P D C P Amazonas Ancash Apurimac. Arequipa. Ayacucho. Cajamarca Callao Cusco 3. 1 Huancavelica. Huanuco Ica Junin La Libertad Lambayeque Lima Ciudad Lima Este Lima 6. Lima Sur 5. Loreto Madre De Dios Moquegua. Pasco 4. Piura Puno. San Martin Tacna. Tumbes Ucayali Total general C = Confirmado P = Probable D = Descartado Incidencia Acumulada x 1 hab. FUENTE: MINSA - Dirección General de Epidemiología (DGE) - Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Elaborado por : Unidad Técnica de Notificación 649

8 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 Situación de la malaria en el Perú En la - 21, en el país se ha notificado 178 casos de malaria: 171 corresponden a infecciones por P. vivax, 6 infecciones por P. falcíparum todos procedente de la DIRESA Loreto y 1 caso por malaria mixta también procedente de Loreto. A la del 21 son 24 direcciones de salud que han notificado casos de malaria y en esta SE igual que en las semana anterior, solamente 11 Direcciones de Salud han notificado casos de malaria, principalmente las de mayor incidencia y se mantienen con presencia de casos todo el año. En la actualidad a nivel del país se han notificado casos de malaria acumulados de los cuales corresponden a infecciones por P. vivax, (IVA de,52 por 1 hab.) (Tabla 5). Se incluye 4 casos probables notificado por las DIRESA Cajamarca 1 (SE 25), Lima Este 1 (SE 26), Cutervo 1(SE 27) y Ancash 1 (SE 18). Asimismo, se ha notificado hasta la actualidad 1485 infecciones por P. falciparum (IFA de,5 por 1 habitantes) y 5 casos de malaria con infección mixta. Situación de la malaria por P. vivax.: El 92,5% de los casos de malaria en el país se concentran en las regiones: Selva Amazónica, principalmente, la DIRESA Loreto que notifica el 48,2 % de los casos; la Sub Región de Salud de Luciano Castillo (Piura), que notifica el 11,9 % y la DIRESA Tumbes el 8,4% de los casos, en la región costa norte, la Dirección de Salud de Junín en la región selva central, que notifica el 13% de los casos y finalmente la DIRESA Madre de Dios de la región Selva Sur Oriente que ha notificado el 1,9% de los casos, respectivamente. La DIRESA Loreto, es la región que notifica el 43% de los casos de malaria por P. vivax a nivel nacional y aproximadamente el 99,3 % de los casos de malaria por P. falciparum y el 1 % de los casos de malaria por infecciones mixta. Hasta la semana tienen un total de casos acumulados de 858 casos de malaria de los cuales 6533 corresponde a infecciones por P. vivax, 1475 a infecciones por P. falciparum, y 5 infecciones con malaria mixtas (P. vivax y P. falciparum. El 87,2% de los casos acumulados son procedentes de los distritos: San Juan Bautista (1,57), Trompeteros (622), Yavari (464), Yaquerana (457), Napo (316), Ramón Castilla (374), Nauta (261), Urarinas (23), Mazan (2), Soplín (168), Alto Tapiche (174), Sarayacu (158), Alto Nanay (133), Punchana (13), Belén (128), Iquitos (125), Andoas (115) y Yurimaguas (1). En la SE-21, la DIRESA Loreto ha reportado 81 casos de malaria por P. vivax, 6 casos de malaria por P. falciparum y 1 caso de malaria mixta, manteniendo su estado de endemicidad en la región. La DIRESA Madre de Dios. Su área endémica de malaria se encuentra, principalmente, en los distritos de Madre de Dios (91 casos acumulados), Huepetuhe (719 casos acumulados) e Inambari (165 casos acumulados). En el año 21, la curva de casos se presenta muy irregular y en las últimas semanas se viene observando un ligero incremento de casos. La DIRESA tiene hasta la un total de 1,836 casos acumulados de malaria por P. vivax. En la, esta DIRESA ha reportado 38 casos de malaria por P. vivax, procedentes de loas distritos: Madre de Dios (22), Huepetuhe (15) e Inambari (1). La costa norte. Corresponde a la SRS Luciano Castillo y los distritos con mayor incidencia de casos son Sullana que ha notificado 766 casos acumulados de malaria por P. vivax, Bellavista con 614 casos acumulados, Querecotillo ha reportado 264 casos acumulados y Salitral con 133 casos acumulados respectivamente. Hasta la la SRS Luciano Castillo ha notificado 1991 casos acumulados y en la ha reportado 1 caso de malaria por P. vivax, procedente del distrito de Sullana. En las últimas semanas se viene observando una ligera disminución de los casos de malaria y con un promedio de 16 casos por semana en las últimas 5 semanas. La DIRESA Tumbes. El total de casos acumulados es de 1417 casos de malaria de los cuales 1416 corresponde a infecciones por P. vivax y un caso por P. falciparum. En la ha reportado 12 casos de malaria por P. vivax procedente de los distritos de Papayal 4 casos, Corrales 3 casos, Tumbes 3 casos y Pampas de Hospital 2 casos, respectivamente, manteniendo una regularidad de los casos y en las dos últimas semanas anteriores se observan disminución de los casos (22 y 21 casos respectivamente). En la región de selva central, la DIRESA Junín, la zona endémica de malaria principalmente se ubica en la provincia de Satipo que forma parte del valle del río Apurimac-Ene VRAE. Hasta la ha notificado 2174 casos acumulados de malaria y los distritos con mayor incidencia de casos son el Río Tambo (158 casos acumulados) y Pangoa (325 casos acumulados), respectivamente. El comportamiento de la malaria es muy irregular principalmente en el distrito de Río Tambo que después de reportar en las SE 28 y 29 un total de 11 y 229 casos respectivamente; en la ha notificado 18 casos de los distritos de Rio Negro (9), Rio Tambo (3), Pangoa (4), Mazamari (1) caso y Pichanaki (1). 65

9 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 FUENTE: MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). *Hasta la -21 Figura 13: Malaria por P. vivax, según distritos de riesgo FUENTE: MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). *Hasta la -21 Figura 14: Malaria por P.falciparum, según distritos de riesgo Situación de la malaria por P. faciparum: Hasta la del 21 se han reportado 1485 casos acumulados de malaria por P. falciparum y la DIRESA Loreto tiene un acumulado de 1475 casos, procedente de 32 distritos. La distribución de la malaria por esta especie de plasmodio se concentra en Loreto, también han reportado casos, las DIRESA San Martín (8 casos), notificados por los distritos de Yantalo 1 caso, Barranquita 1 caso y Caynarachi 6 casos. Tumbes (1 caso), notificado del distrito de Tumbes y Ucayali (1 caso) respectivamente, notificado del distrito de Callería. Blgo. Fernando Chapilliquén Albán Grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y otras de transmisión vectorial Dirección General de Epidemiología En el país, a la actualidad se ha notificado 5 casos de malaria con infecciones mixtas. La DIRESA Junín ha informado la presencia de la especie de P. malariae en los casos de infecciones mixta conjuntamente con P. vivax. 651

10 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 Tabla 5: Indice parasitario anual de la malaria por regiones en el Perú 21 SE. 31 Malaria Vivax Malaria Falciparum REGION Hasta Incidencia Acumulada Riesgo: IPA 29 SE 31 Hasta Riesgo: IPA 29 Incidencia Acumulada Defunciones Amazonas Ancash Apurimac Arequipa.... Ayacucho Cajamarca Callao.... Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junin La Libertad Lambayeque Lima Ciudad Lima Este.... Lima Lima Sur.... Loreto Madre De Dios Moquegua.... Pasco Piura Puno San Martin Tacna.... Tumbes Ucayali Total general Incidencia Acumulada x 1 hab. Elaborado por : Unidad Técnica de Notificación FUENTE: MINSA - Dirección General de Epidemiología (DGE) - Red Nacional de Epidemiología (RENACE). 652

11 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 En la tabla 6, se presenta la distribución de los casos de enfermedad de Carrión y la fiebre amarilla hasta la SE. 31 de 21. Tabla 6: Incidencia acumulada (casos nuevos) de enfermedad de carrión y fiebre amarilla selvática por regiones en el Perú 21 SE. 31 REGION Enfermedad de Carrión Aguda Enfermedad de Carrión Eruptiva Fiebre Amarilla Selvática Hasta SE Hasta Defunciones Hasta Defunciones Incidencia 31 Incidencia Acumulada Acumulada C P D C P C P D C P D C P Amazonas Ancash Apurimac.. Arequipa.. Ayacucho 2.. Cajamarca Callao.. Cusco Huancavelica.. Huanuco Ica.. Junin La Libertad Lambayeque.. Lima Ciudad.. Lima Este Lima 1.. Lima Sur.. Loreto. 2. Madre De Dios Moquegua.. Pasco.. Piura Puno. 1. San Martin Tacna.. Tumbes.. Ucayali Total general C = Confirmado P = Probable D = Descartado Incidencia Acumulada x 1 hab. FUENTE: MINSA - Dirección General de Epidemiología (DGE) - Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Elaborado por : Unidad Técnica de Notificación y Procesamiento de la Información 653

12 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 Enfermedad diarreica aguda A la - 21 han notificado en las DISAS, DIRESAS, GERESAS un acumulado de episodios por enfermedad diarreica aguda. En el Perú, a la, de 1834 distritos, el 91 % reportan episodios de diarrea agudas (acuosas + disentéricas). Asimismo, a la se han notificado 79 defunciones, de las cuales 68 correspondieron a EDAS acuosas y 11 a EDAS disentéricas. En la, por DIRESAS/DISAS, las EDAs acuosas notificadas son de episodios de las cuales las DIRESAS y DISAS más afectadas son: Lima Ciudad , Arequipa La Libertad , Piura , Callao 36 29, Lima Este , Loreto episodios. Los episodios EDAS Disentéricas notificados son y las regiones que reportaron más episodios son las DIRESAS/DISAS de: Loreto 6557, Ucayali 418, Arequipa 3271, Huancavelica 2783, Ancash 2217 y Lima Ciudad 2 43 episodios. Actualmente, del total de 1834 distritos, los distritos que notifican enfermedad diarreica aguda (acuosas + disentéricas) son 1667 distritos, lo que representa el 91 % del total. Los diez distritos que reportan mas episodios de EDAS son: el distrito de Callao (Provincia Constitucional del Callao), Bellavista (Callao); Trujillo (La Libertad), San Juan de Lurigancho, Villa El Salvador, (Lima), Callería (Ucayali), Comas, San Juan de Miraflores, Ate, Lima Metropolitana, Ate y san Martín de Porres (Lima). Según el canal endémico de la EDA en el Perú, se encuentra en zona de éxito. Se espera una disminución de casos en las siguientes semanas, según la tendencia estacional. Casos FUENTE: MINSA Dirección General de Epidemiología Epidemiología (RENACE). (*) a la (DGE) Red Nacional de Figura 16: Episodios de Enfermedades Diarreicas Agudas totales comparados a la Perú, 2 a 21*. Del total de episodios de EDA ( ), fueron notificadas como acuosas episodios y disentéricas episodios. La Incidencia Acumulada de la enfermedad diarreica en el Perú a la es 243,7; en el caso de la EDA Acuosa es de 23,37 episodios por 1 hab., y para la EDA Disentérica es de 13,29 episodios por 1 hab. Episodio de Edas Total Zona Epidemia Zona Alarma Semanas epidemiologicas Zona Seguridad Zona Éxito Años FUENTE: MINSA Dirección General de Epidemiología Epidemiología (RENACE). (*) a la (DGE) Red Nacional de Figura 17. Episodios de Enfermedades Diarreicas Agudas totales por año, a la. Perú, 2 a 21.* FUENTE: MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). (*) a la Figura 15: Enfermedad Diarreica Aguda por distritos de riesgo, Perú 21* 654

13 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 FUENTE: MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). (*) a la Figura 18. Episodios de Enfermedad Diarreica Aguda por tipos de EDA, a la. Perú, 2 a 21.* Casos FUENTE: MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). (*) a la Figura 19. Episodio de diarreas agudas por año, según grupo de edad. Perú 2-21 a la Los episodios de diarrea aguda a la por grupos de edad han sido: en menores de 1 año, de 1 a 4 años, y en los mayores de 5 años. Episodio de Enfermedad Diarreas Aguda DISENTERICA ACUOSA FUENTE: MINSA Dirección General de Epidemiología (DGE) Red Nacional de Epidemiología (RENACE). (*) a la Figura 2. Episodio de diarreas agudas por año, según grupo de edad. Perú 2-21 a la Las DIRESAS/DISAS que más reportan episodios de diarrea en menores de 1 año son: Arequipa, Lima Ciudad, Loreto, La Libertad, Lima este, Lima Sur, Junín, Cuzco y Callao * 5 a + años 1-4 años < 1 año Semanas epidemiologicas años Las DIRESA/DISA que más episodios de EDA han notificado en menores de 1 a 4 años son: Loreto, Arequipa, Lima Ciudad, La Libertad, Junín, Ucayali, Lima Sur, Lima Este y Cusco. Las DIRESA/DISA que más episodios de EDAS reportaron en mayores de 5 años, fueron: Lima Ciudad, Callao, Arequipa, La Libertad, Lima Sur, Lima Este, Lima Región y Loreto. Episodios de Diarreas FUENTE: MINSA Dirección General de Epidemiología Epidemiología (RENACE). (*) a la (DGE) Red Nacional de Figura 23. Tasa de Incidencia Acumulada de EDA por departamento, Perú 21 a la. La tasa de incidencia acumulada en el Perú es de 243,7 episodios por 1 hab. En el año 21, catorce departamentos muestran mayor incidencia acumulada de episodios de EDA con respecto al nivel nacional, siendo las más altas: Amazonas (473,5), Pasco (458,5), Moquegua (537,5), Madre de Dios (491,4), Ucayali (485,), Arequipa (452,2), Loreto (429,3), Tacna (417,9), Callao (389,1) Huancavelica (334,) Huánuco (323,8), La Libertad (258,7), Apurímac (254,3), y Ancash (248,9). La menor incidencia acumulada corresponden a doce departamentos por debajo a la incidencia acumulada de Perú: Puno (75,8), San Martín (115,), Lima (175,4), Cajamarca (179,), Ayacucho (21,3), Tumbes (213,3), Ica (217,2), Lambayeque (217,5), Piura (22,5), Junín (229,1), y Cusco (238,9). Cólera > 5 AÑOS 1-4 AÑOS < 1 AÑO AREQUIPA LIMA CIUDAD LA LIBERTAD LORETO LIMA SUR LIMA ESTE CALLAO CUSCO LIMA NORTE JUNIN ANCASH HUANUCO LAMBAYEQUE AMAZONAS UCAYALI LUCIANO CASTILLO PIURA PASCO ICA HUANCAVELICA AYACUCHO TACNA JAEN PUNO MOQUEGUA SAN MARTIN APURIMAC CHOTA CAJAMARCA MADRE DE DIOS TUMBES CUTERVO CHANKA DIRESAS/DISAS A la de 21, no se han notificado casos de cólera, desde el último caso de cólera reportado en el distrito de Celendín, en el departamento de Cajamarca en el año 22. Méd. Edith Venero Bocangel Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Diarreicas Agudas y Cólera Dirección General de Epidemiología 655

14 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 Tabla 7: Incidencia acumulada (casos nuevos) de enfermedad de carrión y fiebre amarilla selvática por regiones en el Perú 21 SE. 31 REGION Enfermedad de Carrión Aguda Enfermedad de Carrión Eruptiva Fiebre Amarilla Selvática Hasta SE Hasta Defunciones Hasta Defunciones Incidencia 31 Incidencia Acumulada Acumulada C P D C P C P D C P D C P Amazonas Ancash Apurimac.. Arequipa.. Ayacucho 2.. Cajamarca Callao.. Cusco Huancavelica.. Huanuco Ica.. Junin La Libertad Lambayeque.. Lima Ciudad.. Lima Este Lima 1.. Lima Sur.. Loreto. 2. Madre De Dios Moquegua.. Pasco.. Piura Puno. 1. San Martin Tacna.. Tumbes.. Ucayali Total general C = Confirmado P = Probable D = Descartado Incidencia Acumulada x 1 hab. FUENTE: MINSA - Dirección General de Epidemiología (DGE) - Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Elaborado por : Unidad Técnica de Notificación y Procesamiento de la Información 656

15 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 Lesiones por accidentes de tránsito Introducción Además, de crear enormes costos sociales para las personas, familias y comunidades, los traumatismos por accidentes de tránsito suponen una gran carga sobre la salud los servicios y las economías. El costo para los países, muchos de los cuales ya luchan por su desarrollo económico, puede ser de hasta 2,1 % de su producto nacional bruto. Si las tendencias actuales continúan, los accidentes de tránsito aumentarán drásticamente en la mayor parte del mundo durante los próximos dos decenios, con el mayor impacto en los ciudadanos más vulnerables 1. El parque automotor en el Perú, en la última década se ha incrementado y se ha desarrollado en forma exponencial el transporte público, sin el debido orden y sistematización que garanticen eficiencia y, además, seguridad al usuario, a los peatones y a otros transportistas. Como consecuencia, se ha incrementado el riesgo de ocurrencia de accidentes de tránsito. N Sugerencia para citar: Rojas Y. Lesiones por accidentes de tránsito. Bol Epidemiol (Lima). 21; 19(31): Situación actual El Sub-sistema de Vigilancia en Salud Pública de lesiones por accidentes de tránsito ha sido implementado en 125 establecimientos de salud, hospitales y Centros de Salud del sector de la mayoría de DISA/DIRESA, donde se realiza el registro, a excepción de Cusco, Ayacucho y Moquegua que aún no notifican al sistema. Los datos de la morbilidad de las lesiones producidas por los accidentes de tránsito, notificadas por 26 DISA/DIRESA se muestran en la Fig. 1, en el periodo de enero a junio de N de Lesionados N de Accidentes Numero de accidentes y lesionados Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA - Perú 21 Figura 1: Número de accidentes y lesionados. Perú, Enero- Junio 21 DEPARTAMENTOS Distribución por edad y sexo Es más afectado el sexo masculino 59,4 %, mientras que en el grupo de mujeres es de 41,2 %. Por grupo de edad, el grupo más frecuentemente afectado es el de 2 a 24 años (16,6 %), respecto al total (Tabla 1). Tabla 1: Lesiones en Accidentes de Tránsito, por grupo de edad y sexo. Perú, enero-junio - 21 Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA Distribución por tipo de usuario de la vía Los usuarios de la vía, como peatones, ocupantes de vehículos, motocicletas y motocar son más afectados a nivel de todo el País. Podemos observar que los usuarios de motocicletas y motocar o mototaxi, son los más relacionados a los lesionados por accidentes de tránsito en ciudades de la selva (Fig. 2). UCAYALI TUMBES TACNA SAN MARTIN PUNO PIURA PASCO MOQUEGUA MADRE DE DIOS LORETO LIMA LAMBAYEQUE LA LIBERTAD JUNIN ICA HUANUCO HUANCAVELICA CUSCO CALLAO CAJAMARCA AYACUCHO AREQUIPA APURIMAC ANCASH AMAZONAS Grupo edad Femenino Masculino N % N % Total general % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% PEATON MOTOCICLETA + MOTOCAR OCUPANTE DE VEHICULO BICICLETA OTROS TIPOS DE USUARIO DE LA VIA Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA Figura 2. Lesionados según usuario de la vía. Perú, Enero Junio

16 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 Distribución según mes y día de la semana Durante el primer semestre del año los fines de semana e inicio de la misma, han sido los días de mayor frecuencia de lesionados por accidentes de tránsito, siendo el primer trimestre, donde se han notificado mayor número de casos (Fig. 3). N de lesionados Distribución por tipo de accidente En el primer semestre del 21, los lesionados según tipo de accidente fueron: choques de vehículos (41%), por atropellos (29%) y volcaduras (11 %) (Fig. 5). Caida de ocupante 2% Volcadura 11% (en blanco) 8% otro 9% Atropello 29% 1 5 N DE LESIONADOS Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA Figura 3. Lesiones de accidentes de tránsito, por día de la semana. Perú, enero junio - 21 Principales diagnósticos de las lesiones por accidentes de tránsito El diagnóstico más frecuente es el traumatismo superficial múltiple, no especificados (24,38%), seguido de traumatismos múltiples, no especificados (7%), traumatismo superficial que afectan la cabeza con el cuello (3,9%) y traumatismo superficial de la cabeza, parte no especificada (2%), entre todos los diagnósticos realizados (Fig. 4). La defunción a consecuencia de las lesiones de este periodo analizado alcanza el 1% de todos los atendidos y que son notificados. El 46 % de las defunciones por accidente de tránsito son por lesiones en la cabeza LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO 61 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO Meses y dias Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA Figura 4. Lesiones de accidentes de tránsito, según hora del día. Perú, Enero Junio HORA DEL ACCIDENTE Choque 41% Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA Figura 5. Lesiones de accidentes de tránsito, por tipo de accidente Condición del vehículo ocasionante de lesiones por accidentes de tránsito Los vehículos particulares ocasionan el mayor porcentaje (37%) de lesionados, seguido de los vehículos de servicio público (33%) (Fig. 6). Privado 3% Estatal 1% (en blanco) 26% Publico 33% Particular 37% Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA Figura 6. Condición del ocasionante de lesionados por accidentes de tránsito. Perú, Enero Junio - 21 Distribución por vía de ocurrencia de lesiones Respecto a las vías de ocurrencia de lesiones, la proporción es mayor, en zona urbana (52,8%), que en carreteras (29,74%) (Fig. 6) Urbano Carreteras (en blanco) Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA Figura 6. Vía de ocurrencia de lesiones por accidentes de tránsito. Perú Enero Junio,

17 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 Análisis de la mortalidad Las tasas de mortalidad más altas se encuentran en los departamentos de Tacna (25 por 1 hab.), Tumbes (21 por 1 hab.), y Puno (19 por 1 hab.) (Fig. 7). Tasa Ajustada x 1 Mil TACNA TUMBES PUNO HUANCAVELICA ICA PASCO LA LIBERTAD AYACUCHO AMAZONAS ANCASH HUANUCO JUNIN SAN MARTIN CUSCO APURIMAC LAMBAYEQUE CAJAMARCA MOQUEGUA PERU MADRE DE DIOS PIURA CALLAO LORETO LIMA UCAYALI AREQUIPA Fuente: Sistema de hechos vitales/certificado de defunción 27 Figura 7. Tasa defunciones por accidente de tránsito por departamentos, Perú, 2 27 Defunciones registradas por accidentes de tránsito por edad y sexo La mortalidad registrada por accidentes de tránsito de acuerdo a sexo y edad en el año 27, es mayor en varones 76,3 %, predominando en el grupo de edad de 25 a 29 años, mientras que el porcentaje de mortalidad para las mujeres es de 26,4 % (Fig. 8) Distribución de fallecidos registrados por accidentes de tránsito por hora. Perú 27 Los fallecidos por accidentes de tránsito ocurren con mayor frecuencia en el turno Noche. De cada 4 fallecidos por accidentes de tránsito uno ocurre en mujeres (Tabla 2). Tabla 2. Porcentaje de muertes por accidentes de tránsito por hora. Defunciones registradas 27 Sexo Turno Hombre Mujer Total Porcentaje por Turno Madrugada Mañana Tarde Noche Total general Porcentaje por sexo Fuente: Sistema de hechos vitales/certificado de defunción 27 Psic. Yliana Rojas Medina Coordinadora Nacional de la Vigilancia en Salud Pública de Lesiones por Accidentes de Tránsito Dirección General de Epidemiología 1 World Health Organization. Data systems: a road safety manual for decision-makers and practitioners. 21 Grupos de edad <1a MUJER HOMBRE 1, 8, 6, 4, 2,, 2, 4, 6, 8, 1, Porcentaje de defunciones Fuente: Sistema de hechos vitales/certificado de defunción 27 Figura 8. Porcentaje de muertes por accidentes de tránsito por edad y sexo. Defunciones registradas

18 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica 31, 21. Sugerencia para citar: Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica 31, 21. Bol Epidemiol (Lima). 21; 19 (31): 661. Los indicadores de monitoreo contribuyen a mejorar la disposición de información oportuna y de calidad en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, que permiten el procesamiento y análisis para la toma de decisiones en la prevención y control de los daños sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública. En la de 21, la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) obtuvo un puntaje ponderado 93,4 sobre 1 puntos, calificado como bueno. El indicador más bajo para la fue de retroinformación con 85,2 sobre 1 puntos, calificado como bueno. En el indicador cobertura la RENACE obtuvo un 96,3 %, en el indicador oportunidad se obtuvo 1 % y en el indicador calidad del dato se obtuvo 9.5 %, calificando como óptimo. RETROINFORMACI ON OPORTUNIDAD COBERTURA Ancash Cutervo II Lima Sur 1 Lima Provincias 8 IV Lima Este V Lima Ciudad Amazonas Jaén Chota Cajamarca Chanka Apurímac Piura Luciano Castillo Ucayali Tumbes Tacna Arequipa Ayacucho I Callao Cusco Moquegua Pasco Puno San Martín Huancavelica Huánuco Figura 34: Indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica por Regiones, Perú 21 En la Figura 2, se observa que del total de DIRESAs, cinco obtuvieron calificación menor del puntaje esperado: Tacna 71,6 %, Loreto 74,4 %, Apurimac 75,5 %, Lima 75,5 % y Piura 79,7 %; el resto de DISA/DIRESA obtuvieron la clasificación por encima del mínimo esperado. Ica Junín La Libertad Lambayeque Loreto Madre de Dios CALIDAD DEL DATO 9.5 Figura 1: Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica, Perú SE Figura 35: Mapa de Indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica por Regiones, Perú 21 Unidad Técnica de Notificación y Procesamiento de datos Dirección Sectorial de Vigilancia en Salud Pública Dirección Ejecutiva de Vigilancia Epidemiológica Dirección General de Epidemiología 66

19 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 Brotes y otras emergencias sanitarias Situación actual del brote de peste bubónica y neumónica en el departamento de La Libertad, Perú (al 6 de agosto 21) Sugerencia para citar: Situación actual del brote de peste bubónica y neumónica en el departamento de La Libertad, Perú (al 6 de agosto 21). Bol Epidemiol (Lima). 21; 19 (31): Introducción La Yersinia pestis causa la peste, una zoonosis sistémica, severa, rápidamente progresiva que en su forma bubónica sin tratamiento probablemente sea fatal (4-7% de letalidad). Sin tratamiento antibiótico, la peste neumónica y septicémica es casi siempre fatal. Por estas razones a la Y. pestis se le considera una de las bacterias más patógenas para los humanos (1-3). La peste neumónica es la única forma clínica que puede transmitirse de persona a persona (3-4), el potencial epidémico es mayor si existe una deliberada liberación de aerosoles con Y. pestis (1, 5). La peste existe en ciclos naturales enzoóticos comprometiendo a los roedores silvestres y a sus pulgas. Esos ciclos pueden ser inaparentes, sin transmisión o asociado con transmisión esporádica a los humanos (6-7). Las epidemias de peste ocurren ocasionalmente cuando la enfermedad se disemina de los roedores silvestres a los roedores sinántropicos que viven cerca de las viviendas humanas (7). Antecedentes Desde su ingreso al Perú por los puertos de Pisco y Callao, en abril de 193, como parte de la última pandemia, afectó casi toda la costa peruana. Desde 1964, la peste se estableció en la zona rural de los departamentos de Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Libertad (8), en focos enzoóticos, con brotes esporádicos, presentándose 3 epidemias de considerable magnitud en 1966, con 678 casos, 1984 con 457 casos y con 61 y 1128 casos respectivamente (9). Desde 1995, se han presentado como casos aislados o brotes localizados, de poca magnitud, en áreas muy pobres, poco accesibles a los servicios de salud, relacionados con la introducción de las personas a áreas silvestres enzoóticas de peste y/o diseminación comunitaria restringida. En 1994, se reportó el último brote de peste neumónica en el país, en el departamento de Cajamarca (Vargas E. Comunicación personal). En el departamento de La Libertad, después de 15 años de silencio epidemiológico, la peste reaparece en agosto y setiembre del 29, presentándose un brote de peste bubónica con 16 casos probables en las localidades de Santa Clara y Mocan, del distrito Casagrande, provincia de Ascope. Desde el mes de mayo del 21, el Instituto Nacional de Salud, la Dirección General de Salud Ambiental y la GERESA La Libertad, han venido ejecutando acciones de investigación y vigilancia de roedores y vectores de peste, en localidades seleccionadas por conveniencia en 7 de los 8 distritos (Paiján, Ascope, Casa Grande, Chocope, Rázuri, Santiago de Cao y Chicama) de la provincia de Ascope (Fuente: Informes del Instituto Nacional de Salud, Informes de la Dirección General de Salud Ambiental DIGESA e Informes de la Gerencia Regional de Salud La Libertad), cuyos resultados fueron los siguientes: Se aisló Y. pestis en 6 de 8 canes que presentaban bubones cervicales en el distrito de Chicama y en un gato del distrito de Ascope. Se capturaron 53 roedores en 615 trampas colocadas, con altos porcentajes de atrape, en promedio 8.6% (rango de 6.5 a 2.3%); en el distrito de Chocope fue de 2.3%1. Se aisló 15 cepas de Y. pestis de 55 roedores capturados; los roedores positivos fueron capturados en los distritos de Chicama (8), Casa Grande (3), Chocope (2) y Razuri (1). En el estudio en vectores, se colectaron 522 pulgas de 53 roedores capturados; el índice de Xenopsylla sp (principal vector de la peste) fue 4. y el de pulgas fue 9.8, pero varían de acuerdo a la especie de roedor y el distrito donde se realizó la evaluación. Se detectó Y. pestis por PCR en 1/76 (13,2%) de pulgas. Asimismo se observa la circulación de pulgas de canes positivas al PCR en el distrito de Razuri en especial en el Puerto de Malabrigo. Adicionalmente, se han muestreado roedores en otras localidades dentro de la zona urbana de Trujillo y de Salaverry, tanto del pueblo como del puerto, en los cuales se observa igualmente que la infestación de roedores es de muy alto riesgo (Fuente: DIGESA). Justificación Desde abril hasta junio de 21, se presenta otro brote de peste bubónica con 1 casos (1 fallecido), en las localidades: AAHH La Libertad (4), 18 de Mayo (1), AAHH Alan García (1), AAHH 11 de Febrero (1), centro urbano de Chicama (1), Usquil (1), Chicamita (1), en el distrito de Chicama, provincia de Ascope. En julio se presentan 2 casos más de peste bubónica en las 1 No se puede hablar de índice de atrape cuando no se ha seguido la metodología descrita en el Normas y procedimientos para la prevención y Control de la Peste en el Perú, donde se especifica la colocación de al menos 1 trampas colocadas por localidad y por noche durante 2 noches consecutivas y distribuidas en el intradomicilio (5% de las trampas), peri-domicilio (25%) y área silvestre (75%). 661

20 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 localidades de AAHH La Libertad (1) y Grau (1). El 15/7/1, la Dirección de Epidemiología de la GERESA La Libertad, notifica a la DGE la presencia de 3 casos de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) con sospecha de peste neumónica, en uno de los cuales se tenía el resultado positivo de la Prueba Rápida para detección de Y. pestis. Posteriormente, ha continuado la notificación de casos. El objetivo de este reporte es describir el brote de peste en el departamento de La Libertad, identificar factores de riesgo y recomendar acciones de prevención y control en el campo de la vigilancia epidemiológica. Metodología Para la identificación de casos se utilizaron las definiciones de casos de la directiva sanitaria emitida por la GERESA La Libertad y del manual de Normas y procedimientos para la prevención y Control de la Peste en el Perú: Caso probable de peste bubónica (1) Paciente fiebre, de inicio súbito con dolor en zona ganglionar y/o linfoadenopatía regional con antecedente epidemiológico de residencia o procedencia de área endémica de peste. Caso probable de peste neumónica (11) Paciente con temperatura mayor de 38 C y uno o más de los siguientes síntomas: decaimiento, mialgias, apetito disminuido, nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, que progresa rápidamente a un cuadro severo con cualquiera de los siguientes síntomas: tos y/o expectoración, dolor de pecho, hemoptisis, postración, disnea y cianosis; con antecedente epidemiológico de residencia o procedencia de área endémica de peste o haber estado a menos de 1.8 metros de distancia de caso de peste neumónica. Contacto (11) Toda persona que ha visitado y/o permanecido en la casa del enfermo un período de 7 días antes y 14 días después de la fecha de inicio de la enfermedad del primer y último caso de esa vivienda. También debe considerarse como contacto a toda persona que asistió al velatorio de un fallecido por peste, atendido el caso y al personal de salud que ingresa a una localidad en riesgo o que atiende a un paciente con peste. Caso confirmado (12-13) Todo caso probable que cumple los criterios de confirmación de laboratorio: Un aislamiento de una muestra clínica única identificada como Y. pestis (morfología de colonia y 2 de las 4 siguientes pruebas positivas: lisis por bacteriófago de cultivos a 2 25 C y 37 C; detección de antígeno; PCR; perfil bioquímico de Y. pestis); o Una elevación en 4 títulos de Ac anti-f1 en muestras de suero pareadas; o En áreas endémicas donde no pueda ser realizada otra prueba confirmatoria, una prueba rápida positiva con inmuno-cromatografía para detectar antígeno F1. La detección de Y. pestis por PCR en aspirado de bubón, sangre o esputo no es una prueba confirmatoria según la opinión de expertos en peste de la OMS (12-13). Instrumentos de recolección Para la recolección de información sobre los casos se utilizaron las fichas clínico epidemiológicas de caso humano de peste (14) y se revisaron los informes de brotes elaborados por la GERESA La Libertad, así como se revisaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados. Escenario Epidemiológico De Riesgo La provincia de Ascope, está ubicada al norte de la ciudad de Trujillo, capital del departamento de La Libertad. Tiene una población de habitantes y viviendas; el 12% de la población vive en área rural (censo 27). La principal actividad económica es la agricultura, se informa que existen unas hectáreas sembradas de caña de azúcar y 5 78 de maíz, siendo fuente de trabajo incluso para trabajadores migrantes de otros departamentos, los cuales se alojan en viviendas temporales de precarias condiciones, ubicadas alrededor de los cultivos. Se practica la quema de cañaverales que desplaza a los roedores hacia la zona urbana y peri-urbana. Las viviendas son construidas con adobe y cubiertas con calamina y otros en el área rural y peri-urbana, siendo de material noble en la zona urbana. Resultados: Descripción de los casos de peste neumónica: Caso N 1: Mujer de 29 años de edad, procedente de la localidad Mariposa Leiva, distrito de Chocope, provincia de Ascope, ingresó con un tiempo de enfermedad de 5 días, presentando fiebre, tos con expectoración, dolor retro-esternal, dolor abdominal, astenia, cefalea, mialgias, malestar general y dificultad respiratoria acompañada de cianosis los cuales se han intensificado progresivamente, por lo que acude por emergencia al Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT), donde le diagnostican IRAG, neumonía grave (lóbulo superior izquierdo), shock séptico y Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Actualmente en el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con ventilación mecánica invasiva y apoyo inotrópico, ha recibido antibióticos y 662

21 # # # # # # # # # # Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 Oseltamivir, con evolución tórpida, ha presentado como complicaciones: hidro-neumotórax bilateral (con 2 drenajes pleurales), enfisema cutáneo (barotrauma) y neumo-mediastino. Desde el 16/7, se inició terapia de peste neumónica (Estreptomicina, cloramfenicol y moxifloxacino) y aislamiento por cohortes. Tiene resultados de rt- PCR en tiempo real negativo para A(H1N1), PCR y Prueba rápida para Y. pestis negativas, pero cuando se procesó la primera muestra que se envió para diagnóstico de influenza fue positivo a Y. pestis por PCR. Caso N 2: Varón de 35 años de edad, médico residente del HRDT, que estuvo en contacto con el caso N 1 sin equipo de protección personal (EPP) al momento de su ingreso, que posteriormente y de forma súbita presenta fiebre alta, rinorrea, tos con expectoración, astenia, mialgias, malestar general, dificultad respiratoria, cianosis y diarrea; acudió por emergencia al Hospital Víctor Lazarte Echegaray, donde le diagnostica: IRAG, Shock séptico por neumonía de lóbulo derecho. Estuvo en el servicio de UCI con ventilación mecánica, ha recibido inotrópicos, Vancomicina, Imipenem y oseltamivir. Desde el 15/7, se inició terapia de peste neumónica (Estreptomicina y cloramfenicol por vía parenteral) y en aislamiento. Tiene resultados de rt-pcr en tiempo real negativo para A(H1N1), PCR y Prueba rápida para Y. pestis negativas, una prueba de hemaglutinación pasiva positiva (1/32) estando pendiente una segunda muestra. Con evolución favorable, salió de alta el 3/8/1. Caso N 3: Varón de 21 años de edad, estudiante de medicina, personal en prácticas de salud del HRDT, que estuvo en contacto con el caso N 1 (fecha de exposición no informada), que inicia enfermedad el 11/7, presentando de forma súbita fiebre hasta de 39 C, escalofríos, cefalea, tos con expectoración hemoptoica y luego hemoptisis, acompañado de astenia, mialgias, malestar general, dificultad respiratoria progresiva, cianosis, vómitos; los cuales se intensificaron por lo que acudió a emergencia del HRDT, donde le diagnostica: IRAG, Shock séptico, SDRA, neumonía bilateral. Actualmente en el servicio de UCI, con ventilación mecánica prolongada, inotrópicos, ha recibido Vancomicina, Amikacina, Azitromicina, oseltamivir. Desde el 15/7, se inició terapia de peste neumónica (Estreptomicina, cloramfenicol y moxifloxacino) y aislamiento. Tiene resultados de rt-pcr en tiempo real negativo para A(H1N1), PCR y Prueba rápida para Y. pestis positivas. Con evolución tórpida, en coma y se ha informado de probable infección agregada (Pseudomona y Stafilococo). Caso N 4: Niño de 5 años de edad, hermano de caso N 1, comparten la misma vivienda, inicia enfermedad el 9/7/1, con fiebre y tos, al día siguiente acude al Hospital de EsSalud de Chocope donde le indican antipirético (IM) y paracetamol (VO) en forma ambulatoria. El 14/7, fue hospitalizado en Chocope presentando dificultad respiratoria, dolor toráxico y sospecha de neumonía basal derecha, rápidamente progresiva, ingresa a UCI, al identificarse como contacto del caso de peste neumónica, el 15/7, se inició tratamiento específico (Cloramfenicol, estreptomicina y ceftriaxona). El 16/7, se obtienen muestras para exámenes de laboratorio, PCR y Prueba rápida para Y. pestis positivas. Al presentar complicación de pio-neumotórax derecho, el 2/7, es referido al Hospital III EsSalud Lazarte en Trujillo. Evolución favorable. Luego del inicio de su enfermedad, el caso 1 ha visitado a otros anexos (La Constancia, Chuín, Paiján); asimismo, en la primera semana de julio se realizó una fiesta familiar donde participaron alrededor de 5 visitantes, los cuales han sido considerados como contactos. Se han realizado la búsqueda de contactos de los casos hospitalizados en el HRDT, donde fue atendido el primer caso; identificándose 82 contactos tanto en el hospital entre personal y familiares. Se presentaron 3 casos secundarios (Tasa de ataque secundaria de 3.7%). El lugar probable de infección del primer caso de peste neumónica es el anexo de Mariposa Leiva, en el distrito de Chocope, ubicado en una zona rural, adyacente a los cultivos de caña y a la carretera Panamericana; conformada por 15 viviendas, 9 de ellas ocupadas, donde residen 31 personas. Se ha informado de epizootias (hallazgo de un roedor y un gato muertos). Pacasmayo Casa grande AÑO 21 CONFIRMADOS: 11 PROBABLES: 17 TOTAL: 28 ESTRATIFICACION DE RIESGO Área infectada Silencio epidemiológico Sin antecedentes de peste Ascope Paiján # Chocope Santiago de cao Chicama Otuzco Trujillo Charat Cascas Mache 21 Figura 1: Caracterización de área de riesgo de peste, La Libertad, El 26 de julio la GERESA La Libertad notifica la ocurrencia de una muerte por probable peste en un paciente procedente del caserío Sumanique de la Localidad Cartavio, del distrito Santiago de Cao, de la provincia de Ascope. El caso corresponde a un menor de sexo masculino de 14 años de edad que inició la enfermedad el 23/7/1, caracterizada por fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, vómitos y dolor en la región crural izquierda. Al día siguiente se intensifican la sintomatología y familiares le administran antipiréticos que adquirieron en farmacia local. El 26/7/1, empeoró su estado general, por la tarde presentó dificultad para respirar, compromiso de Lucma # Sayapullo Fuente: Diresa La Libertad 663

22 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 conciencia, por lo que es llevado al Hospital San Francisco de Cartavio, donde se constata su muerte. En el examen físico presentaba inflamación de ganglios en la región inguinal derecha de aprox. 3 x 3 cm y en la región crural izquierdo de 2 x 3 cm y se notifica como defunción por peste septicémica secundaria a peste bubónica. El 27/7/1, se traslada al paciente a la morgue central de Trujillo donde se le realizó la necropsia, las muestras postmorten de hisopado faríngeo, hígado y bazo fueron positivas a PCR para detección de Y. pestis (3 de julio), con lo cual se confirma como caso de peste septicémica. El equipo de la Red de Salud Ascope realizó la visita al domicilio del fallecido y censó a 15 contactos entre familiares y vecinos que acudieron a su casa durante el periodo de enfermedad, así como al personal de salud que estuvo en contacto con el cadáver, recibiendo todos quimioprofilaxis. Se identificó a una niña de 2 años de edad, familiar del fallecido, que presentó síndrome febril y fue referida al Hospital Regional. Se refiere muerte de 2 cuyes en la vivienda el día 19/7/1. Asimismo, se identificó otro caso de peste bubónica en la vivienda. La Oficina de Epidemiologia de la GERESA La Libertad desde la SE 15 (desde 11 Abril) hasta la SE 32 (Hasta el 6/8/1), notificó la ocurrencia de 28 casos de peste entre confirmados y probables. Gráfico N 3 Curva epidémica de peste. La Libertad, 21 (Al 5 de agosto) Nº de Casos Probable 1 1 Tabla N 2: Casos notificados de peste, Departamento La Libertad, 21 Provincia Distrito Localidad Tipo de diagnóstico Confirmado Probable Ascope Casa Grande Casa Grande 2 2 Chicama Chicama Total Chicamita 1 1 Chocope Chocope 2 2 Santiago De Cao Sumanique Trujillo Huanchaco El Milagro * 1 1 Trujillo Trujillo ** 2 2 Total general Fuente: Oficina de Epidemiología Geresa La Libertad. Confirmado LA LIBERTAD Total: 28 casos CONFIRMADOS: 11 PROBABLES: 17 Fuente: Oficina de Epidemiología Geresa La Libertad Semanas Epidemiológicas Actividades realizadas DGE: 1. Como parte de la respuesta inmediata al brote de peste neumónica la DGE emitió una alerta epidemiológica nacional donde se ha recomendó medidas inmediatas para su control. 2. Como el presente evento constituye un brote de peste neumónica humana confirmado por laboratorio y dada su importancia fue re-evaluado con el instrumento de decisión del RSI estableciendo que no corresponde a una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII). 3. La DGE realizó un Taller Nacional para apoyar en la formulación del Plan Estratégico de Vigilancia y Control de Peste en el Norte del Perú. Este taller se realizó del 16 al 17 de julio de 21, con participación de las DIRESAS/DISA Piura, Sullana, Lambayeque, Luciano Castillo y Cajamarca, Oficinas y Direcciones Generales del MINSA, la UNMSM y otras instituciones cooperantes como NMRCD y OPS, donde se identificaron actividades principales a ser realizadas en el escenario actual del brote. 4. Se ha recomendado a la Oficina de Epidemiología de la Geresa La Libertad la notificación diaria de casos de peste a la unidad de notificación de la DGE. 5. Apoyo y asesoramiento técnico en campo: a. Desde el 17 al 21 de julio del 21: a cargo del Director Ejecutivo de Vigilancia Epidemiológica y de Especialista en Infectología. b. Desde el 22 al 26 de julio del 21: a cargo del Grupo temático de enfermedades zoonóticas y del responsable del área de brotes de la Dirección Sectorial de Alerta Respuesta ante Brotes y Emergencias. c. Desde el 28 de julio al 1 de agosto del 21: a cargo del área de brotes de la Dirección Sectorial de Alerta Respuesta ante Brotes y Emergencias. d. Desde el 1 al 6 de agosto del 21: a cargo del Grupo temático de enfermedades zoonóticas y del Especialista en Infectología de la Dirección Ejecutiva de Vigilancia Epidemiológica. e. Se viene apoyando las siguientes actividades: i. Participación en las reuniones del comité operativo de emergencia de la Geresa La Libertad, para informar 664

23 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 ii. sobre actividades ejecutadas, evaluar actividades realizadas por otras oficinas y coordinar acciones. Se ha realizado la clasificación de casos que estaban considerados en la base de notificación, sugiriendo la toma de la segunda muestra de suero para casos donde hayan pasado más de 3 días desde la toma de la primera muestra de suero; actividad que debe ser monitorizada permanentemente. iii. Capacitación en servicio al personal de salud de los establecimientos de la Red de Salud de Ascope, sobre la enfermedad, mecanismos de transmisión, identificación y atención de personas, seguimiento de contactos y medidas de control de infecciones, así como apoyar la investigación y control del brote: se visitaron los CS de Chicama, CS de Chocope, Hospital de EsSALUD de Chocope, CS de Paiján, CS Casagrande, CS Ascope y Hospital de EsSALUD de Casagrande. Asimismo, se han realizado múltiples visitas a los 2 hospitales de Trujillo. iv. Visita a las MR de Chicama, Chocope y Paijan, para la verificación del cumplimiento de la vigilancia epidemiológica y del uso adecuado de las definiciones de caso, detectándose 4 casos de peste bubónica que no habían sido notificados por el CS de Chicama los cuales se regularizaron inmediatamente. v. Se ha fortalecido la implementación de las salas de situación de salud en los establecimientos de salud visitados y en la Red de Salud de Ascope. vi. Se ha fortalecido la capacidad de respuesta de la Dirección de Epidemiología de la Diresa y del área de epidemiologia de la Red de Salud de Ascope. vii. Verificación del estado de pacientes con peste neumónica en visitas al HRDT y al Hospital Lazarte de EsSALUD. viii. Verificación de la utilización de las definiciones de caso, toma de muestras y manejo adecuado de pacientes con peste: durante la visita se evidencia que se ha distribuido la Directiva Sanitaria Regional para el Cuidado Integral de Personas Afectadas con Peste. ix. Verificación del seguimiento y quimioprofilaxis de los contactos. x. El 25/7, se acompañó a representante de Sanidad Marítima Internacional a una inspección del Puerto de Salaverry. DIRESA La Libertad y Red de Salud Ascope: 1. El Gobierno Regional de la Libertad ha emitido el 23/7/1, la Ordenanza Regional N GR- LL/CR para Declarar en situación de emergencia a la región La Libertad para enfrentar los casos de peste bubónica y/o neumónica por un plazo de 6 días. 2. Todos los casos identificados han sido atendidos y han recibido tratamiento específico en forma gratuita, con visita domiciliaria y del centro de labores para identificar a sus contactos y administración de quimioprofilaxis. 3. Seguimiento de contactos de peste neumónica: Se ha completado el seguimiento de contactos, ya pasó más de un periodo de incubación máximo desde la última exposición y no se han identificado ningún paciente que cumpla con criterios de caso de peste dentro de los contactos, a todos se les administró quimioprofilaxis. El 16/7/1, la GERESA La Libertad ha emitido una alerta epidemiológica y se realiza notificación diaria por teléfono. 4. El 18/7/1, se ha reunido el Comité de Emergencias de Salud, donde participaron las direcciones de la GERESA La Libertad, EsSalud, la Universidad y un asesor del despacho Vice Ministerial; donde se ha revisado la Norma Regional de Intervención de Peste y orientaciones para la intervención del brote. 5. La GERESA La Libertad ha establecido la Tolerancia cero para exigir el cumplimiento de las medidas de control de infecciones y bioseguridad. En los servicios de emergencia se atiende pacientes utilizando el respirador N95 y en el HRDT se ha adecuado el servicio que era para aislamiento de pacientes con influenza para atención de pacientes con sospecha de peste neumónica, esta sala tiene 6 camas separadas por más de 2 m y el personal de salud utiliza el equipo de protección personal completo. 6. Reunión del equipo de gestión de la GERESA La Libertad con la participación de los representantes de la OPS, Dr. Hugo Tamayo, Fernando Gonzales y el Ing. Sanitario Deza, donde se ha revisado la situación del brote y de la respuesta de control y prevención. 665

24 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), Se ha elaborado la Directiva Sanitaria Regional para el cuidado integral de personas afectadas con peste (1), para ser aplicadas en todos los establecimientos de salud de la Gerencia Regional de La Libertad, aprobada el 19/7/1, por Resolución Gerencial Regional Nº956-21GR- LL-GGR-GRSS. 8. La OPS ofrece la asistencia técnica para apoyar en la gestión de residuos sólidos con las municipalidades en el marco del Plan Integral para la eliminación de la peste humana de la Macro región Norte del Perú, a la cual se dio continuidad con las reuniones de coordinación realizadas con los gobiernos locales convocadas por la GERESA La Libertad. Asimismo, se ha remarcado el fortalecimiento del laboratorio referencial y al corto plazo en base al convenio entre el INS y el Instituto de Pasteur de Madagascar para el abastecimiento de pruebas rápidas para peste que han sido priorizadas por el MINSA, a ser entregadas al laboratorio referencial de la GERESA en el corto plazo. 9. En la GERESA se ha elaborado un Plan de control del brote y prevención de peste en la provincia de Ascope para la gestión de financiamiento por el Gobierno Regional y Gobierno local. 1. Control de vectores (desinsectación) en los distritos de Chicama, Razurì y Santiago del Cao a 1829 viviendas al 5/8/1: 11. Resultados de la vigilancia de reservorios por distritos: Tabla N 3: Vigilancia de reservorios, La Libertad, 21 Distritos Porcentaje de captura de roedores IP Fecha Razuri (cerca a 6,5% Junio muelle) Paijan 7,1% Junio Ascope (Mercado) 7,5% Junio Chocope (Pueblo 2,3% Junio alto) Chicama (Libertad, 7,7% Junio Chicama pueblo y Once de Febrero) Chocope (Mariposa Leiva) 3,% 17/7/1 Chocope (La 7,8% 19/1 constancia) Chocope (Chuin) 12. Se ha realizado la vigilancia de roedores el 21/7/1 en la localidad el Milagro-Dist. Huanchaco. 13. Se ha realizado la Reunión de la GERESA La Libertad con 7 alcaldes distritales y el alcalde provincial de Ascope, con acuerdos favorables de parte de los alcaldes principalmente para el control a corto plazo contemplado en el Plan de control del brote y prevención de peste en la provincia de Ascope ; asimismo, solicitar a través del Ministerio de Agricultura el cumplimiento de los PAMA por parte de las empresas agroindustriales; el apoyo del Gobierno Regional y Nacional. También la OPS iniciará los estudios de proyectos de gestión de residuos sólidos. DIGESA y la Oficina de Salud Ambiental de GERESA La Libertad: 1. La DIGESA gestionó con la DIRESA Ancash el envío de 2 equipos espolvoreadores para el control vectorial y ha enviado 5 8 kilos de carbaryl al 5%, insecticida para el control de pulgas. 2. A la fecha, se ha realizado el control vectorial de las localidades de Chicama y una localidad de Chocope y Santiago de Cao, que han reportado casos de peste, protegiéndose viviendas, pero 1 38 viviendas (34% del total) estaban cerradas o fueron renuentes a la actividad, un porcentaje muy alto lo que refleja que la población aun no está sensibilizada en relación al riesgo para su salud de la peste y que es necesario que se formen brigadas especiales para la recuperación de estas viviendas. 3. Para las siguientes actividades de control vectorial se ha convocado a personal del ejército como apoyo, los cuales han sido capacitados durante esta semana. Actualmente, se está trabajando en la priorización de otras localidades de la provincia de Ascope para definir la programación de las siguientes acciones de control vectorial. 4. La GERESA ha gestionado el apoyo de equipos entrenados para apoyar actividades de vigilancia y control de peste en la provincia de Ascope y en los puertos de Salaverry y Malaabrigo. Instituto Nacional de Salud: El INS está coordinando la cooperación internacional de expertos procedentes del Instituto Pasteur de Madagascar con el que se tiene un convenio facilitado por la OPS, para una acción conjunta con las autoridades y técnicos del nivel regional y central. Dirección General de Salud de las Personas: La DGSP en coordinación con la OPS han facilitado la visita de un experto en peste de la OMS. Conclusiones 1. En el departamento de La Libertad se vienen notificando casos de peste bubónica en varios distritos de la provincia de Ascope en relación con los factores de riesgo identificados, índice altos de roedores y vectores, demostrándose circulación de Y. pestis en estos animales y confirmándose la transmisión a humanos. 666

25 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), Entre las SE del 21, en la localidad de Mariposa Leyva, distrito de Chocope, provincia de Ascope, departamento de La Libertad, se ha presentado un brote de peste neumónica, donde se puede afirmar lo siguiente: a. Es probable que el caso índice haya desarrollado una peste neumónica secundaria con infección por Y. pestis a través de la picadura de pulgas con desarrollo de bubones intra-abdominales no evidenciables al examen físico (15), con evolución a una septicemia y localización pulmonar (peste neumónica secundaria), es menos probable que sea una peste neumónica primaria por una exposición a un felino con peste que no se ha identificado o a un paciente con peste neumónica, que al ser forma clínica muy severa, no puede pasar desapercibida. b. Como consecuencia del diagnóstico tardío y probablemente por incumplimiento de medidas de control de infecciones durante la atención de un paciente con una IRAG, se ha presentado un brote de peste neumónica intra-hospitalario con 2 casos. c. Es poco probable que el cuarto caso haya tenido una exposición común con la primera paciente, por desarrollar la enfermedad 6 días después del inicio de enfermedad de su familiar, es más probable que sea causa del contacto directo prolongado o durante la fase más grave o estadío final de la enfermedad (16). d. La Tasa de Ataque Secundaria (N de casos secundarios / Total de contactos identificados x 1) fue de 3.7% (3/82), menor que el reportado en otros brotes de peste neumónica publicados en la literatura (17). e. Todos los casos han cursado con enfermedad severa, aunque algunos presentan leve mejoría, el tratamiento antibiótico de los 4 pacientes identificados con peste neumónica ha sido tardío, se refiere que la antibiótico-terapia es oportuna cuando se administran dentro de las primeras horas (4, 18). f. La quimioprofilaxis con antibióticos modernos, si se administran durante el periodo de incubación tienen una efectividad cercana al 1% para la peste neumónica de personas infectadas pero aun no sintomáticas (19). Aunque, es debatible si la quimioprofilaxis de los contactos pudo haber evitado casos secundarios, ya que incluso con una acción rápida, la mayoría de las personas que pudieran estar expuestos recibieron antibióticos cerca del final o fuera del período de incubación (2). Asimismo, es probable que algunos contactos no hayan sido realmente expuestos y que por temor o precaución exagerada se reportaron como tal. g. No es necesario la administración de quimio-profilaxis a contactos si ha pasado más de 7 días de su última exposición (17). h. No se ha identificado más casos de peste neumónica relacionados, habiendo pasado 3. El personal de salud y la población en general cree que la peste neumónica es altamente contagiosa y cuando se presenta un brote suele presentarse alarma hasta pánico, pero la transmisibilidad observada durante los brotes evidencian que la transmisión principal es por gotas más que por aerosoles y que sólo unos pocos contactos desarrollan la enfermedad (1, 17, 2). Incluso se ha publicado que el R es cercano a 1 reflejando las frecuentes observaciones cualitativas que los infectados tienden a ser esos que directamente atienden a los enfermos en el hogar o en los servicios de salud (19). 4. El diagnóstico oportuno de esta enfermedad es muy importante para reducir la tasa de letalidad y para el control efectivo de la enfermedad (16, 21). Aunque, el diagnóstico de peste bubónica y neumónica basada sobre sintomatología, no siempre es confiable (21), los métodos de identificación bacteriológica, ELISA, PCR y Pruebas Rápidas ahora son accesibles en el país. 5. Se recomienda que la terapia antibiótica sea iniciada lo más pronto posible, un retraso en la terapia puede causar un aumento en la biomasa de bacterias y una peligrosa respuesta inflamatoria causada por la liberación de endotoxinas inducida por la actividad de antibióticos (22). 6. Las manifestaciones severas de la peste neumónica, el corto periodo de incubación y de contagio y la disponibilidad de pruebas diagnósticas confiables, facilita la vigilancia e identificación de casos y seguimiento de contactos (23). 7. Dado que se mantienen las condiciones de riesgo en los campos agrícolas y en las localidades donde no se han realizado actividades de control de vectores, se pueden seguir presentando casos de peste bubónica. Los casos de peste neumónica (secundaria una peste bubónica o septicémica con localización pulmonar) se pueden presentar por detección tardía o manejo inadecuado que aumentará el riesgo de presentación de peste neumónica primaria por transmisión de persona a persona. 667

26 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), Dado que se han notificado casos de neumonía adquirida en la comunidad procedentes de la provincia de Ascope como casos probables de peste neumónica, por un aumento de la sensibilidad de la vigilancia en los servicios de salud, su difusión a la prensa causa mucha alerta y temor, por eso se elaboró una definición de caso sospechoso y se modificó la definición de caso probable, elaborándose la adenda de la Directiva. 9. En relación con la vigilancia de roedores y vectores: a. Un índice de X. cheopis de 1 5 ha sido mencionado como crítico para la diseminación de una epidemia, sin embargo este índice subestima la densidad de pulgas por huésped, debido a que la mayoría de pulgas pueden permanecer en las madrigueras de los roedores. El recuento de pulgas en campo por rata usualmente varía entre 1 12, pero este número puede variar con las condiciones del clima y se han registrado índices de pulgas de 2 8 para X. cheopis (24). b. Se menciona que las epizootias de peste dependen de una coincidencia de altas densidades de reservorios y vectores y que el control vectorial puede ser una medida preventiva suficiente y es menos probable de causar casos humanos de peste que el control de roedores (24), pero por la extensión de los cultivos que rodean a comunidades grandes, aumentan los riesgos de presentación de brotes de peste. c. La presentación de epizootias con un aumento visible de muerte de roedores que albergaban pulgas incrementan las posibilidades de presentación de casos humanos. Alta incidencia de casos se asocia con la pobreza, debido a que sus viviendas precarias no son a pruebas de ratas y la carencia de servicios básicos favorece la presencia de la peste porque los roedores se alimentan de la basura cercana a las viviendas de las personas. (25) 1. Aunque la posibilidad que un caso de peste neumónica importado cause un brote en una región no endémica es una preocupación (17), la procedencia de los casos de comunidades muy pobres, quienes tienen pocas probabilidades de hacer viajes, adicionalmente, el corto periodo de incubación y la severidad de la sintomatología de la peste neumónica y el rápido deterioro del estado del paciente, limita de manera importante el periodo de contagio y la oportunidad de la transmisión secundaria (23). Recomendaciones 1. Los establecimientos de salud de la Red de Salud de Ascope deben continuar con la alerta ante la ocurrencia de casos de peste bubónica y neumónica. 2. Es necesario fortalecer la vigilancia epidemiológica de peste en todas las áreas colindantes a la provincia de Ascope y otras zonas endémicas de peste en el norte del país. 3. Se debe realizar un monitoreo permanente del uso de las definiciones de caso, el flujo de la notificación de casos y el seguimiento de los contactos identificados por los establecimientos del sector salud. 4. Se debe contar con apoyo técnico de un equipo multidisciplinario permanente de las diferentes instancias del MINSA, de acuerdo al nivel de su competencia para fortalecer la capacidad de respuesta de los establecimientos de la Red de Salud de Ascope. 5. Continuar con todas las actividades planificadas siguiendo la Directiva Sanitaria Regional para el Cuidado Integral de Personas Afectadas con Peste. 6. Se debe implementar la sala de situación del brote de peste en la DIRESA, Red de Ascope y en las microredes de la red, de acuerdo al nivel de jerarquía, información que debe ser actualizada de manera diaria y que sirva de insumo para la toma de decisiones del equipo de gestión. 7. Fortalecer las medidas de medidas de control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos de salud donde se pueden atender pacientes con peste y el uso adecuado de los equipos de protección personal (EPP) en todos los establecimientos de la Red de Salud de Ascope, para lo cual se debe proveer de los EPP de manera permanente. 8. La notificación de casos de peste bubónica y peste neumónica debe ser de manera inmediata, utilizando la ficha de notificación individual de casos del NOTI. 9. Todo caso considerado como probable (considerados en las definiciones de caso de la directiva sanitaria) debe contar con una ficha clínico epidemiológica llenada adecuadamente y verificada por quien lo reciba. 1. Se debe verificar que se hayan tomado las muestras correspondientes, se haya administrado el tratamiento correspondiente, la búsqueda y registro de contactos, la quimioprofilaxis y el seguimiento de los mismos usando las fichas consignadas en la Directiva Sanitaria Regional Para El Cuidado Integral De Personas Afectadas Con Peste. 668

27 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), Se debe realizar la actualización en la base de los casos considerados como probables haciendo la clasificación respectiva. 12. Todo caso debe contar con su informe respectivo que permita conocer epidemiológica y clínicamente la evolución de su situación, consignando las actividades realizadas para el control de la diseminación de la enfermedad en el domicilio del paciente y en la comunidad. 13. La DGSP debe gestionar la aprobación de la norma de peste, donde se han modificado las definiciones de casos y atención de pacientes y contactos, de acuerdo con las recomendaciones internacionales. Equipo de la Dirección General de Epidemiología Jorge L. Gómez Benavides Coordinador del Grupo Temático de Enfermedades Zoonóticas Juan Nunura Infectólogo del Grupo temático de Enfermedades Metaxénicas Referencias bibliográficas 1. Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet. 27 Apr 7;369(9568): Stenseth NC, Atshabar BB, Begon M, Belmain SR, Bertherat E, Carniel E, et al. Plague: past, present, and future. PLoS Med. 28 Jan 15;5(1):e3. 3. Gage KL, Kosoy MY. Natural history of plague: perspectives from more than a century of research. Annu Rev Entomol. 25;5: Kool JL. Risk of person-to-person transmission of pneumonic plague. Clin Infect Dis. 25 Apr 15;4(8): Nishiura H. Epidemiology of a primary pneumonic plague in Kantoshu, Manchuria, from 191 to 1911: statistical analysis of individual records collected by the Japanese Empire. Int J Epidemiol. 26 Aug;35(4): Duplantier JM, Duchemin JB, Chanteau S, Carniel E. From the recent lessons of the Malagasy foci towards a global understanding of the factors involved in plague reemergence. Vet Res. 25 May-Jun;36(3): Perry RD, Fetherston JD. Yersinia pestis--etiologic agent of plague. Clin Microbiol Rev Jan;1(1): Modesto J, Morales A, Cabanillas O, Díaz C. Impacto económico de la peste bubónica en Cajamarca - Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 22;19(2): DGE. Análisis de las principales enfermedades de interés nacional. In: Dirección General de Epidemiología, editor. Análisis de la situación de salud del Perú Lima: Ministerio de Salud del Perú; 26. p Gerencia Regional de Salud La Libertad. Directiva N 1-21 GR-LL-GGR-GRSS-DESP V.1: Directiva sanitaria regional para el cuidado integral de personas afectadas de peste. Trujillo: Gerencia Regional La Libertad,; 21. p Minsa. Normas y procedimientos para la prevención y Control de la Peste en el Perú. Lima: Ministerio de Salud del Perú,; WHO. International meeting on preventing and controlling plague: the old calamity still has a future. Wkly Epidemiol Rec. 26 Jul 14;81(28): WHO. Interregional meeting on preventing and controlling plague: World Health Organization; DGE. Protocolos de la Vigilancia Epidemiológica Parte I - PERU/MINSA/OGE - 4/1. Dirección General de Epidemiología, editor. Lima: Ministerio de Salud del Perú,; Doll JM, Zeitz PS, Ettestad P, Bucholtz AL, Davis T, Gage K. Cat-transmitted fatal pneumonic plague in a person who traveled from Colorado to Arizona. Am J Trop Med Hyg Jul;51(1): Ratsitorahina M, Chanteau S, Rahalison L, Ratsifasoamanana L, Boisier P. Epidemiological and diagnostic aspects of the outbreak of pneumonic plague in Madagascar. Lancet. 2 Jan 8;355(9198): Begier EM, Asiki G, Anywaine Z, Yockey B, Schriefer ME, Aleti P, et al. Pneumonic plague cluster, Uganda, 24. Emerg Infect Dis. 26 Mar;12(3): Dennis DT, Mead PS. Yersinia Species, Including Plague. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 21. p Gani R, Leach S. Epidemiologic determinants for modeling pneumonic plague outbreaks. Emerg Infect Dis. 24 Apr;1(4): Wong D, Wild MA, Walburger MA, Higgins CL, Callahan M, Czarnecki LA, et al. Primary pneumonic plague contracted from a mountain lion carcass. Clin Infect Dis. 29 Aug 1;49(3):e Chanteau S, Rahalison L, Ralafiarisoa L, Foulon J, Ratsitorahina M, Ratsifasoamanana L, et al. Development and testing of a rapid diagnostic test for bubonic and pneumonic plague. Lancet. 23 Jan 18;361(9353): Anisimov AP, Amoako KK. Treatment of plague: promising alternatives to antibiotics. J Med Microbiol. 26 Nov;55(Pt 11): Fritz CL, Dennis DT, Tipple MA, Campbell GL, McCance CR, Gubler DJ. Surveillance for pneumonic plague in the United States during an international emergency: a model for control of imported emerging diseases. Emerg Infect Dis Jan-Mar;2(1): Lorange EA, Race BL, Sebbane F, Joseph Hinnebusch B. Poor vector competence of fleas and the evolution of hypervirulence in Yersinia pestis. J Infect Dis. 25 Jun 1;191(11): Butler T. Plague into the 21st Century. Clin Infect Dis. 29 Jul

28 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21 Situación actual de Influenza Pandémica A (H1N1) en el Perú -21 Sugerencia para citar: Situación actual de Influenza Pandémica A (H1N1) en el Perú -21. Bol Epidemiol (Lima). 21; 19 (31): I.- Situación actual Según el último reporte de la OMS en el Mundo se ha confirmado la presencia de la influenza pandémica en 214 países y se ha registrado al menos defunciones por esta causa. Al 6/8/1 en las Américas, todos los países han reportado casos de influenza A (H1N1) con un total de defunciones distribuidas en 28 de los 35 países. En el Perú, al 9/8/1, se ha confirmado 9996 casos de influenza pandémica A (H1N1) distribuidos en todos los departamentos, según se detalla en la tabla 1. El departamento de Lima, incluido el Callao, ha reportado el 38% del total de casos y en 8 departamentos se concentran el 8% de los casos. La incidencia de casos confirmados es de 3,56 casos por cada 1 habitantes. Las incidencias acumuladas más altas han sido reportadas por Arequipa, Apurímac, Madre Dios y Lambayeque. Durante la última semana se ha notificado 31 nuevos casos de influenza pandémica en el Perú, procedentes de los departamentos de Arequipa (11 casos), Cajamarca (5 casos), Puno (4 casos), Tacna (4 casos), Moquegua (2 casos), Ica (2 casos), Apurímac (2 casos), La Libertad (1 caso). El 52% de los casos corresponden al sexo femenino; la edad promedio de los casos es 21 años y el 5% de los casos son menores 16 años de edad. Hasta la fecha, desde el ingreso de la pandemia en el Perú el 9/5/9, se ha reportado 244 muertes relacionadas a influenza pandémica A H1N1. La edad promedio de los muertos es de 36,6 años y el 52% son de sexo femenino. Del total de muertes reportadas durante la pandemia, 3 ocurrieron en el presente año. Las últimas 3 defunciones casos se reportaron en la por la región Ica (1 ocurrida en la SE 29 y 2 ocurridas en la ). En el 23% de los casos no se ha identificado comorbilidad relacionada. Las principales comorbilidades y/o condición de riesgo son de tipo: cardiovasculares, metabólicas, respiratorias, neurológicas, genéticas, renales, entre otras. En las últimas 4 semanas se reportaron un total de 28 casos confirmados, los departamentos de Arequipa (122) y Puno (24) reportaron el mayor número de casos. También reportaron casos confirmados: Tacna, Lima, Moquegua, Cajamarca, Ica. Cusco, La Libertad, Loreto, Pasco, Junín, Ancash, Apurímac y Huánuco. II.- Monitoreo de la influenza Pandémica Actualmente, de acuerdo a las recomendaciones del la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en el Perú se continúa el monitoreo de la pandemia mediante la aplicación de los indicadores cualitativos. A continuación se detallan los resultados de la evaluación de estos indicadores correspondientes a la Distribución geográfica (% de departamentos afectados) La influenza pandémica A (H1N1) en el Perú afectó a los 24 departamentos del Perú, incluyendo el Callao y todos reportaron casos confirmados de influenza pandémica A (H1N1). En la se notificaron casos confirmados procedentes de 8 departamentos: Arequipa, Cajamarca, Puno, Tacna, Moquegua, La Libertad, Apurímac e Ica La tendencia de las Enfermedades Respiratorias en relación a la semana anterior. En la, en general la tendencia de las infecciones respiratorias (neumonías) notificadas en el Perú fue ascendente respecto a la semana anterior. Esta tendencia fue creciente en 13 departamentos, sin cambios en 3 y decreciente en La intensidad de la enfermedad respiratoria a nivel Perú La intensidad de las infecciones respiratorias agudas (neumonías) en la, fue baja a nivel nacional. Es moderada en 3 departamentos y baja en los restantes El impacto en el sistema de Salud (Capacidad de respuesta de los Servicios de Salud) En general, el impacto en los servicios de salud, es baja no habiéndose sobrepasado la capacidad de respuesta de los servicios de salud hasta la fecha. III.- Actividades realizadas Durante la semana la Dirección General de Epidemiología ha realizado las siguientes actividades: Actualización de sala situacional de influenza pandémica A (H1N1) para la web de DGE. Monitoreo del comportamiento de las neumonías, Infecciones Respiratorias Agudas Graves y de los casos confirmados de influenza pandémica en el País. 67

29 Bol. Epidemiol. (Lima) 19 (31), 21 Evaluación de los Indicadores Cualitativos OMS/OPS del monitoreo de la influenza pandémica A (H1N1) en el Perú, correspondiente a la. Notificación de casos de influenza A (H1N1) y de los Indicadores Cualitativos a OMS/OPS cumpliendo las funciones asignadas como Centro de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional. IV.- Comentarios La transmisión de la pandemia de influenza A (H1N1) se extendió a todo el país y se ha presentado en todos los departamentos con reporte de defunciones en 2 de ellos. En la SE 31, 8 departamentos notificaron casos confirmados, lo que evidencia la circulación del virus si bien hay mayor intensidad en el sur del país también en otras regiones. En el país, la circulación del virus de influenza pandémica A (H1N1) determina que la probabilidad de continuarse presentando casos y/o brotes, así como casos graves y defunciones sigue estando presente. La actual temporada de frió que se afronta en el país, principalmente en regiones alto andinas incrementan este riesgo. La Dirección General de Epidemiología continúa con el monitoreo de la pandemia para identificar cambios en su comportamiento en los diferentes escenarios del país y orientar la respuesta. La OMS con fecha 1 de Agosto ha declarado la fase post pandémica sin embargo recomiendo mantener alerta los sistemas de vigilancia dado que el comportamiento del virus puede ser variables en diferentes regiones. Dirección sectorial de vigilancia de brotes y otras Emergencias Sanitarias Dirección General de Epidemiología 671

30 Bol. Epidemiol. (Lima). 19 (31), 21. Ministerio de Salud Dr. Oscar Raúl Ugarte Ubilluz Ministro de Salud Dr. Elías Melitón Arce Rodríguez Vice-Ministro de Salud Dirección General de Epidemiología Méd. Epid. Luis Antonio Nicolás Suarez Ognio Director General Equipo Editor Méd. Epid. Aquiles Antonio Pío Vilchez Gutarra Director Ejecutivo de Vigilancia Epidemiológica Méd. Epid. Omar Napanga Saldaña Director Ejecutivo de Inteligencia Sanitaria Méd. Epid. René Jaime Leiva Rosado Director Sectorial de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Méd. Epid. Juan Carlos Arrasco Alegre Director Sectorial de Alerta Respuesta ante brotes epidémicos, desastres naturales y otras emergencias sanitarias Blgo. Rufino Cabrera Champe Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas Méd. Epid. Jerónimo Canahuiri Ayerbe U.T. Alerta Respuesta ante brotes epidémicos, desastres naturales y otras emergencias sanitarias Unidad Técnica de Notificación y Procesamiento de Datos Lic. Est. Angelita Rita Cruz Martinez Tec. Inf. Anibal Urbiola Ayquipa Tec. Inf. Cristina Ramírez Valencia Boletín Epidemiológico El Boletín Epidemiológico (Lima), es la publicación oficial de la Dirección General de Epidemiología (DGE), de la Red Nacional de Epidemiológica (RENACE) y del Ministerio de Salud. El Boletín, se edita semanalmente; cada volumen anual tiene 52 o 53 números, y estos últimos números consolidan el análisis anual. El Boletín epidemiológico, publica la situación o tendencias de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria, las normas acerca de la vigilancia epidemiológica en salud pública en el Perú, los informes técnicos de brotes y otras emergencias sanitarias, resúmenes de trabajos de investigación desarrollados por el personal de la Red Nacional de Epidemiología y otras informaciones de interés para el personal de salud del país y de la región. Títulos anteriores: Reporte epidemiológico semanal Boletín epidemiológico semanal Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº Se permite la difusión total o parcial del presente boletín, siempre y cuando se citen expresamente sus fuentes. Copyright DGE-MINSA-Perú Viste nuestra web: Sala de situación: Sala de situación de influenza: La información del presente Boletín Epidemiológico, procede de la notificación de establecimientos de salud de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), registrados en el sistema nacional de notificación epidemiológica, de estos son Unidades Notificantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas Regiones de Salud del Perú. La RENACE está conformada por establecimientos del Ministerio de Salud, EsSalud y otros del sector en sus diferentes niveles de las 33 Direcciones de Salud que tiene el Perú. La información contenida en la sección de tendencia del boletín es actualizada cada semana o mes. Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a modificación. Esta información es suministrada semanalmente por la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), cuya fuente es el registro semanal de enfermedades y eventos sujetos a notificación inmediata o semanal. La Semana Epidemiológica inicia el día domingo de cada semana y concluye el día sábado siguiente. Los artículos de investigación son de responsabilidad exclusiva de sus autores y no reflejan necesariamente las opiniones oficiales de la Dirección General de Epidemiología. Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud Calle Mariano Eduardo de Rivero y Ustariz Nº 251, Lima 11. Lima, Perú. Teléfono: (511) (511) Fax: (511) Correo electrónico: notificacion@dge.gob.pe URL: 672