CIRUGÍA DE LOS PROCESOS BENIGNOS DE LA MAMA

Transcripción

1 Máster Internacional de Especialización en Mastología ENERO 2014 CIRUGÍA DE LOS PROCESOS BENIGNOS DE LA MAMA CARLOS A. FUSTER DIANA UNIDAD FUNCIONAL DE MAMA SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

2 PROCESO BENIGNOS PATOLOGÍA INFECCIOSA-INFLAMATORIA TUMORES BENIGNOS SECRECIÓN POR EL PEZÓN TELORREAS GINECOMASTIA MALFORMACIONES CIRUGÍA REDUCCIÓN DE RIESGO

3 LÍNEAS DE LANGER DE LA MAMA

4 INCISIONES RECOMENDADAS

5 INCISIONES NO RECOMENDADAS

6 PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA

7 PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA MASTITIS-ABSCESOS Etiología: S. aureus Mastitis: Antibióticos (amoxilina/clavulánico) + antiinflamatorios ABSCESO Tratamiento: Punción-evacuación + antibióticos Drenaje y Desbridamiento Resección de tejido necrosado Cierre por segunda intención vs cierre con drenaje

8 PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA MASTITIS ABSCESOS

9 PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA

10 PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA DRENAJE ABSCESOS

11 PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA DRENAJE ABSCESOS

12 PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA FISTULA MAMARIA Comunicación entre la piel (periareolar) y un conducto principal mamario subareolar Secundaria a drenaje absceso Rara vez espontánea Tratamiento quirúrgico: Fistulotomía Fistulectomía Resección ductal total

13 PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA ABSCESO-FISTULA

14 PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA ABSCESO-FISTULA

15 PATOLOGÍA INFLAMATORIA INFECCIOSA NECROSIS GRASA Antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica No suele precisar tratamiento Extirpación:» Si dolor persistente» Si duda diagnóstica

16 TUMORES BENIGNOS

17 TUMORES BENIGNOS Tumores epiteliales Papiloma intraductal Adenoma del pezón Adenoma de la mama Tumores mixtos conjuntivo y epitelio Fibroadenoma Hamartoma o fibrodenolipoma Phyllodes Tumores de partes blandas: Lipoma, neurofibroma, leiomioma,.. Mastopatía fibroquística Lesiones seudotumorales Ectasia ductal Seudotumores inflamatorios

18 TUMORES BENIGNOS Tumores epiteliales: PAPILOMAS INTRADUCTALES Proliferación exófítica en pared conductos galactóforos Pueden ser únicos o solitarios (centrales) y múltiples (periféricos) Entre 30 y 50 años Clínica: telorrea/telorragía uniorificial. Diagnóstico: galactografía (ante sospecha clínica o citológica) Tratamiento:» Microductectomía» Resección ductal total» Ductoscopia

19 TUMORES BENIGNOS PAPILOMAS INTRADUCTALES: Ductoscopia

20 TUMORES BENIGNOS PAPILOMAS INTRADUCTALES: Ductoscopia

21 TUMORES BENIGNOS PAPILOMAS INTRADUCTALES: Ductoscopia

22 TUMORES BENIGNOS Tumores epiteliales: ADENOMA DE PEZÓN Poco frecuente Sinonimia: papilomatosis florida, papilomatosis subareolar, adenomatosis erosiva Mayor incidencia entre años Localización retroareolar Se confunde con neoplasia maligna (Enfermedad de Paget) Tratamiento: exéresis quirúrgica amplia

23 TUMORES BENIGNOS Tumores epiteliales: ADENOMA DE LA MAMA Muy poco frecuente Mujeres jóvenes Histológicamente túbulos con muy escaso estroma Imagen radiológica similar al fibroadenoma Tratamiento es quirúrgico, con extirpación de la lesión

24 TUMORES BENIGNOS Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: FIBROADENOMA Tumor benigno más frecuente Menores de 35 años DIAGNÓSTICO: CLINICA-ECOGRAFÍA-PUNCIÓN TRIPLE TEST COINCIDENTE» SEGUIMIENTO

25 TUMORES BENIGNOS Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: FIBROADENOMA INDICACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:» Duda diagnóstica» Deseo de la paciente» Crecimiento rápido» Tamaño mayor de 3 cm» Edad > 35ª OTRAS TÉCNICAS» Biopsia por vacio» Crioablación

26 TUMORECTOMÍA SIMPLE

27 TUMORES BENIGNOS Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: HAMARTOMA También se llama fibroadenolipoma Mayor frecuencia entre años de edad Mamografícamente tumor bien delimitado, habitualmente de densidad mixta Se describe como una mama dentro de la mama normal, ya que tanto en la ecografía como en el estudio histológico son semejantes a la normal. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:» Si duda diagnóstica» Tumor de gran tamaño con deformidad de la mama» Crecimiento rápido

28 TUMORES BENIGNOS Tumores mixtos conjuntivo y epitelio: PHYLLODES Tumor bien delimitado con predominio del componente estromal Elevado riesgo de recidiva local Más frecuente en entre 45 y 49 años TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:» Tumorectomía» Tumorectomía amplia (margen mínimo 1 cm)» Mastectomía en tumores muy grandes

29 TUMORES BENIGNOS OTROS TUMORES BENIGNOS Fibroma Lipoma Angiomas (hemangiomas, linfangiomas ) Neurofibromas, neurinomas Nevus Quistes sebáceos Leiomiomas Miofibroblastomas Sarcoidosos Mastopatía diabética/mastitis linfocitaria Tumor de células granulares INDICACIÓN QUIRÚRGICA Duda diagnóstica Crecimiento Deseo de la paciente

30 TUMORES BENIGNOS MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA: QUISTES Hallazgo más frecuente Ecografía es diagnóstica Relación hormonal Desaparecen en menopausia Persisten en THS Clínica Único o varios nódulos en una o en ambas mamas Pueden ser dolorosos Diagnóstico y tratamiento: ECO +/- PAAF BIOPSIA QUIRÚRGICA: Si no se resuelve o líquido sanguinolento o recidiva frecuente

31 TUMORES BENIGNOS LESIONES SEUDOTUM0RALES: ECTASIA DUCTAL Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos: dilatación Premenopáusica o menopáusica Tratamiento: Médico: si hay infección: antiinflamatorios y ATB Quirúrgico: resección del conducto responsable» Si duda diagnóstica» Si infecciones de repetición

32 SECRECIÓN POR EL PEZÓN

33 TELORREAS MICRODUCTECTOMÍA Indicación: Telorrea espontánea y persistente uniorificial Incisión radial o paraareolar centrada en conducto afecto Canulación del conducto con sonda o aguja de punta roma Inyección de azul de metileno Extirpación de 2-3 cm como mínimo Los papilomas visibles por ecografía podrían extirparse por BAV, aunque parece mejor una vez confirmada lesión papilar extirparlo quirúrgicamente

34 TELORREAS MICRODUCTECTOMÍA

35 TELORREAS MICRODUCTECTOMÍA

36 TELORREAS MICRODUCTECTOMÍA

37 TELORREAS MICRODUCTECTOMÍA

38 TELORREAS RESECCIÓN DUCTAL TOTAL (URBAN) Indicaciones:» Secreción problemática pluriorificial» Mastitis periductal y sus complicaciones» Eversión estética del pezón Asociar antibióticos en la intervención y 5 días (mastitis) Incisión periareolar, a las 6 (si no hay cicatriz previa) Disección alrededor de conductos principales Eversión del pezón y sección de conductos. Extirpación de 2 cm como mínimo Disminuye la sensibilidad en más del 40% de las mujeres

39 TELORREAS RESECCIÓN DUCTAL TOTAL (URBAN)

40 GINECOMASTIAS

41 Concepto Es la aparición de TEJIDO MAMARIO en el VARÓN.

42 GINECOMASTIA Proliferación del tejido glandular en la mama del hombre Descartar causa metabólica o farmacológica Pseudoginecomastia o lipomastia: aumento de tamaño de la mama a expensas del tejido graso TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

43 GINECOMASTIA La ginecomastia puede clasificarse en tres tipos, según el grado de afectación: - Ginecomastia de grado I. Aumento leve de la mama sin exceso de piel. - Ginecomastia de grado II. Aumento moderado de la mama con o sin exceso de piel. Ginecomastia de grado III. Aumento excepcional de la mama con exceso de piel.

44 GINECOMASTIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EXÉRESIS QUIRÚRGICA SIMPLE LIPOSUCCIÓN EXÉRESIS QUIRÚRGICA + LIPOSUCCIÓN EXÉRESIS QUIRÚRGICA + RESECCIÓN CUTÁNEA (+/- LIPOSUCCIÓN)

45 GINECOMASTIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EXÉRESIS QUIRÚRGICA SIMPLE: aumento mamario debido básicamente a hipertrofia glandular Incisión periareolar inferior Disección del complejo areola-pezón dejando un grosor de tejido glandular retroareolar de unos 8-10 mm.

46 GINECOMASTIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

47 GINECOMASTIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO LIPOSUCCIÓN: predominio prácticamente de tejido graso Incisión de 3 a 4 mm en la zona lateral de cada surco submamario Infiltración de la zona con solución salina 1 litro SF+1ml adrenalina La infiltración debe ser uniforme y en múltiples capas Aspiración con cánulas de 4 mm y posteriormente 3 mm

48 GINECOMASTIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

49 GINECOMASTIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EXÉRESIS QUIRÚRGICA + LIPOSUCCIÓN: Hipertrofia glandular limitada únicamente al área retro o periareolar, mientras que el resto del aumento mamario se debe al componente graso.

50 GINECOMASTIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EXÉRESIS QUIRÚRGICA + RESECCIÓN CUTÁNEA (+/- LIPOSUCCIÓN): En mamas muy grandes y ptósicas Técnica de Round-Block: incisión periareolar completa y otra incisión circular concéntrica y exterior, cuyo diámetro variará en función del exceso cutáneo Si el complejo areola-pezón se encuentra desplazado y es preciso elevarlo, el círculo concéntrico exterior puede realizarse en forma de óvalo para ascender la areola Desepidermización de la piel comprendida entre ambos círculos, seguido de una nueva incisión en la zona inferior del área desepidermizada y exéresis mamaria Sutura en dos planos la herida quirúrgica, realizando una sutura monofilamento irreabsorbible, en bolsa de tabaco completa, periareolar, para evitar el ensanchamiento de la cicatriz en el postoperatorio

51 Mastectomía subcutánea Técnica: - Marcado! - Incisión periareolar/subareolar extendida - Excisión de todo el tejido mamario y grasa. - Sección del surco submamario - Cierre round-block, (Benelli, 1990)

52 GINECOMASTIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

53 GINECOMASTIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

54 GINECOMASTIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

55 Mastectomía subcutánea

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57 Mastectomía subcutánea Ventajas: -Definitiva -Exacto -Permite muestras válidas para estudio histológico Inconvenientes: -Gran cicatriz -Sangrado Indicación actual: -Mamas grandes - Botón glandular

58 Liposucción Técnica: - Posicionado: ojo a los brazos! - Marcado del área a succionar. - Dos incisiónes nº Infiltración. - Liposucción.

59 Liposucción Ventajas: -Sencilla -Sin cicatrices -Escaso sangrado Inconvenientes: -No permite obtener muestras válidas para estudio histológico -Curva de aprendizaje -Asimetrias Indicación actual: -Pseudoginecomastia

60 Liposucción + excisión abierta Técnica: -Marcado -Dos incisiones nº 11 -Infiltración -Liposucción superficial -Incisión sub o peri-areolar -Sección del botón mamario -Modelado nueva areola

61 Liposucción + excisión abierta Ventajas: -Auna las ventajas de la mastectomia subcutánea (exactitud, biopsia,control del tamaño de la areola) junto con las de la liposuccion. Inconvenientes: -Curva de aprendizaje -Asimetrias Indicación actual: -Mama grande con areola grande.

62 Liposucción + excisión cerrada Técnica: -Marcado -Dos incisiones nº 11 -Infiltración -Liposucción superficial -Introducción del shaver -Rebanado ciego de la porción glandular

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64 Liposucción + excisión cerrada Ventajas: -Sin cicatrices. Inconvenientes: -Curva de aprendizaje -Asimetrias -Necesidad de aparataje específico -Elevado precio -Biopsias de mala calidad Indicación actual: -Mama pequeña que no desea cicatrices.

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67 MALFORMACIONES

68 MALFORMACIONES HIPOPLASIA MAMARIA HIPERTROFIA MAMARIA ASIMETRÍA MAMARIA MAMA TUBEROSA POLITELIA POLIMASTIA TEJIDO MAMARIO ACCESORIO PEZÓN INVERTIDO

69 MALFORMACIONES MAMA TUBEROSA

70 MALFORMACIONES MAMA TUBEROSA: deformidad habitualmente bilateral, muy variable en su grado y de difícil corrección en su totalidad cuando se trata de grados completos: Alteración de la base de implantación de la mama y constricción del surco submamario, que suele estar más elevado y ser más corto. Alteración en el crecimiento mamario,que se efectúa de manera preferente en los cuadrantes superiores, con falta de desarrollo de los inferiores, lo que le da el aspecto tubular a la mama. Alteración en el tamaño de la placa areolar, que cede bajo la presión de la constricción, dando lugar a una hernia areolar de la glándula. Anomalías del volumen mamario, siendo la mayoría hipotróficas, salvo en el grado I Asimetría mamaria, que está presente en más de 2/3 de los casos. Anomalía bilateral: las dos mamas son generalmente tuberosas y todos los grados pueden estar asociados.

71 MALFORMACIONES MAMA TUBEROSA: Clasificación de von Heimburg: Tipo I. Hipoplasia del cuadrante medial inferior, que da la apariencia de S itálica al borde medial de la mama. Independientemente del volumen mamario los cuadrantes laterales parecen mayores. Tipo II. Mamas con suficiente con hipoplasia de ambos cuadrantes inferiores, donde el complejo areola pezón se encuentra descendido, pero con suficiente piel de la areola al surco submamario. Tipo III. Igual que en el tipo II, hay hipoplasia de los dos cuadrantes inferiores, pero con insuficiente piel de la areola al surco submamario. Tipo IV. El más severo de este grupo de anomalías. Se caracteriza por hipoplasia de los cuatro cuadrantes mamarios y la base mamaria está constreñida, tanto horizontal como verticalmente; en la forma típica la mama aparenta un tubérculo con o sin herniación del complejo areola pezón

72 MALFORMACIONES MAMA TUBEROSA. TRATAMIENT0: ES QUIRÚRGICO, depende del grado y puede requerir: Remodelación glandular Mamoplastia de aumento Mastopexia Combinación mastopexia + prótesis Mamoplastia de simetrización

73 MALFORMACIONES MAMA TUBEROSA. TRATAMIENT0: Mama tuberosa izquierda corregida mediante prótesis de silicona J. Oroz et al. An. Sist. Sanit. Navar Vol. 28

74 MALFORMACIONES MAMA TUBEROSA. TRATAMIENT0: Mama tuberosa bilateral. Colgajo glandular + prótesis J. Oroz et al. An. Sist. Sanit. Navar Vol. 28

75 MALFORMACIONES MAMA TUBEROSA. TRATAMIENT0: Mama tuberosa derecha. Hipertrofia izquierda Colgajo glandular + prótesis MI. Mamoplastia reducción MD J. Oroz et al. An. Sist. Sanit. Navar Vol. 28

76 MALFORMACIONES PEZÓN INVERTIDO

77 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN clasificación Grado I: pezón fácilmente evertido mediante presión manual de su base y que luego se retrae lentamente Grado II: pezón que se evierte con dificultad e Inmediatamente se retrae a su posición inicial Grado III: imposibilidad de evertir el pezón.

78 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Patología congénita o adquirida Frecuencia 2% Complicaciones fisiológicas, estéticas, psicológicas, sexuales e higiénicas MULTITUD DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Resecciones parciales de areola Lámina de cartílago auricular Colgajos rotados desepitelizados Colgajos V-Y areolares

79 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Técnica de Chandler (grado I) Técnica de Haeseker (grado II y III)

80 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Chandler Tracción del pezón y sección de conductos galactóforos de 9 a 3 Completar sección TOTAL de galactóforos con tijera recta de punta fina Colocación de tutor de silicona, sobresaliendo 10 mm Retirada del tutor a los 15 días

81 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Chandler Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-vol Nº 1

82 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Haeseker Desepitelización de 2 colgajos triangulares a las 9 y las 3 Talla de 2 colgajos triangulares Tracción del pezón y sección TOTAL de galactóforos Pasar colgajos desepidermizados por debajo del pezón (sutura con reabsorbible 3/0 o 4/0 Cierre de zonas dadoras con monofilamento 4/0

83 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Haeseker Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-vol Nº 1

84 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Haeseker Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-vol Nº 1

85 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Haeseker Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-vol Nº 1

86 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Haeseker GRADO III RESULTADOS A LA SEMANA Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-vol Nº 1

87 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Haeseker RESULTADOS AL AÑO Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-vol Nº 1

88 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Chandler GRADO I RESULTADOS A LA SEMANA Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-vol Nº 1

89 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Chandler GRADO I RESULTADOS AL AÑO Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-vol Nº 1

90 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Chandler GALACTOFORÍTIS + UMBILICACIÓNGRADO III RESULTADOS A LA SEMANA Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-vol Nº 1

91 UMBILICACIÓN DEL PEZÓN Técnica de Chandler GALACTOFORÍTIS + UMBILICACIÓNGRADO III RESULTADOS A LOS 6 MESES Moretti EA, Gallo S, Huck W. Cir.plást. iberolatinoam.-vol Nº 1

92 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN