Fractura acetabular compleja: valoración radiológica en la urgencia

Transcripción

1 Fractura acetabular compleja: valoración radiológica en la urgencia Autores: Diego Dotti González 1, Yasna Villegas Mora 1, José Andrés Guirola Ortíz 1, Carlos Paradisi Chacon 2, 1. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. 2. FEA. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. de contacto del autor principal: HISTORIA CLÍNICA Paciente masculino de 65 años que acude derivado desde María de Huelva en ambulancia tras caída por escaleras sobre lado derecho asociado a la incapacidad para deambular. EXPLORACIÓN FÍSICA Incapacidad para la deambulación con intenso dolor a la movilización tanto activa como pasiva. Paciente consciente, orientado, colaborador, normohidratado y normocoloreado. Eupnéico en reposo. Dolor a la palpación de trocánter mayor. No se observa asimetría ni rotación de extremidad, no se observa hematoma. Impotencia funcional total. Pulsos distales presentes. No alteraciones vías nerviosas dístales. No signos trombosis venosa profunda. ANTECEDENTES PERSONALES Diabetes mellitus, Insuficiencia renal crónica, Hipertensión arterial. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita colaboración por radiólogo de guardia, para corroborar hallazgos clínicos con imagen radiológica. Medicación Actual: metformina. Sinvastatina, enalapril, acido acetil salicílico Pág. 1 de 5

2 RX de pelvis y cadera derecha: Se visualiza fractura acetabular compleja asociada a lesión en rama isquiopubiana y de ala iliaca homolateral. No se visualizan líneas de fractura en cuello femoral (Fig.-1 y Fig2.) Se solicita de manera urgente TC pelvis, para valoración de las fracturas e intervención prequirúrgica en caso de ser necesario. TC pelvis ósea sin contraste: Se confirma imagen de fractura de cotilo derecho con hematoma de tejidos blandos circundantes. El trazo muestra morfología compleja y extensión del mismo a porción lateral de pala ilíaca y labrum, así como a la base de la rama iliopubiana. Igualmente se objetiva fractura en porción paramedial de la rama isquiopubiana homolateral. Se realizan reconstrucciones multiplanares para planificación quirúrgica en caso de ser necesario. (Fig.-3.) Pág. 2 de 5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS 1) Fractura anillo pelviano 2) Fractura cadera derecha EVOLUCIÓN Tras realizarle un estudio TAC se decide tratamiento conservador, colocándole una tracción durante tres semanas. Se le indicará iniciar la movilización activa de la cadera, evitando la carga. DIAGNÓSTICO FINAL Fractura compleja de cotilo derecho DISCUSIÓN Las fracturas acetabulares pueden pasar desapercibidas en la valoración urgente de dichos paciente. Muchas veces, por tratarse de traumatismos de alta energía, nos encontramos frente a un escenario desfavorable para poder realizar una correcta anamnesis. En caso de existir sospecha clínica de patología traumática pélvica se debe optar a realizar una minuciosa exploración física y múltiples proyecciones radiológicas para descartar fracturas del anillo pelviano en

3 primera instancia, debido a las complicaciones que pueden asociarse a la inestabilidad pélvica. Existen varias clasificaciones, siendo una de las mas empleadas la de Letournel y Judet que se basan en la anatomía de la pelvis así como en la estructura acetabular constituida por dos columnas y dos paredes (anterior y posterior respectivamente) Se describen 10 tipos de fracturas: cinco simples y cinco complejas. (Fig.-4.) a) fracturas simples: 1- pared posterior 2- columna posterior 3- pared anterior 4- columna anterior 5- transversas b) fracturas complejas 1- fractura en T 2- columna posterior asociada a pared posterior 3- transversa asociada a pared posterior 4- pared o columna anterior asociada a posterior hemitransversa 5- ambas columnas La radiografías simples son la técnica clásica para valorar este tipo de lesiones, pero dada la complejidad anatómica de la zona, la superposición de estructuras es una constante, Pág. 3 de 5 incluso utilizando proyecciones oblicuas, por lo que la TC juega un papel fundamental en la valoración de los pacientes con sospecha clínica. No obstante es importante la correcta sistemática e interpretación de las proyecciones radiológicas que se indican en primera instancia en el servicio de urgencias. Proyección anteroposterior de pelvis Se deben valorar las siguientes estructuras en una forma sistemática: 1- Línea ileopectínea 2- Línea ilioisquiática 3- U radiográfica o gota de lágrima 4- Techo acetabular 5- Borde acetabular anterior 6- Borde acetabular posterior Proyecciones oblicuas de Judet a) Proyección oblicua anterior: - el paciente se sitúa en decúbito supino y rotado con la cadera afectada elevada 45º. En esta proyección se delimitan bien la columna iliopubiana (anterior) y el labio posterior del acetábulo. b) Proyección oblicua posterior - el paciente se sitúa en decúbito supino y rotado anteriormente con la cadera no afectada elevada 45º. En esta proyección se visualiza con mayor claridad la columna ilioisquiatica (posterior),

4 el labio posterior del acetábulo y el reborde acetabular anterior. En la evaluación radiológica debe valorarse siempre la integridad de ambas columnas y paredes así como del techo acetabular. También es importante determinar la presencia de fragmentos intraarticulares y fracturas asociadas en el resto del anillo pélvico y fémur proximal. Es importante destacar la necesidad de una colaboración conjunta de los servicios de urgencia, radiodiagnóstico y traumatología, para abordar correctamente el manejo del paciente, empezando por instaurar la sospecha clínica, realizar una correcta y minuciosa interpretación de pruebas de imágenes complementarias y establecer un plan terapéutico a posteriori para evitar en primera instancia complicaciones y así favorecer la pronta recuperación de la funcionalidad del miembro afectado. BIBLIOGRAFÍA 1. Browner, BD, Jupiter, JB, Levine, AM, Et al. Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction, (Eds), Saunders, Philadelphia p Hutt JR, Ortega-Briones A, Daurka JS, Et al. The ongoing relevance of acetabular fracture classification. Bone Joint J Aug;97-B(8): L. Justino Fernández Palomo. Evaluación radiográfica de las fracturas acetabulares. Acta ortopédica Mexicana 2005; 19(5)Sep.-Oct: Dr. Cesar S. Pedrosa. Diagnóstico por Imagen Musculoesquelético. 3ª edición. Marban, Madrid, España p Pág. 4 de 5

5 IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. IMÁGENES Fig1.- Rx pelvis anteroposterior : fractura compleja acetábulo derecho (flechas blancas). Fig3.- A: reconstrucción coronal. B: reconstrucción sagital. C : reconstrucción axial. Fractura acetabular compleja tipo T. Fig4- Clasificación de Judet y Letournel: Fig2.- Rx cadera derecha anteroposterior: fractura compleja de acetábulo asociada con lesión de ala iliaca homolateral y rama isquiopubiana (flechas blancas) A: columna anterior; B: pared anterior; C: columna posterior; D: pared posterior; E: transversa; F: tipo-t; G: transversa + pared posterior; H: columna posterior + pared posterior; I: columna anterior + hemitransversa posterior; J: ambas columnas. Pág. 5 de 5