GESTANTE CON PRURITO Y DOLOR ANAL. CASO 638

Transcripción

1 GESTANTE CON PRURITO Y DOLOR ANAL. CASO 638 Mujer de 36 años en la 22ª semana de gestación, que acude a Urgencias por dolor abdominal, prurito anal y malestar general. No refiere antecedentes familiares o personales de interés. La paciente es de origen dominicano y vive en España desde hace siete años, en ese tiempo tan solo ha hecho un viaje a su país de origen, hace 4 meses. La exploración física es normal, no hay valores anormales en la analítica general solicitada ni en el sistemático de orina. Debido a su estado se solicita evaluación ginecológica y se practica ecografía abdominal en la que no se observan hallazgos patológicos, siendo dada de alta con el diagnóstico de gestación de curso normal sin dinámica uterina, con observación domiciliaria. Al día siguiente acude de nuevo a Urgencias por haber expulsado un material extraño sin digerir con las heces. Se remiten al laboratorio de Microbiología dos segmentos planos de color blanco similares a pipas de melón que tienen movimientos contráctiles. El examen de esos segmentos permitió realizar el diagnóstico así como iniciar el tratamiento adecuado. Se solicitó estudio de huevos y parásitos en heces y prueba de Graham pero fueron negativos. En la revisión realizada a los 6 meses se encontraba en perfecto estado. Cómo se hizo el diagnóstico? El diagnóstico se llevó a cabo por el estudio de los segmentos eliminados con las heces. En primer lugar se procedió al lavado de los mismos y se valoraron sus dimensiones. Tenían forma plana (con cierta redondez en la parte posterior), color blanquecino, una longitud de mm y una anchura de 3-5 mm; en la figura 1 puede observarse uno de ellos. Eran parecidos a fragmentos de tenia, pero como características diferenciadoras pudimos distinguir un doble poro genital en cada uno de los márgenes laterales (indicado con flechas), y el hecho de que tenían movilidad autónoma. Con todos estos datos concluimos que eran proglótides de Dipylidium caninum. Además, se realizó inclusión en parafina y cortes histológicos teñidos con hematoxilina-eosina (figura 2). Fue útil para el diagnóstico encontrar las cápsulas ovígeras, que poseen una cubierta gruesa y contienen los paquetes de huevos (figura 2, imagen izquierda); también pudimos observar algunas oncosferas sueltas (20-23 µm de diámetro). En la dipilidiasis, ni la investigación de huevos en heces ni la prueba de Graham aportan información válida porque los huevos en el exterior son muy sensibles a la desecación y se desintegran rápidamente. Así mismo no se encuentra el gusano completo, lo habitual es recibir en el laboratorio proglótides sueltas, y en la mayoría de ocasiones éste es el único motivo de consulta. No hay disponibles pruebas complementarias ni serológicas que ayuden al diagnóstico.

2 Figura 1. Proglótide de Dipylidium caninum.

3 Figura 2. Corte histológico. Tinción con hematoxilina-eosina (200 x). Qué sabes de esta parasitosis? D. caninum o tenia del perro es un cestodo que tiene como huésped definitivo a perros y gatos domésticos, así como algunos animales salvajes (zorros); como vector actuarían las pulgas de los animales y en menor grado los piojos. El animal ingiere el insecto que contiene la larva cisticercoide en su interior. Una vez digerido éste, la larva madura en un plazo de 20 días y se fija en el intestino delgado. Un cestodo adulto tiene una longitud entre 10 y 70 cm, consta de escólex (con cuatro ventosas y ganchos), cuello y estróbilo compuesto por unas 60 a 175 proglótides. Periódicamente algunas se van desprendiendo y pueden emerger por el ano espontáneamente (gracias a movimientos autónomos), o bien ser eliminadas con las heces. Al desintegrarse las proglótides grávidas los paquetes de huevos son liberados al exterior destruyéndose con rapidez. Si los huevos son ingeridos por un insecto en su etapa larvaria se completa el ciclo biológico. La dipilidiasis es una zoonosis de distribución mundial y está considerada una de las infecciones más comunes de los animales de compañía. El hombre actuaría como huésped intermediario, por esta razón la carga parasitaria suele ser baja y el proceso benigno. Cómo pudo la paciente adquirir la infección? Se adquiere por contacto estrecho con un perro o gato infectado. El mecanismo más probable es la ingestión accidental de las pulgas (infectadas con la larva) mientras se juega con la mascota, pero también se puede adquirir la larva directamente a través de la saliva del animal por el hábito de besarlos. Esto explica que la mayoría de casos se hayan descrito en niños, ya que tienen una mayor exposición.

4 Nuestra paciente en un principio negó contacto con animales, pero al insistir en esta cuestión en su segunda visita, sí comentó que su familia en la República Dominicana tenía perros. El contagio debió producirse durante su última estancia allí, y sin duda en el tiempo transcurrido hasta que acudió al hospital estuvo eliminando proglótides, que pasaron inadvertidas. En algunas publicaciones se ha descrito la eliminación durante períodos prolongados de tiempo. Cuál es el diagnóstico diferencial? Hay que tener en cuenta que es una entidad rara en nuestro medio, y sería posible confundir D. caninum con otros parásitos, con semillas vegetales o incluso etiquetarlos falsamente como materia no orgánica. Como la mayoría de los afectados son niños, la clínica de prurito anal puede hacer pensar en una oxiuriasis. También es posible asumir que las proglótides pertenezcan a otros ténidos, pero se diferenciarían por el tamaño, forma y movilidad de los segmentos. Precisamente los movimientos contráctiles nos pueden inducir a pensar que se trata de larvas de mosca. No es infrecuente que se produzcan retrasos diagnósticos y se necesiten varias consultas hasta que se consigue una identificación correcta, a esto contribuye la inespecificidad de la clínica. Que problemas ocasiona en el hombre? Y en animales? En el hombre la infección cursa generalmente de forma poco sintomática ya que la carga parasitaria suele ser baja al no ser el huésped definitivo. Especialmente en niños puede causar irritabilidad, dolor cólico, distensión abdominal, diarrea, prurito y dolor anal, e incluso eosinofilia (en contadas ocasiones). La sintomatología cede con la eliminación de los parásitos. En los animales la clínica habitual es el prurito anal, y en casos de parasitación masiva vómitos e incluso pérdida de peso. Cuál sería el tratamiento correcto? Está indicado tratar a una embarazada? El tratamiento de elección es praziquantel (5-10 mg/kg, oral, en dosis única), también podría emplearse niclosamida (2 g, oral, en dosis única). Ambos fármacos tienen categoría B según la FDA, por lo que en gestantes solo se deben utilizar si el beneficio es superior al riesgo. La conveniencia de eliminar definitivamente el parásito fue lo que primó en nuestro caso, se tuvo en cuenta su edad gestacional, y se consideró que se iba a emplear una única dosis de fármaco, y que ésta no era muy elevada (menor que para tratar otros parásitos), por lo que era un riesgo poco importante. El praziquantel es una pirazoquinolina eficaz frente a un amplio rango de trematodos y cestodos. Actúa provocando una pérdida del calcio intracelular y ocasionando una parálisis de la musculatura, además consigue la eliminación del gusano completo. En general es bien tolerado. No está comercializado en nuestro país por lo que debe solicitarse a través del Departamento de Medicamentos Extranjeros

5 (BILTRICIDE, envase con 6 comprimidos de 600 mg cada uno). El tratamiento de los animales infectados también se hace con praziquantel. Cómo se puede prevenir la infección? La prevención se basa en programas de control integral frente a los parásitos animales, y en el control del medio ambiente. Estos comprenderían desparasitar periódicamente los animales domésticos, así como el cuidado y lavado de éstos, evitar la circulación de animales vagabundos, higienizar las vías públicas, etc. Aunque la dipilidiasis es una zoonosis de distribución mundial, los datos de prevalencia animal en distintas áreas geográficas varían enormemente. El control sanitario marca la diferencia entre países desarrollados y en vías de desarrollo. Estudios realizados en América Latina dan cifras elevadas de un 32% en Brasil, 13% en Uruguay, en México y Chile un 52-54%. Sin embargo, en EEUU y Europa se estima una prevalencia entre el 1 y 3%. En España según publicaciones recientes este parásito se puede encontrar en un 0,9% a un 13% de los perros sin hogar. Bibliografía Marty AM, Neafie RC. Dipylidiasis. In: Meyers WM, Neafie RC, Marty AM, Wear DJ, eds. Pathology of Infectious Diseases; vol I: Helminthiases. Armed Forces Institute of Pathology, American Registry of Pathology, Washington, DC; 2000: Caso descrito y discutido por: Rosario Ibáñez Pérez Laboratorio de Microbiología Complejo Asistencial de Ávila Ávila Correo electrónico: ribanezp@saludcastillayleon.es Palabras Clave: Dipylidium caninum