Evidencia de cobertura:

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1 1. de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados como afiliado del Plan Coventry Vista Ideal (HMO) Este folleto contiene los detalles sobre su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare del 1. de enero al 31 de diciembre de Explica cómo puede obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Coventry Vista Ideal (HMO), es ofrecido por Coventry Health Plan of Florida, Inc. (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice nosotros, nuestro(s)/a(s) o nos, hace referencia Coventry Health Plan of Florida, Inc. Cuando aparece plan o nuestro plan, significa Coventry Vista Ideal (HMO)). Coventry Health Plan of Florida, Inc. es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare. La afiliación a nuestro plan depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el Servicio al Cliente llamando al número 1 (800) para obtener información adicional. (Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. El Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes de idiomas a disposición de las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 1 (800) for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 8 am to 8 pm, seven days a week, from October 1 February 14, and 8 am to 8 pm, Monday Friday, from February 15 September 30. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, el deducible y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1º de enero de Y0022_CCP_2015_3H_H1013_011_ANOCEOC_sp Accepted Form CMS ANOC/EOC...OMB Approval (Approved 03/2014)

2 Índice 1 Evidencia de cobertura 2015 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Capítulo 2. Capítulo 3. Capítulo 4. Capítulo 5. Cómo comenzar como afiliado...4 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Contiene información sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de afiliación al plan y la forma de mantener su registro de afiliación actualizado. Números de teléfono y recursos importantes Contiene información sobre cómo comunicarse con nuestro plan (Coventry Vista Ideal (HMO)) y con otras organizaciones, entre ellas, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization), el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos) y el Consejo de Trabajadores Ferroviarios Jubilados (Railroad Retirement Board). Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica detalles importantes que debe conocer sobre cómo recibir atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y la forma de obtener atención cuando se presenta una emergencia. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Contiene detalles sobre qué tipos de atención médica están cubiertos y qué tipos no están cubiertos como afiliado de nuestro plan. Explica cuánto pagará usted como su parte del costo de su atención médica cubierta. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Contiene información sobre cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) para determinar qué medicamentos están cubiertos. Contiene información sobre qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica diferentes tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos. Explica dónde surtir sus medicamentos recetados.

3 Índice 2 Contiene información sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y la administración de medicamentos. Capítulo 6. Capítulo 7. Capítulo 8. Capítulo 9. Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Contiene información sobre las cuatro etapas en la cobertura de medicamentos (etapa del deducible, etapa de cobertura inicial, etapa de brecha en la cobertura, etapa de cobertura catastrófica) y sobre cómo estas etapas influyen en lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cuatro (4) niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y contiene información sobre lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Contiene información acerca de la multa por inscripción tardía. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde de los costos de sus servicios o medicamentos cubiertos. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene usted como afiliado de nuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que sus derechos no están siendo respetados. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Contiene información paso a paso sobre qué hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que realicemos una excepción a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos recetados, y solicitarnos que continuemos cubriendo atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura está terminando demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación al plan Explica cuándo y cómo usted puede finalizar su afiliación al plan. Explica situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su afiliación.

4 Índice 3 Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre las leyes vigentes y sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos clave utilizados en este folleto

5 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 4 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción... 5 Usted está inscrito en el Coventry Vista Ideal (HMO), que es un HMO de Medicare...5 Sección 1.2 Acerca de qué trata el folleto Evidencia de cobertura?...5 Sección 1.3 Qué información contiene este capítulo?...5 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en nuestro plan?...5 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura SECCIÓN 2 Qué hace que usted reúna los requisitos para ser un afiliado del plan?... 6 Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad que debe tener...6 Sección 2.2 Qué es la Parte A y la Parte B de Medicare?...6 Sección 2.3 Este es el área de servicio de nuestro plan...7 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 7 Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta de afiliación al plan Utilícela para recibir toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos...7 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía a todos los proveedores y farmacias de la red del plan...8 Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan)...9 Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D...9 SECCIÓN 4 Su prima mensual de Coventry Vista Ideal (HMO) Sección 4.1 Cuál es el costo de la prima del plan? Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen varias formas de pagarla Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizados sus registros de afiliación al plan Sección 5.1 Lo que puede hacer para asegurarse de que tengamos información precisa sobre usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal sobre la salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo interactúa otro seguro con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 15

6 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 5 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en el Coventry Vista Ideal (HMO), que es un HMO de Medicare Usted cuenta con la cobertura de Medicare y ha optado por recibir la atención médica y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, el plan Coventry Vista Ideal (HMO). Existen diferentes tipos de planes de salud Medicare. Nuestro plan es un Plan Medicare Advantage HMO (HMO es la sigla en inglés de Organización de Atención Médica Administrada). Al igual que todos los planes de salud de Medicare, este plan Medicare HMO está aprobado por Medicare y está administrado por una compañía privada. Sección 1.2 Acerca de qué trata el folleto Evidencia de cobertura? Este folleto de la Evidencia de cobertura contiene información sobre cómo obtener la atención médica de Medicare y los medicamentos recetados cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto y qué paga usted como afiliado del plan. Este plan, Coventry Vista Ideal (HMO), es ofrecido por Coventry Health Plan of Florida, Inc. (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice nosotros, nuestro(s)/a(s) o nos, hace referencia a Coventry Health Plan of Florida, Inc. Cuando aparece plan o nuestro plan, significa Coventry Vista Ideal (HMO)). Las palabras cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y los servicios médicos y los medicamentos recetados disponibles para usted como afiliado de nuestro plan. Sección 1.3 Qué información contiene este capítulo? Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para obtener información sobre: Qué hace que usted reúna los requisitos para ser un afiliado del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene actualizada la información de su registro de afiliación? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en nuestro plan? Si usted es un afiliado nuevo, es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios se encuentran disponibles para usted. Le recomendamos que se tome el tiempo necesario para leer este folleto, la Evidencia de cobertura. Si algo no le queda claro o tiene alguna inquietud, o simplemente quiere hacer una pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

7 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 6 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre la forma en que nuestro plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y los avisos que le enviaremos en relación con los cambios en su cobertura o las condiciones que afectan a su cobertura. Estos avisos con frecuencia reciben el nombre de anexos o enmiendas. El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted está inscrito en nuestro plan entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área diferente después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre y cuando nosotros decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicaid renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué hace que usted reúna los requisitos para ser un afiliado del plan? Los requisitos de elegibilidad que debe tener Usted reunirá los requisitos de elegibilidad para nuestro plan siempre y cuando: viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 más abajo describe nuestra área de servicio) -- y -- tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare -- y -- no tenga una enfermedad renal terminal (End Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, como en el caso de desarrollar una ESRD cuando ya está afiliado a un plan que ofrecemos o haya estado afiliado a un plan diferente que finalizó. Sección 2.2 Qué es la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios que están cubiertos en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir servicios brindados por instituciones como hospitales (servicios para pacientes internos, centros de enfermería calificada o agencias de atención de la salud en el hogar). La Parte B de Medicare está destinada a la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios del médico y demás servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipo médico duradero y suministros).

8 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 7 Sección 2.3 Este es el área de servicio de nuestro plan Si bien Medicare es un programa federal, nuestro plan se encuentra disponible únicamente para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo afiliado de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe al final de esta Evidencia de cobertura en el Anexo A. Nosotros ofrecemos cobertura en varios estados. Sin embargo, es posible que haya diferencias en los costos o de otro tipo entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si usted se muda del estado en el que vive a otro estado que también está dentro de nuestra área de servicio, debe llamar al Servicio al Cliente para actualizar su información. Si se muda a un estado fuera de nuestra área de servicio, no puede permanecer como afiliado de nuestro plan. Para saber si tenemos un plan en su estado nuevo, llame al Servicio al Cliente. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se muda, cuenta con un Período especial de inscripción que le permite pasar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o medicamentos de Medicare que esté disponible en el nuevo lugar. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de afiliación al plan Utilícela para recibir toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos Mientras usted sea un afiliado de nuestro plan, deberá utilizar su tarjeta de afiliación de nuestro plan siempre que reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en farmacias de la red. Esta es una tarjeta de afiliación de muestra para que pueda ver cómo será la suya: Mientras usted esté afiliado a nuestro plan, no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de necesitarla en el futuro.

9 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 8 Esto es muy importante por lo siguiente: Si usted recibe servicios cubiertos con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de afiliación del plan Coventry Vista Ideal (HMO) mientras está afiliado al plan, es posible que deba pagar el costo total de su propio bolsillo. Si daña, pierde o le roban su tarjeta de afiliación al plan, llame al Servicio al Cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía a todos los proveedores y farmacias de la red del plan El Directorio de proveedores y farmacias enumera nuestros proveedores y farmacias de la red. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos de médicos, hospitales y otras instituciones de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos dispuesto que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por qué es necesario que usted sepa qué proveedores son parte de nuestra red? Es importante que usted sepa qué proveedores son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras usted está afiliado a nuestro plan debe utilizar proveedores de la red para recibir la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones contempladas son las emergencias, la atención que se necesita con urgencia cuando la red no se encuentra disponible (por lo general, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área de servicio y los casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Qué son las farmacias de la red? Nuestra Guía de proveedores u farmacias le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red; es decir, todas las farmacias que aceptaron surtir medicamentos recetados cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por qué debe estar informado sobre las farmacias de nuestra red? Usted puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Esto es importante porque, a excepción de algunos casos, usted debe surtir sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). El Directorio de proveedores y farmacias también le informará qué farmacias de nuestra red tienen costo compartido preferido, el cual puede ser menor que el estándar ofrecido por otras farmacias de la red.

10 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 9 Dónde puedo encontrar una copia del Directorio de proveedores y farmacias? Si no tiene una copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede obtener una copia en el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar a Servicio al Cliente más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, o información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. Nosotros actualizamos nuestros directorios en Internet siempre que se agregan proveedores o farmacias o estos abandonan nuestra red. Para obtener la lista de proveedores más actualizada, regístrese en nuestro sitio web Para obtener la información más actualizada de farmacias, regístrese en nuestro sitio web Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan) El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos Lista de medicamentos, para abreviar. Indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con ciertos requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan Coventry Vista Ideal (HMO). La Lista de medicamentos también indica si existe alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, nosotros le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y llevar un registro de los pagos de sus medicamentos recetados. Este informe resumido se llama Explicación de beneficios de la Parte D (o EOB de la Parte D ). La Explicación de beneficios de la Parte D le informa la cantidad total que ha gastado, o que otros han gastado en su nombre, en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado nosotros por cada medicamento recetado de la Parte D en el transcurso del mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y la forma en que puede ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos. La Explicación de beneficios de la Parte D resumida también está a su disposición cuando usted la solicita. Para obtener esta información, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede imprimir una copia del informe mensual Explicación de beneficios o iniciar sesión en el sitio web y registrarse en nuestra

11 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 10 herramienta segura de Internet My Online Services (Mis servicios en línea) para ver todas las reclamaciones recientes, la información de farmacia, que incluye la medicación actual, la dosis y la fecha de la última receta, el formulario de medicamentos recetados e información sobre medicamentos, noticias sobre salud y otras actualizaciones de noticias médicas importantes. Registrarse en My Online Services (Mis servicios en línea) es fácil. Todo lo que necesita hacer es iniciar sesión en nuestro sitio web, hacer clic en el botón My Online Services (Mis servicios en línea) que está a la derecha de la pantalla y registrarse. Necesitará su número de identificación de afiliado que se encuentra en su tarjeta de identificación de afiliado, su código postal, su fecha de nacimiento y su dirección de correo electrónico. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Coventry Vista Ideal (HMO) Cuál es el costo de la prima del plan? Usted no paga una prima mensual separada para nuestro plan. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B). En algunos casos, la prima de su plan puede ser superior En algunos casos, la prima de su plan puede ser superior a la cantidad que se detalla más arriba, en la Sección 4.1. Esta situación se describe más adelante. Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía por no haber ingresado a un plan de medicamentos de Medicare cuando comenzaron a reunir los requisitos por primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más durante el cual no tuvieron una cobertura de medicamentos recetados válida. ( Válida significa que se espera que la cobertura de los medicamentos pague lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare, en promedio). Para estos afiliados, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripción tardía. Si se le solicita que pague una multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá del tiempo que dejó transcurrir antes de inscribirse para recibir cobertura de medicamentos o de los meses que dejó transcurrir sin cobertura de medicamentos una vez que comenzó a reunir los requisitos. En el Capítulo 6, Sección 9, se explica la multa por inscripción tardía. Si le corresponde una multa por inscripción tardía y no la paga, podría quedar desafiliado del plan. Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 más arriba, para reunir los requisitos para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos afiliados del plan (aquellos que no cumplen con los requisitos para la Parte A sin cargo) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los afiliados al plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir afiliado al plan.

12 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 11 Algunas personas deben pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos o IRMAA (Income Related Monthly Adjustment Amount). Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o para los matrimonios que aportan por separado) o de $170,000 o más para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si debe pagar un monto adicional y no lo hace, se le desafiliará del plan y perderá su cobertura de medicamentos recetados. Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que se le indicará cuál será la cantidad adicional. Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D según el ingreso, vaya a la Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar en la web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al Su copia de Medicare y usted 2015 tiene información acerca de las primas de Medicare en la sección Costos de Medicare Esto explica cómo difieren las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare para personas con diferentes ingresos. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en otoño. Los que son nuevos en Medicare la reciben dentro del mes posterior a la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del sitio web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al Reducción de la prima de la parte B Como afiliado de nuestro plan, usted recibirá una reducción de la prima de la parte B de hasta $96, que verá reflejada como crédito en su cheque mensual del Seguro Social. Nuestro plan trabaja con CMS y el Seguro Social para que le vuelvan a acreditar estos fondos. Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen varias formas de pagarla Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen tres formas de pagarla. Si no seleccionó una opción de pago en la solicitud de inscripción en nuestro plan, le enviaremos automáticamente un talonario de cupones para que pueda pagar sus multas por inscripción tardía con cheque. Si en cualquier momento decide cambiar la forma de pago, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si decide cambiar la forma de pagar la multa por inscripción tardía, pueden transcurrir hasta tres meses antes de que su método de pago nuevo entre en vigor. Mientras nosotros procesamos su solicitud de nuevo método de pago, usted tiene la responsabilidad de asegurarse de que la multa por inscripción tardía se pague puntualmente.

13 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 12 Opción 1: Puede pagar con cheque Puede optar por pagarnos su multa mensual por inscripción tardía con cheque utilizando el método de nuestro talonario de cupones. Emita sus cheques a nombre de nuestro plan (que se indica en su talonario de cupones). Los pagos de la multa mensual por inscripción tardía vencen el primer día de cada mes para la cobertura del mes en curso. Debemos recibir su cheque y el cupón del mes correspondiente en nuestra oficina a más tardar el día 10 de cada mes para evitar la mora en su cuenta. Todos los pagos de la multa mensual por inscripción tardía deben enviarse a la dirección indicada en sus cupones de pago. Si opta por el método de nuestro talonario de cupones, este debería llegar dentro de los 30 días posteriores a su elección o a la fecha en que recibimos su solicitud de inscripción. Asegúrese de incluir su cupón en su cheque para que se aplique el crédito correcto a su cuenta. El plan se reserva el derecho de cobrar hasta $35 por cada cheque rechazado. En caso de que necesite reemplazar su talonario de cupones o desee cambiar su método de pago, llame a Servicio al Cliente para solicitar asistencia (los números de teléfono figuran en la contraportada de este folleto). Opción 2: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía se le descuente de su cuenta de ahorros o cuenta de cheques Es posible que su multa mensual por inscripción tardía sea debitada automáticamente de su cuenta bancaria a través de nuestra opción Transferencia Electrónica de Fondos (For information on eligibility criteria, covered drugs, EFT). Para seleccionar esta opción, deberá completar el formulario EFT, que puede encontrar en nuestro sitio web en o puede solicitarlo llamando al Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en la contraportada. Los formularios completos deben enviarse a la siguiente dirección: Coventry Health Care Accounts Receivable PO Box 7770 London, KY Una vez recibido y procesado el formulario EFT, recibirá una carta de confirmación que le informará la fecha de su primer giro. Puede esperar que las primas mensuales de su plan se debiten automáticamente de su cuenta bancaria el día 10 de cada mes o el día hábil posterior. Opción 3: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía se le descuente de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que la multa por inscripción tardía se le descuente de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Servicio al Cliente para obtener más información acerca de cómo pagar su multa de esta forma. Con gusto le ayudaremos a hacer los arreglos para este método de pago. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Qué debe hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía? En nuestra oficina, el pago de la multa por inscripción tardía vence el primer día del mes. Si no recibimos el pago de su multa para el día 10 del mes, haremos lo siguiente:

14 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 13 A los afiliados que reciben formalmente Ayuda adicional con el pago para sus primas mensuales del plan o cuyos pagos de primas se componen de solamente importes de multas por inscripción tardía, les enviaremos avisos recordatorios de los importes de las primas que vencieron para ayudarles a mantener sus cuentas al día. A todos los demás afiliados les enviaremos un aviso informando que su afiliación al plan finalizará si no recibimos el pago de la multa por inscripción tardía dentro de los tres meses posteriores a la fecha de vencimiento. Si debe pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para mantener la cobertura de medicamentos recetados. Si tiene problemas para pagar la multa por inscripción tardía a tiempo, comuníquese con el Servicio al Cliente para ver si podemos remitirlo a programas que le ayuden a pagar su multa. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Si cancelamos su afiliación al plan debido a que usted no pagó la multa por inscripción tardía, es posible que no reciba la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, podrá inscribirse en un plan de medicamentos recetados independiente o en un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si permanece sin cobertura de medicamentos válida durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía durante el período que tenga la cobertura de la Parte D). Si cancelamos su afiliación al plan debido a que usted no pagó la multa por inscripción tardía, tendrá la cobertura de salud de Medicare Original. Cuando cancelamos su afiliación, es posible que aún nos deba la multa que no pagó. Tenemos derecho a tomar medidas para el cobro de la multa que usted adeuda. Si quiere volver a inscribirse en nuestro plan en el futuro (o a algún otro plan que ofrezcamos), tendrá que pagar la cantidad que debe antes de poder inscribirse. Si cree que cancelamos su afiliación erróneamente, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión mediante una queja. La Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto le indica cómo presentar una queja. Si no pudo pagar su prima dentro de nuestro período de gracia debido a una circunstancia de emergencia fuera de su control, puede pedirle a Medicare que reconsidere su decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? No. No podemos comenzar a cambiar la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año próximo, se lo haremos saber en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, es posible que tenga que comenzar a pagar o dejar de pagar la multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si permaneció por un período continuo igual o superior a 63 días sin cobertura de medicamentos recetados válida ). Esto puede ocurrir si reúne los requisitos para el programa de Ayuda adicional o si deja de reunir los requisitos para el programa de Ayuda adicional durante el año:

15 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 14 Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y reúne los requisitos de Ayuda adicional durante el año, puede dejar de pagar la multa. Si el programa de Ayuda adicional actualmente paga su multa por inscripción tardía y no reúne los requisitos durante el año, deberá comenzar a pagar la multa. Puede averiguar más acerca del programa Ayuda adicional en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizados sus registros de afiliación al plan Lo que puede hacer para asegurarse de que tengamos información precisa sobre usted El registro de su afiliación tiene información de su formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan, incluido su proveedor de atención primaria/grupo médico/ipa. (Una IPA, o asociación de atención médica independiente, es un grupo independiente de médicos y otros proveedores de atención médica que han establecido un contrato para brindar servicios a los afiliados de organizaciones de atención administrada). Los médicos, los hospitales, los farmacéuticos y otros proveedores que participan en la red del plan necesitan tener información correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red usan su registro de afiliación para saber qué servicios y medicamentos tiene cubiertos y los importes de costo compartido que le corresponden. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos cualquiera de los siguientes cambios: Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como cobertura de su empleador, del empleador de su cónyuge, compensación laboral o Medicaid) Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como reclamaciones por un accidente automovilístico Si fue admitido en un hogar de ancianos Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red Si cambia la parte responsable designada por usted (como un cuidador) Si está participando en un estudio de investigación clínica Si algo cambia en esta información, avísenos llamando al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede actualizar su domicilio por Internet a través del enlace My Online Services (Mis servicios en línea) en Haga clic en el enlace My Online Services (Mis servicios en línea) e inicie sesión o cree una cuenta nueva. Desde allí, puede actualizar su domicilio a través del menú Member Info (Información del afiliado). También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

16 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado 15 Lea la información que le enviemos respecto de cualquier otra cobertura de seguros que tenga Medicare nos exige que recopilemos información acerca de usted y cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto es así para que podamos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios que le ofrece nuestro plan. Si Medicare nos advierte que quizás usted tenga otra cobertura, es posible que lo llamemos para verificar esa información. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando ya tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta en la que se enumerará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos sobre la que tengamos conocimiento. Lea cuidadosamente esta información. Si es correcta, no tendrá que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no se menciona en la carta, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal sobre la salud Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su información personal sobre la salud. Protegemos su información personal sobre la salud según lo exigen estas leyes. Para obtener más información acerca de la forma en la que protegemos su información personal sobre la salud, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo interactúa otro seguro con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de su empleador), existen ciertas reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro deben pagar en primer término. El seguro que paga en primer término se llama pagador principal y paga hasta el límite de su cobertura. El que paga en segundo término, llamado pagador secundario, paga solo si hay costos que no cubrió la cobertura principal. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas se aplican para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato: Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga en primer término. Si recibe su cobertura de salud grupal mediante su empleo actual o el de un miembro de su familia, se determinará qué cobertura paga en primer término según su edad, el número de personas empleadas por su empresa y si tiene Medicare por su edad, discapacidad o enfermedad renal terminal (End-stage Renal Disease, ESRD): Si es menor de 65 años y es discapacitado y usted o un miembro de su familia continúan trabajando, su plan paga en primer término si el empleador tiene

17 Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge continúan trabajando, el plan paga en primer término si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a su ESRD, su plan de salud grupal pagará en primer término los primeros 30 meses a partir de que comience a reunir los requisitos para Medicare. Estos tipos de cobertura normalmente pagan en primer término los servicios relacionados con cada tipo: Seguros de responsabilidad objetiva (incluidos los seguros automovilísticos) Responsabilidad civil (incluidos los seguros automovilísticos) Beneficios por enfermedad del pulmón negro Compensación laboral Medicaid y TRICARE nunca pagan en primer término los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud grupales de su empleador o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, comuníqueselo a su médico, al hospital y a la farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga en primer término o debe actualizar la información sobre otros seguros, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionarles el número de identificación del afiliado del plan a los otros aseguradores (luego de confirmar su identidad) para que sus facturas se paguen correcta y puntualmente.

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 17 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Contactos del plan Coventry Vista Ideal (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluye cómo comunicarse con el Servicio al Cliente del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare) Seguro Social Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información acerca de los programas disponibles para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados Cómo comunicarse con el Consejo de Trabajadores Ferroviarios Jubilados31 Tiene un seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador?... 32

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 18 SECCIÓN 1 Contactos del plan Coventry Vista Ideal (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluye cómo comunicarse con el Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para recibir asistencia con las reclamaciones, las facturas o para preguntas sobre la tarjeta del afiliado, llame o escriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Le ayudaremos con mucho gusto. Método Servicio al Cliente - Información de contacto LLAME AL 1 (800) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. El Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes de idiomas a disposición de las personas que no hablan inglés. TTY 711 Para hablar a este número es necesario un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX 1 (866) ESCRÍBANOS PO Box 7808 London, KY SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cobertura respecto de su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos nosotros sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre la solicitud de decisiones de cobertura de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de cobertura.

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19 Método Decisiones sobre cobertura de atención médica - Información de contacto LLAME AL 1 (800) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. TTY 711 Para hablar a este número es necesario un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX 1 (855) ESCRÍBANOS SITIO WEB Medicare Appeals & Grievance Department PO Box 7776 London, KY Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica Una apelación es una manera formal de pedirnos que reveamos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método LLAME AL Apelaciones sobre atención médica - Información de contacto 1 (800) solo para apelaciones aceleradas Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. TTY 711 Para hablar a este número es necesario un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 Método Apelaciones sobre atención médica - Información de contacto de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX 1 (855) ESCRÍBANOS SITIO WEB Medicare Appeals & Grievance Department PO Box 7776 London, KY Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de los proveedores de la red, incluidas quejas acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye disputas por cobertura o pagos. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago del plan, consulte la sección anterior acerca de la presentación de una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Quejas sobre atención médica - Información de contacto LLAME AL 1 (800) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. TTY 711 Para hablar a este número es necesario un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX 1 (855) ESCRÍBANOS SITIO WEB DE MEDICARE Medicare Appeals & Grievance Department PO Box 7776 London, KY Usted puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar un queja en línea a Medicare, diríjase a