Detección de las posibles complicaciones asociadas a la infección por virus Zika durante el embarazo

Transcripción

1 Detección de las posibles complicaciones asociadas a la infección por virus Zika durante el embarazo DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD La enfermedad por virus Zika se transmite a través de la picadura de mosquitos infectados del género Aedes. Los mosquitos se infectan cuando se alimentan de sangre de una persona infectada por el virus. En mayo de 2015 se confirmó la transmisión autóctona del virus Zika en Brasil. Desde el mes de noviembre de 2015 la epidemia se ha ido extendiendo por casi todos los países de América Latina. Antes de 2015, los brotes de virus Zika se habían producido en zonas de África, el sudeste de Asia y las islas del Pacífico. CDC (Centers for Disease Control and Prevention): países y territorios con transmisión activa de virus Zika, marzo de 2016 Información permanentemente actualizada: Los síntomas comienzan entre 3 y 12 días tras la picadura del mosquito infectado. La enfermedad se presenta con un cuadro clínico leve caracterizado por fiebre moderada, exantema máculo-papular que se extiende frecuentemente desde la cara al resto del cuerpo, artritis o artralgia pasajera (principalmente articulaciones pequeñas de manos y pies), hiperemia conjuntival o conjuntivitis bilateral y síntomas inespecíficos como mialgia, cansancio y dolor de cabeza. Las infecciones asintomáticas son frecuentes y se estima que tan solo 1 de cada 4 infectados desarrolla clínica. Los síntomas suelen durar entre 2 y 7 días. En general, los casos se resuelven sin complicaciones graves y las tasas de hospitalización son bajas. No obstante, durante el brote ocurrido recientemente en la Polinesia Francesa, y su extensión a Nueva Caledonia, se observó un incremento de pacientes con complicaciones neurológicas (síndrome de Guillain-Barré) que podría estar relacionado con la infección. En el reciente brote de Brasil también ha sido documentada la aparición de síndromes neurológicos asociados a una historia reciente de infección por virus Zika. Las investigaciones para confirmar esta asociación están aún en curso. La infección por virus Zika también se ha relacionado con la aparición de malformaciones neurológicas en recién nacidos de madres infectadas durante el embarazo. LA ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA Y SUS COMPLICACIONES La transmisión del virus se produce a través de la picadura del mosquito vector. En humanos el virus se ha detectado en sangre, saliva, orina, semen y leche materna. Un estudio en donantes de sangre asintomáticos durante el brote del en la Polinesia Francesa encontró un 3% de positividad para virus Zika por PCR, por lo que no se puede descartar la posibilidad de transmisión a través de transfusiones sanguíneas. Existe una cierta evidencia de la posibilidad de transmisión sexual. 1 Dirección ejecutiva Médica- SLA MU

2 El Ministerio de Salud de Brasil ha notificado un aumento inusual de la incidencia de microcefalia en recién nacidos en varios estados del noreste del país, en los que también se habían notificado brotes de enfermedad por virus Zika desde inicios del año Hasta la semana epidemiológica 4 del 2016, se han notificado casos de microcefalia en 27 estados, incluidos 76 fallecidos en 14 estados Tras las primeras informaciones de Brasil sobre una posible asociación entre infección por virus Zika durante el embarazo y microcefalia en recién nacidos, las autoridades sanitarias de la Polinesia Francesa han notificado un incremento inusual de malformaciones del sistema nervioso central durante el periodo , coincidiendo con los brotes de virus Zika en la isla. Durante este periodo fueron notificadas 17 malformaciones neurológicas en recién nacidos (comparado con entre 0 y 2 en los años previos) y se hallaron anticuerpos frente a virus Zika en muestras de 4 de las madres, lo que sugirió una posible infección durante el embarazo. Recientemente se ha publicado información sobre otros 6 casos de infección por virus Zika procedentes del estado de Paraíba en recién nacidos con malformaciones congénitas graves. El 8 de enero de 2016 EEUU ha notificado un caso de microcefalia en un recién nacido con infección por virus Zika, cuya madre había vivido en Brasil en Mayo de Diferentes estudios realizados recientemente dan peso a la posible relación causa-efecto entre los casos de microcefalia fetal o neonatal y la infección por virus Zika en la madre durante el embarazo, apuntando a que el primer trimestre del embarazo pudiera ser el período de mayor riesgo para la afectación fetal. No obstante, a día de hoy no existe un vínculo definitivo probado. A la espera de la confirmación definitiva se deben tomar una serie de medidas, dada la gravedad de la microcefalia y la extensión de la enfermedad. No existe evidencia de que las gestantes sean una población más susceptible de adquirir la infección del virus Zika o que se manifieste con más virulencia durante la gestación. La infección por virus Zika puede ocurrir en cualquier momento de la gestación con una morbilidad para el feto que dependerá del trimestre en el que se produzca la transmisión materno-fetal, pero cuyos efectos no están claramente demostrados. CONDUCTA ANTE LA APARICIÓN DE UN BROTE DE VIRUS ZIKA Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han desarrollado unas directrices provisionales para el cuidado de la salud durante la aparición o en el transcurso de un brote epidemiológico de la enfermedad por virus Zika, trasladable a cualquier región del mundo. Estas directrices incluyen recomendaciones para las gestantes, sobre todo para las que tengan previsto realizar un viaje a áreas geográficas o regiones con alta probabilidad de transmisión por virus Zika. Todos los sanitarios, y sobre todo los obstetras, deberían preguntar a todas las gestantes sobre viajes recientes a regiones de transmisión del Virus Zika, así como si han presentado signos clínicos de sospecha, altamente sospechosos si aparecen dentro de las dos semanas posteriores a la del viaje: Fiebre de aparición aguda Lesiones cutáneas máculo-papulosas Artralgias Conjuntivitis Ante la presencia de sintomatología clínica, actual o pasada, compatible con infección por virus Zika en una mujer gestante que regresa de una zona con transmisión autóctona del virus, se debería tomar una muestra de sangre y orina para descartar la presencia de virus Zika mediante PCR o serología y neutralización de anticuerpos. Además, en aquellas pacientes con clínica procedentes de zonas endémicas para dengue o chikungunya se debería descartar infección por estos virus. Del mismo modo, la presencia de hallazgos ecográficos de microcefalia y/o calcificaciones intracraneales en el feto de una mujer con antecedente de haber estado en una zona con transmisión de la enfermedad es también indicación de realización de estudios para descartar la presencia del virus. (ver algoritmo). 2 Dirección ejecutiva Médica- SLA MU

3 Algoritmo de actuación en mujeres embarazadas procedentes de zonas con transmisión autóctona de virus Zika El diagnóstico de confirmación de laboratorio se basa en el aislamiento del virus, en su detección por PCR en muestra clínica o en la realización de pruebas serológicas. El periodo virémico es corto, siendo el virus detectable en sangre aproximadamente desde la aparición de síntomas hasta el tercer o quinto día. La detección de anticuerpos IgM e IgG es posible a través de ELISA e inmunofluorescencia. Los anticuerpos pueden detectarse en suero a partir del quinto o sexto día tras el inicio de la sintomatología, aunque los resultados han de interpretarse con cautela pues se han notificado falsos positivos por reacciones cruzadas producidas por otros flavivirus (que se distribuyen, además, en las mismas áreas geográficas), por lo que, ante serología positiva, sería necesario un test de neutralización para confirmar la infección. Se desconoce el porcentaje de niños que tras una infección materna nacerían con algún tipo de malformación congénita. La determinación del virus Zika mediante prueba PCR puede realizarse en líquido amniótico, aunque, hasta la fecha, se desconoce la sensibilidad y especificidad de esta prueba en infecciones Congénitas por virus Zika. Un resultado positivo de PCR en líquido amniótico podría sugerir la presencia de una infección intrauterina y ser potencialmente útil para la información de gestantes y obstetras, pero los riesgos y beneficios de la amniocentesis se encuentran aún en discusión en relación con este virus. En una gestante con datos de laboratorio que confirmen la presencia de virus Zika en suero o en el líquido amniótico, deberían considerarse las ecografías seriadas, para controlar el crecimiento y sobre todo la morfología fetales cada dos-cuatro semanas, siendo imprescindible el concurso de obstetras avanzados en el diagnóstico ecográfico prenatal y en la sospecha diagnóstica de infección fetal. Ante un recién nacido vivo con evidencia de infección materna de virus Zika se recomienda llevar a cabo la serología y neutralización en sangre de cordón y determinación de dengue; examen histopatológico de la placenta y cordón umbilical y PCR del virus en tejido placentario congelado y cordón umbilical. 3 Dirección ejecutiva Médica- SLA MU

4 Si un embarazo evoluciona hacia un aborto en una gestante que haya viajado a una zona de transmisión autóctona del virus Zika o bien, aparecieran signos de microcefalia y/o calcificaciones intracraneales fetales detectadas por ecografía, debería realizarse una PCR e inmunohistoquímica para el virus Zika en tejido fetal, incluyendo cordón umbilical y la placenta. No existe evidencia de que las mujeres en edad reproductiva que hayan padecido infección por virus Zika confirmada por laboratorio tengan un riesgo de defectos de nacimiento en embarazos futuros. Esto es porque el periodo de viremia dura aproximadamente una semana en pacientes con enfermedad clínica. Tampoco hay evidencia de que un feto concebido después de la viremia materna ya resuelta esté en riesgo de infección fetal. En España, el Centro Nacional Microbiología tiene capacidad para la detección del virus Zika. Los casos confirmados de infección por el virus Zika se deben declarar de acuerdo al Protocolo de Vigilancia de la Enfermedad por el Virus Zika de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. TRATAMIENTO DE LAS GESTANTES CON DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA No se dispone de tratamiento antiviral específico para esta enfermedad. El tratamiento es, generalmente, de soporte y debe incluir el descanso e hidratación así como el uso de analgésicos y antipiréticos. La fiebre debería tratarse con paracetamol. Aunque la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos no suelen utilizarse durante el embarazo a altas dosis, estos deberían evitarse específicamente hasta descartar la presencia de un dengue o para reducir el riesgo de hemorragia en estos casos. VIAJERAS EMBARAZADAS ASINTOMÁTICAS La prueba de infección por virus Zika puede ser realizada de 2 a 12 semanas después de que la mujer gestante regrese de viajes a zonas de transmisión del virus Zika. La información sobre las pruebas serológicas de personas asintomáticas es limitada; sobre la base de experiencias con otros flavivirus, se estima que los anticuerpos estarán presentes a partir de 2 semanas después de la exposición al virus y pueden persistir durante un máximo de 12 semanas. Aunque los datos sobre el rendimiento de las pruebas serológicas de IgM en personas asintomáticas es limitada, sobre la base de experiencias con otros flavivirus, cuando se realiza de 2 a 12 semanas después de viajar a las zonas de transmisión del virus Zika, un resultado negativo sugiere que la infección no se produjo y podría obviar la necesidad de ultrasonidos en serie. PRECAUCIONES QUE SE DEBEN TOMAR EN CUANTO A LA TRANSMISIÓN SEXUAL DE VIRUS ZIKA Dada la posibilidad de transmisión del virus Zika por vía sexual, las mujeres embarazadas o que quieran quedarse embarazadas deberán ser informadas del uso apropiado de métodos de barrera en las relaciones sexuales con hombres que hayan viajado a zonas con transmisión activa del virus. Se recomienda su uso durante los 28 días posteriores al regreso del viaje si no han tenido síntomas o durante los 6 meses posteriores en caso de que hayan padecido la enfermedad (confirmada por laboratorio). Estas recomendaciones serán revisadas cuando exista un conocimiento suficiente sobre esa posible vía de transmisión. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La enfermedad por el virus Zika es una enfermedad emergente que en uno de cada cuatro infectados produce un cuadro leve similar a otras enfermedades por arbovirus. Coincidiendo con las epidemias de enfermedad por el virus Zika en Brasil y en la Polinesia Francesa se ha observado un incremento muy importante de casos de microcefalia y otras malformaciones del SNC en recién nacidos comparado con los casos notificados en años anteriores. Pese a una posible infranotificación anterior y a una búsqueda más exhaustiva a raíz de los hallazgos durante las epidemias, el incremento observado apunta a una posible asociación entre infección por virus Zika y alteraciones del SNC, que está siendo investigada. Diferentes estudios realizados recientemente dan peso a 4 Dirección ejecutiva Médica- SLA MU

5 esta posible relación, apuntando a que el primer trimestre del embarazo pudiera ser el período de mayor riesgo para la afectación fetal. No obstante, a día de hoy no existe un vínculo definitivo probado. Con la evidencia disponible a fecha de este informe, y a la espera de los resultados de las investigaciones en curso, las mujeres embarazadas y las mujeres con intención de quedarse embarazadas constituyen el principal grupo de riesgo en relación con la infección por el virus Zika. Por tanto, las recomendaciones y acciones de promoción y prevención deben dirigirse principalmente a esta población. Si bien cualquier viaje a áreas con riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas debe valorarse de forma individualizada en mujeres embarazadas o con intención de embarazarse, en esta situación y ante la evidencia disponible, se recomienda que pospongan sus viajes a áreas con transmisión por virus Zika si no son esenciales. En caso de que no sea posible retrasar el viaje, se deben extremar las medidas de precaución necesarias para evitar las picaduras de mosquitos. Deben seguir las mismas recomendaciones para todos los viajeros y utilizar medidas de protección individual para evitar las picaduras de los mosquitos. Los mosquitos que transmiten la infección pican dentro y fuera de las casas sobre todo durante el día, por lo tanto, deben evitar la exposición a las picaduras, utilizando los repelentes indicados por las autoridades de salud y de la manera que señala la etiqueta, usando ropas que cubran la piel (mangas largas), y usando mosquiteras, impregnadas o no de repelente, sobre todo si se alojan en sitios sin aire acondicionado. 5 Dirección ejecutiva Médica- SLA MU