Aspectos fisiopatológicos de la Hipertensión Pulmonar

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José Manuel Tebar Toledo
hace 7 años
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1 II Congreso Argentino de Neonatología Buenos Aires, de Junio, 2013 Conferencia Sábado 29 de Junio Aspectos fisiopatológicos de la Hipertensión Pulmonar Gonzalo Mariani Hospital Italiano de Buenos Aires

2 El Problema HPP RN Hipertensión Pulmonar postnatal debido a una elevación sostenida de la resistencia vascular pulmonar, con cortocircuito de derecha a izquierda a través del Ductus arterioso y/o del Foramen ovale, en ausencia de cardiopatía estructural.

3 El Problema Incidencia: HTTP Severa 1,9/ 1000 (0,43-6,82/ 1000) Más del 10% de los RN con dificultad respiratoria presentan algún grado de HTP Morbimortalidad: Tasa de mortalidad variable s/ gravedad: > 20-25% en ausencia de ECMO 5-15% con ECMO. Tasa de secuelas graves 15-25% Walsh-Sukys MC. Clin Perinatol 2001; 28: Steinhorn R Pediatr Crit Care Med 2010; 11[Suppl.]:S79 S84

4 Satyan Lakshminrusimha, Clin Perinatol 39 (2012)

6 Vasodilatación pulmonar GG Konduri Clin Perinatol 2004; 31:

7 M Humbert et al. N Engl J Med 2004; 351:

8 Causas de HPP RN (Geggel RL, Reid LM: The structural basis of PPHN. Clin Perinatol 11: , 1984) HPP RN Desarrollo arterial normal Muscularización normal Desarrollo arterial anormal ej. HDC Muscularización aumentada Desarrollo inmaduro Maladaptación debida a injuria aguda (más frecuente) ej. Sepsis, SALAM, asfixia Injuria crónica con remodelación vascular Malformación

9 Patrones de cambios vasculares pulmonares Satyan Lakshminrusimha, Clin Perinatol 39 (2012)

10 Factores que pueden alterar la adaptación Hipotermia Hipoxemia Hipoglucemia Hipocalcemia Daño pulmonar directo Sepsis

14 Mecanismos de hipoxemia Satyan Lakshminrusimha, Clin Perinatol 39 (2012)

15 Enfermedades asociadas a HP severa Injuria hipóxico isquémica Hipocalcemia Acidosis Sepsis Sobrecarga de Presión VD DisfunciónVentricular Corazón Planear estrategia terapéutica en base a la fisiopatología de base. Vasoconstricción Muscularización arterial Reducción en número y área superf de vasos Vasc Pulmonar Pulmón SALAM Neumonia SDR Hipoplasia pulmonar Kinsella, J, Abman, S Hypoxemic Respiratory Failure in the Term Newborn, Univ of Colorado School of Medicine

16 Interacciones Fisiopatológicas de la HTP J Kinsella & S Abman J Pediatr 1995; 126:

17 Función miocárdica en HTP

18 Satyan Lakshminrusimha, Clin Perinatol 39 (2012)

19 De Boer SL, Stephens D. Neonatal Network, 1997

23 Frases que Ud. no quiere escuchar en la UCIN en relación a un paciente con HTP Es que tenía que rotarlo Llevaba ya mucho tiempo sin aspirarlo Se enfrió Pasale bicarbonato No quiero que se mueva Llamen al cirujano

24 Tratamiento de la HPP RN Gran variabilidad en el manejo Metas básicas: Mejorar la oxigenación alveolar Minimizar la vasoconstricción pulmonar Sostén hemodinámico (gasto cardíaco!)

Mejorar la oxigenación alveolar Oxígeno suplementario (FiO 2 ) Hiperoxia y alcalosis producen vasodilatación pulmonar independiente del NO

25 Mejorar la oxigenación alveolar Oxígeno suplementario (FiO 2 ) Hiperoxia y alcalosis producen vasodilatación pulmonar independiente del NO en corderos RN. Fineman JR et al Pediatr Res, 1993; 33: Riesgos del exceso de O 2 Lakshminrusimha S et al Pediatr Res 2006; 59:

26 100% O 2 aumenta la contractilidad de la arteria pulmonar

27 Efectos de la exposición a 100% de O 2 : Respuesta al Oxido Nitrico

28 La hiperoxia aumenta la expresión de PDE5

29 Steinhorn R Pediatr Crit Care Med 2010; 11[Suppl.]:S79 S84

31 Marchak BE et al, 1981

32 Cuidado, la relación no es lineal! Oxigenación tisular MAP

33 Relación MAP y Gasto Cardíaco Mirro R et al. J Pediatr 1987; 111:

34 Resistencia Vascular Pulmonar JB West Respiratory Physiology the essentials. 5 th edition, 1995

35 Relación Ventilación Perfusión Importante para una oxigenación adecuada VQ Mismatch J. Mittendorf, et al. ChemMedChem, 2009.

36 Respuesta de vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) Disminución en el flujo sanguíneo a las zonas pulmonares mal ventiladas para mantener/ mejorar la oxigenación arterial

37 Vasoconstricción pulmonar hipóxica

38 MITOS Dado que el O 2 abre los vasos pulmonares, debe usarse en altas concentraciones en RN con HTP Dado que la alcalosis abre los vasos pulmonares, la adminsitración de bicarbonato y la hipocapnia son recomendables Venía todo bien y se descompensó Los RN prematuros no pueden tener HTP

39 Minimizar la vasoconstricción pulmonar Alcalosis? En agudo provoca vasodilatación No mejoraría resultados Produce: Vasocontr. circ cerebral: flujo cerebral Vasodilat. circ sistémica: hipotensión Disfunción miocárdica, hipocalcemia Afecta curva de disociación de Hb Aumenta sordera neurosensorial

41 Pediatrics 2012;129: e682 e689

42 Recetas? Si sabes leer, sabes cocinar En Medicina, saber leer (y hacerlo) es condición necesaria pero no suficiente. También hay que pensar!

43 N Engl J Med 2001;344:1832-8

44 Muchas gracias x su atención (especialmente un sábado a las 9 am) Gonzalo Mariani gonzalo.mariani@hiba.org.ar gonzahiba

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