Riesgo intermedio. Alto riesgo. Bajo riesgo. Precordialgia compatible. agudo. Sin antecedentes de enfermedad cardiovascular ni de

Transcripción

1 Tratamiento del síncope en adultos El síncope es un síndrome caracterizado por pérdida temporaria de la conciencia y del tono postural generalmente causado por isquemia cerebral transitoria. Dres. Chen LY, Benditt DG, Win-Kunag Shen Mayo Clin Proc 2008;83: Introducción Es importante distinguir el síncope de otras afecciones que también producen una aparente pérdida de la conciencia y que no son debidas a una isquemia cerebral transitoria. Esta diferenciación no sólo es un problema de semántica sino que el tratamiento es completamente distinto. La prevalencia del síncope varía de un 15% en la población pediátrica hasta un 19% en la población adulta. El síncope representa el 1% de las consultas en un departamento de emergencia (DE) y tomando conciencia de la frecuencia e importancia de este síndrome sociedades como la European Society of Cardiology publicaron recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Evaluación del síncope en el DE El diagnóstico de síncope no es sencillo cuando el paciente llega al DE porque el cuadro clínico ya ocurrió y el paciente se está recuperando y porque en un cierto porcentaje de pacientes se encuentran presentes muchas causas potenciales de síncope. Una de las decisiones importantes es poder discernir cual paciente requiere hospitalización y cual puede ser enviado nuevamente a su domicilio y en este aspecto es necesario descartar arritmias malignas. Unidades de tratamiento del síncope Las tasas de hospitalización por síncope continúan siendo altas, entre un 26% y un 60%. Una estrategia para reducir las hospitalizaciones es establecer una unidad de tratamiento del síncope (UTS). Un estudio prospectivo llamado SEDES (Síncope Evaluation in the Emergency Department Study), realizado en Estados Unidos clasificó a 30 pacientes que ingresaron al DE con síncope en grupos de alto, intermedio y bajo riesgo según las recomendaciones del American College of Emergency Physicians (Tabla 1). Los pacientes de alto riesgo eran hospitalizados y los de bajo riesgo eran dados de alta. Los del grupo intermedio (n = 103) fueron divididos en forma aleatoria para ser hospitalizados o dados de alta. Los resultados del estudio mostraron que la creación de un UTS mejoró el diagnóstico y redujo las hospitalizaciones sin que aumentara la morbimortalidad en los pacientes dados de alta. Tabla 1. Estratificación de riesgo en el DE Alto riesgo Precordialgia compatible síndrome agudo Signos de insuficiencia cardíaca crónica Riesgo intermedio con Edad años coronario Antecedentes de EAC, IAM, insuficiencia Bajo riesgo Edad < 50 años Sin antecedentes de enfermedad cardiovascular ni de

2 cardíaca, miocardiopatía, bloqueo de rama u onda Q sin cambios agudos síntomas vasovagales reflejos Antecedentes familiares de Examen Enfermedad valvular muerte súbita cardiovascular moderada/grave antes de los 50 normal años de edad Dispositivos Antecedentes de cardíacos en buen Electrocardiograma arritmias ventriculares funcionamiento normal aparente Signos electrocardiográficos de isquemia, QT prolongado (> 500 ms),.. bloqueo trifascicular, Bradicardia sinusal persistente (< 60 m) Fibrilación auricular, taquicardia ventricular.. transitoria asintomática Dispositivo cardíaco (marcapasos) con.. función alterada EAC: enfermedad arterial coronaria; IAM: infarto agudo de miocardio. Es difícil determinar la capacidad que tiene un hospital para formar una UTS porque requiere una estrecha colaboración entre los médicos del DE, los cardiólogos y los electrofisiólogos. Estudios europeos demostraron que la implementación de una UTS mejora el diagnóstico y reduce los costos de salud. En Europa las UTS están mucho más difundidas que en Estados Unidos. Reglas de predicción de riesgo La recomendaciones para hospitalizar al paciente con síncope fueron establecidas por la European Society of Cardiology y el American College of Emergency Physicians. En los últimos años se realizaron esfuerzos intensos para generar estratificaciones de riesgo y dos de estos esfuerzos son la puntuación del Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio (OESIL) y la San Francisco Síncope Rule. Puntuación OESIL. La puntuación OESIL es el resultado de un estudio sobre 270 pacientes con síncope que ingresaron al DE de 6 hospitales de comunidad en la región de Lazio de Italia. El análisis multifactorial realizado en este estudio identificó 4 factores de riesgo independiente: Edad > 65 años. Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular. Síncope sin pródromos. Alteraciones del electrocardiograma. El OESIL se computa como una simple suma aritmética del número de factores de riesgo y se observó que la mortalidad aumenta en relación directa con el aumento de la puntuación (0% para una puntuación de 0; 0,8% para un punto; 19,6% para 2 puntos; 34,7% para 3 puntos y 57,1%

3 para 4 puntos). La ventaja principal de la puntuación OESIL es su simpleza y la facilidad para recabar los datos que establecen la puntuación. San Francisco Síncope Rule. Este método se diferencia de la puntuación OESIL en que además de la mortalidad predice la morbilidad y en segundo término predice los resultados a corto plazo (7 días). Este estudio está basado sobre 684 pacientes que ingresaron con síncope al DE de un hospital universitario. Este sistema es más complejo ya que incluye 50 variables de riesgo obtenidas de la historia clínica, el examen físico y los estudios de laboratorio en el electrocardiograma. Los pronósticos desfavorables dentro de los 7 días incluyen la muerte, el infarto de miocardio, la arritmia, la embolia pulmonar, el accidente cerebrovascular, la hemorragia subaracnoidea, hemorragias clínicas de envergadura, o cualquier causa que requiera que el paciente regrese al DE. Las variables relacionadas con mala evolución dentro de los 7 días fueron: Alteraciones del electrocardiograma. Disnea. Hematocrito < 30%. Presión arterial sistólica < 90 Antecedentes de insuficiencia cardíaca crónica. La San Francisco Síncope Rule fue validada también por otros estudios prospectivos y se concluyó que tiene un 98% de sensibilidad y un 56% de especificidad. Es importante tener en cuenta varias reglas al examinar a un paciente con síncope y son: Historia clínica exhaustiva. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Registro de la presión arterial en posición de pie. Antecedentes de enfermedad cardíaca. Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de las variables pronóstico para diferenciar el síncope neurológico del cardiaco Sensibilidad Variable (%) Variables de síncope cardíaco en pacientes < 65 años Enfermedad cardiaca episodios sincopales Ausencia de pródromos Variables de síncope neurológico en pacientes < 65 años > 2 episodios sincopales Pródromos Ausencia de enfermedad cardiaca Posprandial Variables de síncope cardíaco en pacientes 65 años Enfermedad cardiaca episodios sincopales Especificidad (%)

4 Movimientos mioclónicos Ocurre durante el esfuerzo Ocurre en posición de decúbito dorsal Variables de síncope neurológico en pacientes 65 años 7 99 Diaforesis durante la 25 recuperación 86 Ausencia de enfermedad 36 cardíaca 94 Cambio de posición de decúbito 5 a posición de pie 95 Molestias abdominales 7 99 Importancia del registro implantable de síncopes (RIS) El RIS es un dispositivo de gran utilidad en el paciente cuyo cuadro sincopal no tiene una etiología precisa y cuando otros estudios convencionales (mesa basculante, pruebas electrofisiológicas), resultaron normales. Las conclusiones de diversos estudios señalan que el RIS es una estrategia diagnóstica adecuada en el paciente con síncope recurrente sin enfermedad cardiaca, particularmente para descartar bradicardia que es un signo que el RIS detecta con relativa facilidad y en cambio la mesa basculante muchas veces no lo registra. La limitación más importante del RIS es la ausencia de información de la presión arterial. En ausencia de este dato el síncope neurológico con respuesta vasodepresora predominante no se puede diagnosticar con el RIS. Tratamientos físicos no farmacológicos para el síncope neurológico El efecto beneficioso del estrés gravitacional sobre el sistema cardiovascular para tratar la intolerancia al ortostatismo fue descrito por primera vez en 940 por MacLean y Allen. Actualmente, la mesa basculante se utiliza como método diagnóstico y como tratamiento del síncope neurológico. El paciente es entrenado en una mesa basculante para que en forma progresiva pueda prolongar la posición ortostática sin experimentar síntomas. Los estudios demostraron que dos sesiones diarias de 30 minutos cada una en la mesa basculante pueden hacer desaparecer los episodios sincopales de origen neurológico. El entrenamiento es iniciado en el hospital donde además se instruye al paciente sobre el método y seguidamente continúa las sesiones en el domicilio. Según trabajos publicados, el abandono del tratamiento con la mesa basculante produce una tasa de recurrencia del 21%, mientras que con el cumplimiento terapéutico sin interrupción durante un promedio de 43 meses, la tasa de recurrencia es del 11%) y vuelve a desaparecer al reinstaurar el tratamiento. Un porcentaje de enfermos no vuelve a tener recurrencias definitivamente y estos resultados muestran la necesidad de establecer recomendaciones sobre la longitud del tratamiento con la mesa basculante. Maniobras físicas de contrapresión para el síncope. Dos estudios recientes mostraron que las maniobras isométricas de contrapresión de las piernas o de los brazos aumentan la presión arterial durante un síncope neurológico inminente, impidiendo la pérdida de conciencia. En un estudio con 26 pacientes con síncope recurrente y prueba positiva con la mesa basculante, se instruyó a los participantes a que aumentaran la tensión de los músculos de las extremidades durante un mínimo de 30 segundos al inicio de la prueba de inducción del síncope con la mesa

5 basculante. Esta maniobra aumentó rápidamente la presión arterial y abortó los pródromos y evitó el síncope. A los 10 meses de tratamiento, los pacientes que aplicaron diariamente las maniobras físicas de contrapresión se beneficiaron con este enfoque. Otros estudios utilizando como maniobra la prueba isométrica del brazo (handgrip) también produjeron resultados muy eficaces en la prevención del síncope neurológico. Dispositivo de umbral de impedancia. Se trata de un instrumento portátil que impide el flujo de aire durante la inspiración, forzando al individuo a generar una mayor presión intratorácica negativa. Habitualmente utilizado para la reanimación cardiopulmonar, se lo ha probado en pacientes con intolerancia al ortostatismo. Esta maniobra al aumentar la presión intratorácica negativa, aumenta el retorno venoso al corazón y por lo tanto también aumenta el volumen minuto. Comparada con el placebo, la maniobra con el dispositivo de umbral de impedancia mejoró significativamente la hipotensión ortostática. Se la considera tan eficaz como las maniobras físicas de contrapresión. Conclusión En los últimos años se avanzó mucho para mejorar a los pacientes con síncope. Esta revisión resumió los esfuerzos recientes para aumentar la eficiencia de la evaluación del paciente en el DE y reducir los costos sanitarios. También se trató de jerarquizar el valor del RIS y explorar tratamientos no farmacológicos como elecciones de primera línea para el control del síncope neurológico. Se requiere ampliar y precisar más las recomendaciones para estandarizar el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.