FAC - Foro de Educación Continua en Cardiología. Endarterectomía Carotídea - El Patrón Oro (1) Edwin G. Beven. The Cleveland Clinic Foundation

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1 Página 1 de 23 FAC - Foro de Educación Continua en Cardiología FORO DE CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Endarterectomía Carotídea - El Patrón Oro (1) Edwin G. Beven The Cleveland Clinic Foundation En su conferencia el Dr Beven remarcó algunos hitos históricos de la endarterectomía carotídea, como las publicaciones de De Bakey de 1959, pero resaltó especialmente el trabajo pionero de Carrea, Mollins y Murphy, publicado en diap. Nº 2 y 3

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3 Página 3 de 23 Remarcó las controversias que han jalonado la evolución de la cirugía carotídea, en relación a sus indicaciones (Ej. Pacientes sintomáticos o asintomáticos) y aspectos técnicos ( diap. Nº 4) como el uso de anestesia general versus local, el uso o no de shunt, la utilización de parche, así como las más recientes comparaciones entre la cirugía y el tratamiento médico o la angioplastia con stent. ( diap. Nº 5)

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5 Página 5 de 23 Dentro de las reconstrucciones carotídeas, la endarterectomía es la cirugía mas convencional, se puede efectuar con o sin parche, y éste puede ser de vena Safena o protésico (Dacron, PTFE). Enfatizó que en el uso del shunt, hay quienes son partidarios de su uso sistemático, pero puede realizarse la endarterectomía sin shunt, o utilizarse solo en casos seleccionados. La transposición de la carótida externa por la interna ( diap. Nª 6 ) es una técnica compleja descripta por Carrea que tiene indicaciones muy limitadas.

6 Página 6 de 23 Los factores que influencian los resultados ( diap. Nº 7 ) de la endarterectomía carotídea son: el cuadro clínico (sintom ático, AIT,Stroke asintomático etc.), la experiencia del cirujano y factores de riesgo asociados.

7 Página 7 de 23 Los estudios NASCET, ECST y Veteranos (Sintomáticos) demostraron una reducción significativa de la incidencia de stroke en pacientes sintomáticos ( diap. Nº 8 ) tratados con cirugía con respecto al tratamiento médico.

8 Página 8 de 23 El estudio ACAS demostró que este beneficio se extendía a los pacientes asintomáticos ( diap. Nº 9 ) tratados con endarterectomía mientras que el estudio del hospital de Veteranos en pacientes asintomáticos con un número menor de pacientes mostró solo una tendencia en ese sentido.

9 Página 9 de 23 Los resultados de la Cleveland Clinic muestran que la mortalidad e incidencia de stroke perioperatorio en 2467 pacientes de bajo riesgo fue de 0.3 % y 1.7 % respectivamente, mientras que para los 594 pacientes de alto riesgo fue de 4.4 % y 3.5 %. En cuanto a los resultados alejados remarcó que es sabido que con la endarterectomía carotídea se obtiene una sobrevida libre de stroke a 10 años entre 85 % - 90 %. ( diap. Nº 10 y 11 )

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11 Página 11 de 23 Las indicaciones para endarterectomía carotídea son: riesgo quirúrgico bajo, presencia de trombos intraluminales, tortuosidad severa del arco aórtico o del segmento proximal de las arterias extracraneanas, aterosclerosis severa del arco aórtico o del segmento proximal de las arterias extracraneanas, calcificación severa y concéntrica, historia de reacción severa al material de contraste, tortuosidad severa de la carótida distal a la bifurcación. En este último caso esto puede ser resuelto con la cirugía de acortamiento carotídeo asociada a la endarterectomía. ( diap. Nº 12 y 13 )

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13 Página 13 de 23 Diversas series publicadas de resultados de stent carotídeo muestran que la incidencia de stroke mayor oscila entre 0.9% y 1.9 % y la mortalidad entre 0% y 1.9 %. La serie publicada por Wholey con 368 pacientes muestra una incidencia de Stroke menor 2.2 %, stroke mayor 0.8 %, mortalidad 0.8% con un total de eventos de 3.8 %. En las series de Diethrich, Yadav y Wholey la incidencia asociada de cualquier stroke y muerte fue de 7.2%, 9.3% y 5.4% respectivamente. ( diap. Nº 14 y 15 )

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15 Página 15 de 23 Las indicaciones de stent carotideo son: 1) riesgo quirúrgico alto por la coexistencia de otras enfermedades como: angina inestable, enfermedad coronaria severa que requiera cirugía de revascularización, Insuficiencia cardiaca congestiva (clase III - IV), severa disfunción ventricular izquierda, infarto de miocardio reciente, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 2) Enfermedad carotídea recurrente (reestenosis) 3) lesión cervical alta 4) Lesión asociada en la carótida común proximal 5) Cirugía radical de cuello previa con o sin irradiación 6) parálisis del nervio laríngeo contralateral 7) Coexistencia de otras lesiones extracraneales (vertebral, subclavia carótida común, tronco innominado etc.) ( diap. 16 y 17 )

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17 Página 17 de 23 Se han producido recientemente algunos avances en la técnica de angioplastia carotídea, como el uso de nuevas drogas antiplaquetarias (Abciximab), los nuevos diseños de stents y los sistemas de protección cerebral (balones elastoméricos de oclusión distal, filtros etc.) ( diap. Nº 18 y 19 )

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19 Página 19 de 23 Dos estudios compararán los resultados de la angioplastia carotídea con la endarterectomía el CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial)es un estudio randomizado, en pacientes sintomáticos de bajo riesgo quirúrgico y el estudio SAPPHIRE (Study of Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) es no randomizado en pacientes sintomáticos o asintomáticos de alto riesgo quirúrgico con un registro paralelo de los casos quirúrgicos no randomizados. ( diap. Nº 20 y 21 )

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21 Página 21 de 23 Las conclusiones sobre endarterectomía carotidea fueron: 1) Después de una experiencia de 20 años la endarterectomía carotídea se mantiene como el standard de tratamiento de la enfermedad de la bifurcación carotídea, por su baja incidencia de complicaciones y su durabilidad a largo plazo. 2) Aunque recientemente se ha despertado un gran entusiasmo por el stent carotídeo, la evidencia actual no avala su uso rutinario e indiscriminado como una alternativa a la endarterectomía 3) En el momento actual el stent carotideo puede ser el tratamiento apropiado para grupos específicos de pacientes que se presentan con alto riesgo para la cirugía, y debería limitarse a estudios randomizados bien diseñados ( diap. Nº 22 )

22 Página 22 de 23 Las conclusiones sobre stent carotídeo fueron: 1) Resultados aceptables de grupos experimentados. 2) En grupos no experimentados los resultados son peores 3) La incidencia de complicaciones neurológicas es aún mayor que para la endarterectomía 4) Los resultados alejados son desconocidos 5) Los resultados deberían mejorar con el refinamiento de las técnicas y dispositivos 6) La operación de la recurrencia post stent es de esperar que sea mas complicada 7)Estudios prospectivos y randomizados deberán indicar su rol en la prevención del stroke. ( diap. Nº 23 ).

23 Página 23 de 23 Tope Conferencia dada por el Dr. Edwin J. Beven ( U.S.A ) durante el Simposio de Terapéutica Por Cateterismo del Congreso Internacional de Cardiología Para el Consultante 2000 de la Fundacion Favaloro 3 de noviembre del La conferencia fue resumida y escaneadas las diapositivas por médicos residentes de la Fundación Favaloro y alumnos de postgrado de la carrera de Médico Especialista en Hemodinamia para su publicación en el Foro de Cardiología Intervencionista. Agradecemos también al Dr. Londero Director Científico del Simposio y al Dr Wisner por la coordinación del proyecto. Tope