U N I V E R S I D A D SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Transcripción

1 U N I V E R S I D A D D E SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CARACTERISTICAS CLINICO-EPIDEMIOLOGICAS DE NIÑOS HOSPITALIZADOS CON GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST-ESTREPTOCOCICA. INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO

2 ASESOR: Dra. Nelly VALENZUELA ESPEJO. Médico Nefróloga Pediatra. PARTICIPANTES Calixto Arteaga; Harold Enrique Chavez Ruiz; Roberto Carlos Cerna Raysomero, Cynthia Flores Rojas, Cinthia Yupanqui Sotomayor, Roland - Estudiante de Medicina Humana. - Estudiante de Medicina Humana. - Estudiante de Medicina Humana. - Estudiante de Medicina Humana. - Estudiante de Medicina Humana AREA DEL PROYECTO Clínico - Epidemiológica. 2

3 RESUMEN Objetivo: Identificar las características clínico-epidemiológicas de niños hospitalizados con glomerulonefritis agudas post-estreptocócica (GMN-PE) en el INSN hospitalizados entre el año 2000 al Material y métodos: Se realizó un estudio de diseño transversal, previa aprobación del comité local de investigación y de ética, se hizo una revisión de historias clínicas de pacientes niños hospitalizados con glomerulonefritis agudas post-estreptocócica en el INSN hospitalizados entre el año 2000 al Resultados: Se observó que las características más frecuentemente presentadas en niños con GMN-PE son la elevación del ASO, el antecedente epidemiológico más encontrado fue la faringoamigadalitis, más frecuente en niños, el grupo etareo de mayor incidencia se encontraba entre 7 y 10 años de edad. Además se encontró que la mayoría de los pacientes presentaban niveles de C3 disminuidos. Conclusiones: Se concluye el trabajo con que los resultados encontrados respetan las estadísticas y el marco teórico encontrado en la bibliografía mencionada en este. Palabras clave: glomerulonefritis agudas post-estreptocócica, ASO, faringoamigdalitis, C3. 3

4 INTRODUCCION La Glomerulonefritis postinfecciosa es un Síndrome de instalación aguda cuya causa principal en la edad pediátrica son los procesos localizados habitualmente en el tracto respiratorio superior incluyendo el oído medio, y la piel, secundariamente el foco infeccioso puede localizarse en otro sitio del organismo, el proceso infeccioso primario sucede dos a tres a semanas antes del inicio de la enfermedad, el agente etiológico más frecuentemente implicado es el estreptococo beta hemolítico del grupo A, no obstante, pueden estar involucrados otros grupos de estreptococos como el C. siendo las principales cepas nefritogénicas del estreptococo beta hemolítico del grupo A en faringe: M y en piel M , además de lo anterior otros agentes etiológicos son: virus, parásitos y hongos. Comúnmente la mayoría de los casos son subclínicos, lo cual dificulta establecer su frecuencia precisa. Existe una estrecha relación entre la faringitis y estaciones de invierno y primavera y las piodermitis en estaciones de verano, ocurriendo más frecuentemente en comunidades cerradas en áreas rurales o zonas de malas condiciones higiénicas y hacinamiento. (6) No se trata de una sola enfermedad, sino que con la misma presentación clínica inicial pueden existir varias entidades con diferentes tipos de lesión glomerular y distintos pronósticos. Generalmente se considera una enfermedad aguda la que evoluciona con un período menor de un mes, sin embargo, en el Síndrome nefrítico se emplea agudo solo para precisar la forma de comienzo independientemente del tiempo de evolución. (1) Los síntomas clínicos iniciales suelen ser oliguria, con orina de color oscuro, y edema moderado. En ocasiones, puede debutar con anuria, encefalopatía hipertensiva o edema agudo de pulmón secundario a la retención hidrosalina. La fracción C3 del complemento se encuentra descendida en el 70-90% de los casos. Su normalidad no excluye el diagnóstico de GNAPI, pero debe hacer pensar en otras etiologías de SNA, especialmente nefropatía IgA. El C4 es normal en la GNAPI; su disminución sería consecuencia de activación por la vía clásica y sugestivo de otros procesos, como lupus. La presencia de SNA en un niño de edad de 4 a 12 años debe hacer pensar, como primera opción en GNAPI. La anamnesis, manifestaciones clínicas y datos de laboratorio (especialmente descenso de C3) son fundamentales. No obstante, el diagnóstico de seguridad vendrá determinado por: 1º evolución posterior; y 2º realización de biopsia renal. En la sospecha inicial de GNAPI no se realiza biopsia. (5) 4

5 No existe tratamiento específico de GNAPI. Deben adaptarse medidas de sostén con adecuación de aporte dietético y eventual uso de diuréticos, hipotensores o diálisis. En el caso de sobrecarga de volumen, debe limitarse la ingesta líquida a ml/m2/día y la de sodio a 1-2 meq/kg/día. Está indicado el uso de diuréticos del asa (como furosemida 1-2 mg/kg). Las cifras tensionales deben ser estrechamente controladas. Si existe hipertensión, tratar preferentemente con vasodilatadores, como antagonistas de canales del calcio. No se recomienda el uso inicial de IECA por su efecto hiperkaliemiante. (5) OBJETIVO: Identificar las características clínico-epidemiologicas de la Glomerulonefritis post-estreptocócica en niños(as) hospitalizados en el servicio de Nefrología del Instituto Nacional de salud del niño. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio bajo muestreo no probabilístico por conveniencia junto a la revisión de historias clínicas de pacientes con el diagnóstico de glomerulonefritis aguda post-estreptocócica hospitalizados entre el periodo del 2000 al Las historias seleccionadas fueron 107 de las cuales se encontraban incompletas o no habidas. Dentro de la revisión de las historias se ubicaron los datos correspondientes a filiación, antecedente infeccioso, características clínicas de la enfermedad, pruebas diagnósticas, entre otros datos de importancia para el cuadro de glomerulonefritis post-estreptocócica. 5

6 RESULTADOS GRÁFICO Nº 1 Dentro de el estudio realizado se encontrón una predominancia de casi el doble de nùmero de pacientes del sexo masculino respecto al femenino GRAFICA Nº 2 El grupo etareo con mayormente afectado por glomerulonefritis postinfecciosa fue el grupo comprendido entre los 7 y 10 años de edad. 6

7 GRAFICA Nº 3 Aproximadamente el 90% de los paciente que son hospitalizados por glomerulonefritis post infecciosa proceden de una zona urbana, son pocos los pacientes procedentes de zonas rurales. GRÁFICO Nº 4 De la base estudiada se obtuvo que en su gran mayorìa los pacientes se encontraban segùn las tablas de P/E. T/E P/T adecuadamente nutridos. 7

8 GRÁFICA N 5 Se encontró que un 47 % de los pacientes tuvo estancia hospitalaria menor de 3 días, un 38% de 3 a 5 días y un 15% mas de 5 dias de hospitalización. GRÁFICA N 6 El Periodo entre el inico de la clínica actual y la infección por estrepcoco en los pacientes fue que un 57 % fue de una semana, un 32% en 2 semanas y un 11% en mas de 3 semanas 8

9 GRÁFICA N 7 Entre los antecedentes epidemiológicos un 49% presentó Faringoamigdalitis, un 33% cursó con infección cutánea, un 12% no presentaron ninguna y un 6% ambas. GRÁFICA N 8 En cuanto a las manifestaciones clínicas el 91% de los pacientes presento edema 9

10 GRÁFICA N 9 Solo un 24% presentó cefalea dentro de las manifestaciones clinicas GRÁFICA N 10 Se encontró que un 27 % de los pacientes presentó vómitos 10

11 GRÁFICA N 11 Un 53% de los pacientes presentó Hematuria dentro de las manifestaciones clínicas GRAFICA N 12 64% HTA 35% Presente Ausente Se encontró un importante porcentaje de niños (64%) que no presento hipertensión arterial durante la historia natural de su enfermedad. GRAFICA N 13 71% Oliguria 28% Presente Ausente Al igual que la característica anterior se obtuvo que la oliguria estaba ausente en un 71% de los niños que se estudiaron. 11

12 GRAFICA N 14 38% 2% Creatinina 59% Normal Alto Bajo En cuanto a la creatinina, encontramos que en 59% de niños los niveles de la creatinina estaban con valores dentro de los niveles normales, un 38% tenía valores por encima de lo normal y por ultimo solo un 2% de ellos tenían valores por debajo de lo normal. GRÁFICA N 15 32% 3% Urea 65% Normal Alto Bajo Un 65% de los niños presento valores normales de la urea durante su enfermedad, un 32% tenía valores elevados y solo un 3 % de niños tenia valores por debajo de lo normal. 12

13 GRÁFICA N 16 9% 74% ASO 16% Normal Alto Bajo Se encontró que un 74% de los niños tenia valores elevados del Anticuerpo de Estreptolisina O (ASO), 16% presentaron valores dentro de rangos normales y solo un 9% presento valores por debajo de lo normal. GRÁFICA N 17 Se encontró que un 77% de los pacientes tenían niveles bajos de C3 mientras que un 22% presentaron un nivel normal y solo un 1% fueron altos. 13

14 GRÁFICA N 18 Los valores de proteínas fueron normales en un 70% mientras que altos y bajos fueron 10% y 20% respectivamente. GRÁFICA N 19 En cuanto a la albumina, un 84% presentaron niveles normales mientras que estuvieron elevadas en un 10% y bajas en un 6% 14

15 GRÁFICA N 20 Se hallo que un 89% de los pacientes tuvieron niveles normales de globulina, frente a un 6% de altos y 5% de bajos. GRÁFICA N 21 Un 92% de los pacientes tuvieron niveles de sodio dentro de lo normal, un 7% fueron altos y solo 1% fueron bajos 15

16 GRÁFICA N 21 En cuanto al potasio, se encontró que un 64% tenían niveles normales mientras que el resto (36%) estuvieron altos. GRÁFICA N Si No 20 0 ITU Dentro del grupo de estudio encontramos q la mayoría de pacientes no presentó Infección en el Tracto Urinario (ITU), siendo un 83% versus un 17% que sí lo presentó. 16

17 GRÁFICA N Si No 20 0 DESNUTRICIÓN Dentro del grupo de estudio encontramos que un 92% de pacientes no presentó desnutrición, en cambio un 8% sí lo presentó. GRÁFICA N Si No 20 0 COMPLICACIONES Dentro del grupo de estudio encontramos que un 82% de pacientes no presentó complicaciones asociadas a glomerulonefritis postestreptocócica. Las complicaciones que se presentaron fueron: Neumonía, asma, IRC, anemia, bronquitos aguda, IRA, diarrea, sinusitis, HTA. 17

18 GRÁFICA N Furosemida Otro Ninguno 0 ITU Dentro del grupo de estudio encontramos q la mayoría de pacientes recibió como tratamiento Furosemida, siendo el 97% de ellos. Encontramos que un 3% recibió otro medicamento y que ningún paciente dejó de recibir tratamiento. GRÁFICA N Enalapril Nifedipino Hidralazina Otro Ninguno 0 ANTIHIPERTENSIVOS Dentro del grupo de estudio encontramos q la mayoría de pacientes utilizó el Nifedipino como tratamiento antihipertensivo con un 59%, seguido de ningún fármaco con un 25%. El fármaco menos utilizado fue la Hidralazina. 18

19 GRÁFICA N ANTIBIOTICOS Ceftriaxona Penicilina cristalínica Nitrofurantoína Amikacina Otros Ninguno Dentro del grupo de estudio encontramos que a la mayoría de pacientes no se le administró ningún antibiótico como tratamiento de la glomerulonefritis postestreptocócica, siendo un 33%. A los pacientes que sí se les administró tratamiento antibiótico, el de elección fue la ceftriaxona con un 30%. Se le administró Penicilina cristalínica a un 2%, se encontró que Nitrofurantoína no fue utilizado por ningún medico como tratamiento antibiótico. La amikasina fue utlizada en un 3% y un 32% de pacientes fueron tratados con otro antibiótico diferente a los mencionados. 19

20 DISCUSIÓN En nuestro estudio se encontró que un 77% de los pacientes presentaban niveles de C3 disminuidos lo que concuerda con investigaciones anteriores donde la fraccion C3 se encuentra disminuida en el 70-90% de los casos. Puede darse el caso de que el valor sea normal y no excluye el diagnóstico así como en el estudio donde un 22% presentaron valores dentro de los rangos normales. En cuanto a los valores de proteínas totales, albumina y globulina no encontramos referencias en estudios previos acerca de la importancia de las mismas en la determinación de laboratorio de la glomerulonefritis post estreptocócica a pesar del reporte de la proteinuria o albuminuria que puede generar este cuadro clínico. Es asi que en el estudio los valores que se encontraron fueron mayoritariamente normales. En cuanto al Sodio, la literatura reporta la posibilidad de la existencia de hiponatremia. A diferencia de nuestro estudio en el que se encontró que casi la totalidad de pacientes (92%) presentaban niveles de sodio dentro de lo normal, un 7% fueron altos y solo 1% fueron bajo. Por otro lado los valores de Potasio fueron normales en su mayoría (64%). La hipertensión arterial (HTA) es un componente importante del síndrome nefrítico ocasionado por la glomérulonefritis postestreptococica nuestro estudio encontró un gran porcentaje de ausencia (64%) de esta característica en la población de niños investigados. Al igual que la HTA, la oliguria no se encontró en un 71% de los niños estudiados a pesar de también ser una característica del síndrome nefrítico. La creatinina y la urea obtenida de los niños durante su estancia hospitalaria estuvo dentro de valores normales en un 59% y 65% respectivamente, observamos también que los valores normales no necesariamente de estas variables no necesariamente tienen un valor importante en cuanto a la decisión de hospitalización del niño. En cuanto a los valores del ASO en un 74% de los niños hospitalizados fueron positivos, esta característica muy importante y vemos que en los niños la frecuencia con la que se presenta es bien alta, y está acorde a la clínica detallada en la literatura. La mayoría de glomerulonefritis post estreptocócica cursa con ITU, en nuestro estudio encontramos un resultado diferente. La mayoría de glomerulonefritis post estreptocócica no cursa con desnutrición, encontramos también que la mayoría no presenta complicaciones. 20

21 En cuanto al tratamiento la Furosemida es el diurético de elección usado en el tratamiento de glomerulonefritis postestreptocócica, como tratamiento antihipertensivo, la mayoría de médicos utilizan el Nifedipino. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. Los valores de la fracción C3 del complemento se encuentra disminuidas en la mayoría de los pacientes con glomerulonefritis post estreptocócica. 2. La mayoría de los pacientes presentaron niveles normales de proteínas, globulina, albumina, sodio y potasio. 3. La HTA y la oliguria no siempre van a estar presentes en la clínica de un niño con glomerulonefritis. Esto no quiere decir que el niño presente una enfermedad que se puede manejar ambulatoriamente. 4. La creatinina y urea presente en los niños pueden estar dentro de los valores normales y no necesariamente indicar que el niño no este cursando una enfermedad necesaria de un manejo hospitalario. 5. El ASO es un valor a tener en cuenta para la observación dentro del hospital. 6. La mayoría de glomerulonefritis post estreptocócica no presenta ITU. 7. La desnutrición no es una enfermedad que comúnmente se asocia a glomerulonefritis postestreptocócica. 8. La mayoría de glomerulonefritis post estreptocócica no presenta complicaciones. 9. El diurético de elección utilizado en la glomerulonefritis post estreptocócica es la furosemida. 10. La mayoría de glomerulonefritis post estreptocócica se trata con Nifedipino para controlar la presión arterial. 11. El antibiótico de elección utilizado fue la Ceftriaxona 21

22 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Nefrología Pediátrica; G. Gordillo Paniagua, 2da Edicion, Elseiver Science, Madrid España Medicina Interna Pediátrica, Dr Arturo Loredo, primera edición,1985, ed. interamericana. 3. Urgencias Pediatricas 4ta edición HIMFG, Glomerulonefritis Aguda en niños, Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de 8 Medicina - N 135, Glomerulonefritis Post Estreptococcica, Dr J. Martin Govantes. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Glomerulonefritis Aguda. Pediatria Integral, Revista de pediatría Dr. Emil Julio Barrios Profesor de Nefrología Pediatrica Facultad de Medicina Universidad de Cartagena 7. Pablo Saborío Chacón, Francisco Jiménez Bolaños. Glomerulonefritis aguda post-infecciosa. Cost. Cienc. Méd. 1994; 15 (1,2): S. Fernández de Miguel, E. de Goicochea Manzanares; M. Gaboli, J.M. Sánchez Granados. V. Murga Herrera. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa asociada a neumonía neumocócica. Bol Pediatr. 2009; 49: Lopez; Celeste R.; Chamorro, Edgar; Azul, Víctor; Hidalgo, Susana; Riera Stiva. Glomerulonefritis Postinfecciosa. Hospital Pediátrico Juan Pablo II. Resumen: M