Ayuda cognitiva para profesores. Módulo 7 Quirófano 2. SEGACI Programa de Seguridad en Anestesia y Cirugía

Transcripción

1 Ayuda cognitiva para profesores Módulo 7 Quirófano 2

2 INTRODUCCIÓN En este módulo se pretende analizar la planificación quirúrgica, y la coordinación con otros equipos, observando los errores que pueden detectarse y las consecuencias que pueden suponer en la seguridad de los pacientes. Desde el quirófano se da orden de avisar a Endoscopia para la realización de una colonoscopia intraoperatoria. Se afirma que cuando ingresó el paciente se avisó a dicho servicio para el procedimiento previsto.

3 Vídeo opción A + Entrega documento de consentimiento informado Ofrece la posibilidad de realizar preguntas Informa sobre la opción anestésica No se explican riesgos propios del paciente ni establece medidas correctoras No se explican alternativas válidas No se pregunta por medicación que puede ocasionar problemas -

4 Vídeo opción B + - El paciente está ya anestesiado. Se decide comentar la intervención No hay ningún médico en el servicio de Endoscopias No se había avisado Hay un endoscopista ocupado y otro en una urgencia. Se calcula que tardarán al menos minutos en acudir - -

5 Vídeo opción C + - Se decide iniciar la cirugía. Se realiza posteriormente la endoscopia y se reseca un pólipo pediculado. Se decide una biopsia intraoperatoria por el aspecto del mismo, planteándose la posibilidad de ampliación de la resección o incluso la suspensión de la cirugía. No se había avisado a Endoscopias El endoscopista encargado está ocupado, y otro se encuentra haciendo una urgencia en la UVI. Tardarán al menos minutos - -

6 ! Orden de visionado en la jornada presencial: primero opción A y luego C

7 El alumno debe aprender que en el quirófano 2 es fundamental: Objetivos Identificar errores de planificación y posibles consecuencias

8 ANÁLISIS DE FACTORES LATENTES Objetivos específicos P I T E L O

9 Factores de paciente P Patología insuficientemente estudiada: colonoscopia incompleta por la que se decidió una intraoperatoria. Factores de individuo I Prisa: presión por la posibilidad de suspensión del siguiente procedimiento. Factores de tarea T Protocolo de aviso y confirmación de la colonoscopia en quirófano.

10 Factores de equipo humano E Toma de decisiones en quirófano ante la imposibilidad de realización de la colonoscopia: se debía haber comenzado la cirugía? Factores de lugar de trabajo L Factores de organización O Imposibilidad de endoscopia inmediata: el endoscopista encargado está ocupado ( insuficiente personal?)

11 FACTOR LATENTE MEDIDA PROPUESTA Patología insuficientemente estudiada Prisa Protocolo de aviso y confirmación Toma de decisiones en quirófano Personal no disponible Educación en cultura de seguridad, adecuada gesqón de quirófanos Desarrollo de protocolos Briefing previo a procedimiento, planteando las posibilidades y las decisiones oportunas Adecuación de las planqllas a las tareas

12 PREGUNTAS CERRADAS Opción A 1 Considera la implicación de los profesionales adecuada? Sí 2 La planificación quirúrgica puede considerarse adecuada Verdadero 3 Es oportuno comenzar la cirugía y comprobar posteriormente la factibilidad de la endoscopia? Sí 4 Se puede ver retrasado o suspendido el siguiente paso? No

13 PREGUNTAS CERRADAS Opción B 1 Considera la implicación de los profesionales adecuada? Sí 2 La planificación quirúrgica puede considerarse adecuada Verdadero 3 Es oportuno comenzar la cirugía y comprobar posteriormente la factibilidad de la endoscopia? Sí 4 Se puede ver retrasado o suspendido el siguiente paciente? Sí

14 PREGUNTAS CERRADAS Opción C 1 Considera la implicación de los profesionales adecuada? No 2 La planificación quirúrgica puede considerarse adecuada Falso 3 Es oportuno comenzar la cirugía y comprobar posteriormente la factibilidad de la endoscopia? No 4 Se puede ver retrasado o suspendido el siguiente paciente? Sí

15 PREGUNTAS ABIERTAS (Respuesta libre) 1 Considera adecuada la forma de contactar con el Servicio de Endoscopia? 2 Considera el acto quirúrgico eficiente? 3 Qué hubiera cambiado en la planificación para intentar mejorar los resultados o evitar problemas? 4 En qué manera la ausencia de coordinación entre servicios puede derivar en un riesgo evitable para el paciente?