B DADES GENERALS / DATOS GENERALES

Transcripción

1 (1/2) EXEMPLAR PER A LA DG DE PREVENCIÓ, EXTINCIÓ D'INCENDIS I EMERGÈNCIES / EJEMPLAR PARA LA DG DE PREVENCIÓN, EXTINCIÓN DE INCENDIOS Y EMERGENCIAS CIUDADANA A TIPUS DE SOL LICITUD / TIPO DE SOLICITUD Inscripció Inscripción B DADES GENERALS / DATOS GENERALES REGISTRE AUTONÒMIC DE PLANS D AUTOPROTECCIÓ M DE L ESTABLIMENT / MBRE DEL ESTABLECIMIENTO DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) PROVÍNCIA / PROVINCIA MBRE D OCUPANTS NÚMERO DE OCUPANTES Firma: Modificació de dades Modificación de datos TELÈFON / TELÉFO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO MBRE D EMPLEATS NÚMERO DE EMPLEADOS, (*) El número de Registre només s'omplirà en cas de sol licitud de modificació de dades. El número de Registro sólo se cumplimentará en caso de solicitud de modificación de datos. Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99). CP d del 200 LOCALITAT / LOCALIDAD EPÍGRAF DE L ACTIVITAT SEGONS EL CATÀLEG D ACTIVITATS EPÍGRAFE DE LA ACTIVIDAD SEGÚN EL CATÁLOGO DE ACTIVIDADES DESCRIPCIÓ DE L ACTIVITAT DE L ESTABLIMENT (PER PLANTES) / DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO (POR PLANTAS) NÚM. DE REGISTRE (*) / Nº DE REGISTRO (*) DESCRIPCIÓ D ALTRES ACTIVITATS QUE CONVISQUEN EN LA MATEIXA EDIFICACIÓ / DESCRIPCIÓN DE OTRAS ACTIVIDADES QUE CONVIVAN EN LA MISMA EDIFICACIÓN DATA LLICÈNCIA ACTIVITAT FECHA LICÈNCIA ACTIVIDAD ADREÇA DEL TITULAR DE L ACTIVITAT DIRECCIÓN DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD DATA PRESENTACIÓ PLA FECHA PRESENTACIÓN PLAN DATA ÚLTIMA REVISIÓ PLA FECHA ÚLTIMA REVISIÓN PLAN M DEL TITULAR DE L ACTIVITAT / MBRE DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGA COMPETENTE IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

2 A TIPUS DE SOL LICITUD / TIPO DE SOLICITUD Inscripció Inscripción B DADES GENERALS / DATOS GENERALES REGISTRE AUTONÒMIC DE PLANS D AUTOPROTECCIÓ M DE L ESTABLIMENT / MBRE DEL ESTABLECIMIENTO Modificació de dades Modificación de datos NÚM. DE REGISTRE (*) / Nº DE REGISTRO (*) DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO MBRE D OCUPANTS NÚMERO DE OCUPANTES MBRE D EMPLEATS NÚMERO DE EMPLEADOS EPÍGRAF DE L ACTIVITAT SEGONS EL CATÀLEG D ACTIVITATS EPÍGRAFE DE LA ACTIVIDAD SEGÚN EL CATÁLOGO DE ACTIVIDADES DESCRIPCIÓ DE L ACTIVITAT DE L ESTABLIMENT (PER PLANTES) / DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO (POR PLANTAS) DESCRIPCIÓ D ALTRES ACTIVITATS QUE CONVISQUEN EN LA MATEIXA EDIFICACIÓ / DESCRIPCIÓN DE OTRAS ACTIVIDADES QUE CONVIVAN EN LA MISMA EDIFICACIÓN (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA DATA LLICÈNCIA ACTIVITAT FECHA LICÈNCIA ACTIVIDAD ADREÇA DEL TITULAR DE L ACTIVITAT DIRECCIÓN DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD Firma: DATA PRESENTACIÓ PLA FECHA PRESENTACIÓN PLAN, DATA ÚLTIMA REVISIÓ PLA FECHA ÚLTIMA REVISIÓN PLAN d del 200 (*) El número de Registre només s'omplirà en cas de sol licitud de modificació de dades. El número de Registro sólo se cumplimentará en caso de solicitud de modificación de datos. Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99). M DEL TITULAR DE L ACTIVITAT / MBRE DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGA COMPETENTE IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

3 (1/2) EXEMPLAR PER A LA DG DE PREVENCIÓ, EXTINCIÓ D'INCENDIS I EMERGÈNCIES / EJEMPLAR PARA LA DG DE PREVENCIÓN, EXTINCIÓN DE INCENDIOS Y EMERGENCIAS CIUDADANA C DADES ESTRUCTURALS / DATOS ESTRUCTURALES TIPUS D ESTRUCTURA / TIPO DE ESTRUCTURA MBRE DE PLANTES SOTA RASANT / NÚMERO DE PLANTAS BAJO RASANTE SUPERFÍCIE ÚTIL (PER PLANTES) / SUPERFICIE ÚTIL (POR PLANTAS) MBRE D EIXIDES A L EXTERIOR NÚMERO DE SALIDAS AL EXTERIOR SECTORIZACIÓ D INCENDIS / SECTORIZACIÓN DE INCENDIOS MBRE D ESCALES INTERIORS NÚMERO DE ESCALERAS INTERIORES MBRE DE PLANTES SOBRE RASANT/ NÚMERO DE PLANTAS SOBRE RASANTE MBRE D ESCALES EXTERIORS NÚMERO DE ESCALERAS EXTERIORES UNA ALTRA INFORMACIÓ RELLEVANT SOBRE L ESTRUCTURA DE L EDIFICI / OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE SOBRE LA ESTRUCTURA DEL EDIFICIO UBICACIÓ DE LES CLAUS DE TALL DE SUBMINISTRAMENTS ENERGÈTICS / UBICACIÓN DE LAS LLAVES DE CORTE DE SUMINISTROS ENERGÈTICOS D DADES DE L ENTORN / DATOS DEL ENTOR DESCRIPCIÓ DE L ENTORN / DESCRIPCIÓN DEL ENTOR ELEMENTS VULNERABLES / ELEMENTOS VULNERABLES IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

4 C DADES ESTRUCTURALS / DATOS ESTRUCTURALES TIPUS D ESTRUCTURA / TIPO DE ESTRUCTURA MBRE DE PLANTES SOTA RASANT / NÚMERO DE PLANTAS BAJO RASANTE MBRE DE PLANTES SOBRE RASANT/ NÚMERO DE PLANTAS SOBRE RASANTE SUPERFÍCIE ÚTIL (PER PLANTES) / SUPERFICIE ÚTIL (POR PLANTAS) MBRE D EIXIDES A L EXTERIOR NÚMERO DE SALIDAS AL EXTERIOR MBRE D ESCALES INTERIORS NÚMERO DE ESCALERAS INTERIORES MBRE D ESCALES EXTERIORS NÚMERO DE ESCALERAS EXTERIORES SECTORIZACIÓ D INCENDIS / SECTORIZACIÓN DE INCENDIOS UNA ALTRA INFORMACIÓ RELLEVANT SOBRE L ESTRUCTURA DE L EDIFICI / OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE SOBRE LA ESTRUCTURA DEL EDIFICIO (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA UBICACIÓ DE LES CLAUS DE TALL DE SUBMINISTRAMENTS ENERGÈTICS / UBICACIÓN DE LAS LLAVES DE CORTE DE SUMINISTROS ENERGÈTICOS D DADES DE L ENTORN / DATOS DEL ENTOR DESCRIPCIÓ DE L ENTORN / DESCRIPCIÓN DEL ENTOR ELEMENTS VULNERABLES / ELEMENTOS VULNERABLES IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

5 (1/2) EXEMPLAR PER A LA DG DE PREVENCIÓ, EXTINCIÓ D'INCENDIS I EMERGÈNCIES / EJEMPLAR PARA LA DG DE PREVENCIÓN, EXTINCIÓN DE INCENDIOS Y EMERGENCIAS CIUDADANA E ACCESSIBILITAT / ACCESIBILIDAD INFORMACIÓ RELLEVANT SOBRE ELS ACCESSOS A L ESTABLIMENT / INFORMACIÓN RELEVANTE SOBRE LOS ACCESOS AL ESTABLECIMIENTO CARACTERÍSTIQUES PRINCIPALS DELS ACCESSOS DE VEHICLES A LES FAÇANES DE L ESTABLIMENT CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS ACCESOS DE VEHÍCULOS A LAS FACHADAS DEL ESTABLECIMIENTO MBRE DE FAÇANES ACCESSIBLES A BOMBERS / NÚMERO DE FACHADAS ACCESIBLES A BOMBEROS F FOCUS DE PERILL I ELEMENTS VULNERABLES / FOCOS DE PELIGRO Y ELEMENTOS VULNERABLES RISCOS MÉS SIGNIFICATIUS QUE ES PRESENTEN EN L ESTABLIMENT (Descripció i ubicació) RIESGOS MÁS SIGNIFICATIVOS QUE SE PRESENTAN EN EL ESTABLECIMIENTO (Descripción y ubicación) PRODUCTES PERILLOSOS QUE S EMMAGATZEMEN I/O MANIPULEN EN L ESTABLIMENT (Nom, tipus, quantitat i ubicació) PRODUCTOS PELIGROSOS QUE SE ALMACENAN Y/O MANIPULAN EN EL ESTABLECIMIENTO (Nombre, tipo, cantidad y ubicación) ELEMENTS VULNERABLES PRESENTS EN L INTERIOR (Descripció i ubicació) / ELEMENTOS VULNERABLES PRESENTES EN EL INTERIOR (Descripción y ubicación) IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

6 E ACCESSIBILITAT / ACCESIBILIDAD INFORMACIÓ RELLEVANT SOBRE ELS ACCESSOS A L ESTABLIMENT / INFORMACIÓN RELEVANTE SOBRE LOS ACCESOS AL ESTABLECIMIENTO CARACTERÍSTIQUES PRINCIPALS DELS ACCESSOS DE VEHICLES A LES FAÇANES DE L ESTABLIMENT CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS ACCESOS DE VEHÍCULOS A LAS FACHADAS DEL ESTABLECIMIENTO MBRE DE FAÇANES ACCESSIBLES A BOMBERS / NÚMERO DE FACHADAS ACCESIBLES A BOMBEROS (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA F FOCUS DE PERILL I ELEMENTS VULNERABLES / FOCOS DE PELIGRO Y ELEMENTOS VULNERABLES RISCOS MÉS SIGNIFICATIUS QUE ES PRESENTEN EN L ESTABLIMENT (Descripció i ubicació) RIESGOS MÁS SIGNIFICATIVOS QUE SE PRESENTAN EN EL ESTABLECIMIENTO (Descripción y ubicación) PRODUCTES PERILLOSOS QUE S EMMAGATZEMEN I/O MANIPULEN EN L ESTABLIMENT (Nom, tipus, quantitat i ubicació) PRODUCTOS PELIGROSOS QUE SE ALMACENAN Y/O MANIPULAN EN EL ESTABLECIMIENTO (Nombre, tipo, cantidad y ubicación) ELEMENTS VULNERABLES PRESENTS EN L INTERIOR (Descripció i ubicació) / ELEMENTOS VULNERABLES PRESENTES EN EL INTERIOR (Descripción y ubicación) IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

7 (1/2) EXEMPLAR PER A LA DG DE PREVENCIÓ, EXTINCIÓ D'INCENDIS I EMERGÈNCIES / EJEMPLAR PARA LA DG DE PREVENCIÓN, EXTINCIÓN DE INCENDIOS Y EMERGENCIAS CIUDADANA G INSTAL LACIONS DE PROTECCIÓ CONTRA INCENDIS INSTALACIONES DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS XARXA DE DETECCIÓ I ALARMA CONTRA INCENDIS / RED DE DETECCIÓN Y ALARMA CONTRA INCENDIOS XARXA DE POLSADORS D ALARMA D INCENDIS / RED DE PULSADORES DE ALARMA DE INCENDIOS EXTINTORS / EXTINTORES HIDRANTS / HIDRANTES COLUMNA SECA XARXA D EXTINCIÓ AUTOMÀTICA D INCENDIS / RED DE EXTINCIÓN AUTOMÁTICA DE INCENDIOS XARXA D ENLLUMENAT D EMERGÈNCIES / RED DE ALUMBRADO DE EMERGENCIAS SENYALITZACIÓ D EMERGÈNCIA / SEÑALIZACIÓN DE EMERGENCIA GRUP ELECTROGEN I SAI / GRUPO ELECTRÓGE Y SAI EQUIP DE BOMBAMENT I DIPÒSIT D AIGUA D EXTINCIÓ / EQUIPO DE BOMBEO Y DEPÓSITO DE AGUA DE EXTINCIÓN H PLANIMETRIA / PLANIMETRÍA QUANTITAT BOQUES D INCENDI EQUIPADES / BOCAS DE INCENDIO EQUIPADAS QUANTITAT QUANTITAT Plànol d ubicació i entorn de l establiment. Plano de ubicación y entorno del establecimiento. Plànol de descripció d accessos a l establiment. Plano de descripción de accesos al establecimiento. Plànols per plantes dels focus de perill i els elements vulnerables. Planos por plantas de los focos de peligro y los elementos vulnerables. Plànols per plantes del sistema de les instal lacions de protecció contra incendis. Planos por plantas del sistema de las instalaciones de protección contra incendios. Itineraris d evacuació, eixides d emergència i punts de concentració. Itinerarios de evacuación, salidas de emergencia y puntos de concentración. IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

8 G INSTAL LACIONS DE PROTECCIÓ CONTRA INCENDIS INSTALACIONES DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS XARXA DE DETECCIÓ I ALARMA CONTRA INCENDIS / RED DE DETECCIÓN Y ALARMA CONTRA INCENDIOS XARXA DE POLSADORS D ALARMA D INCENDIS / RED DE PULSADORES DE ALARMA DE INCENDIOS QUANTITAT EXTINTORS / EXTINTORES BOQUES D INCENDI EQUIPADES / BOCAS DE INCENDIO EQUIPADAS QUANTITAT QUANTITAT HIDRANTS / HIDRANTES COLUMNA SECA XARXA D EXTINCIÓ AUTOMÀTICA D INCENDIS / RED DE EXTINCIÓN AUTOMÁTICA DE INCENDIOS XARXA D ENLLUMENAT D EMERGÈNCIES / RED DE ALUMBRADO DE EMERGENCIAS (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA SENYALITZACIÓ D EMERGÈNCIA / SEÑALIZACIÓN DE EMERGENCIA GRUP ELECTROGEN I SAI / GRUPO ELECTRÓGE Y SAI EQUIP DE BOMBAMENT I DIPÒSIT D AIGUA D EXTINCIÓ / EQUIPO DE BOMBEO Y DEPÓSITO DE AGUA DE EXTINCIÓN H PLANIMETRIA / PLANIMETRÍA Plànol d ubicació i entorn de l establiment. Plano de ubicación y entorno del establecimiento. Plànol de descripció d accessos a l establiment. Plano de descripción de accesos al establecimiento. Plànols per plantes dels focus de perill i els elements vulnerables. Planos por plantas de los focos de peligro y los elementos vulnerables. Plànols per plantes del sistema de les instal lacions de protecció contra incendis. Planos por plantas del sistema de las instalaciones de protección contra incendios. Itineraris d evacuació, eixides d emergència i punts de concentració. Itinerarios de evacuación, salidas de emergencia y puntos de concentración. IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC