CONTAMINACION VIRAL DE MARISCOS RESPONSABLES DE UNA EPIDEMIA DE GASTROENTERITIS EN POITIERS, MARZO 1997

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1 --- AGOSTO, 1999 / Vol.11 /No 34 CONSEJERIA DE SANIDAD VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA INDICE: Contaminación viral por mariscos Comentarios Epidemiológicos. \/ Situación de las Enfermedades: Distribución regional. Distribución a nivel provincial. Evaluación de la Declaración. Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha --- CONTAMINACION VIRAL DE MARISCOS RESPONSABLES DE UNA EPIDEMIA DE GASTROENTERITIS EN POITIERS, MARZO 1997 INTRODUCCIÓN Los mariscos están frecuentemente asociados a epidemias de gastroenteritis infecciosas de origen bacteriano o viral. Gracias a las nuevas técnicas analíticas de biología molecular, han podido ser identificados calicivirus humanos (Hu CV- virus Norwalk y Small Round structured virus) en epidemias de gastroenteritis en las que el vector era el marisco. Entre los participantes de un congreso celebrado del 3 al 5 de marzo de 1997 en Poitiers (Viena), fue detectado un brote epidémico de gastroenteritis que afectó a alrededor de 700 personas, así como a personal de servicio la noche del 3 de marzo. El periodo de aparición de los primeros síntomas y los signos clínicos orientaron las sospechas hacia la cena del 3 de marzo y la comida del 4 de marzo. El menú del 3 de marzo incluía sobre todo ostras. En el artículo siguiente presentamos los resultados del estudio epidemiológico y los análisis microbiológicos realizados en las muestras de enfermos y en los mariscos sospechosos de ser el origen de la epidemia. Fue realizada una investigación medioambiental sobre la red de almacenaje de los mariscos incriminados afín de analizar las causas probables de la contaminación de los mismos. MATERIAL Y METODOS Los Servicios Veterinarios (DSV) de Poitiers realizaron una encuesta epidemiológica mediante el envío a los participantes en el congreso de un cuestionario que recoge aspectos clínicos y alimentarios, y que es utilizado habitualmente para la investigación de episodios de toxiinfecciones alimentarias colectivas (TIAC). Fueron remitidos setenta y ocho cuestionarios a la DSV. La recogida y el análisis de los cuestionarios fueron realizados por la Red Nacional de Salud Pública (RNSP). Fue definido como caso aquella persona que hubiera participado en las comidas del 3 y 4 de marzo servidas a los congresistas y que hubiera presentado un síndrome gastrointestinal agudo entre el 3 y 6 de marzo. Los principales alimentos servidos en las comidas del 3 y 4 de marzo fueron objeto de análisis bacteriológicos por las técnicas normalizadas de laboratorio (flora aerobia mesófila, coliformes totales y termotolerantes, búsqueda de salmonellas, de Bacillus cereus, de Staphylococcus aureus). Además, fue realizada la búsqueda de toxinas DSP (Diarreic Shellfish Poison) y de virus en las ostras, por el IDAC (Instituto Departamental de Análisis y de Consejo- Nantes) y por el laboratorio de Microbiología del Instituto francés de búsqueda para la explotación del mar (IFREMER) de Nantes. Respecto a los análisis virales, los principales virus humanos, enterovirus (EV), virus de la Hepatitis A (VHA), calicivirus humano (Hu CV), rotavirus (RV) fueron detectados por RT-PCR (reacción en cadena de la retro-transcriptasa polimerasa) e hibridación molecular. Se obtuvieron muestras de heces de 4 enfermos el 5 de marzo. En estas muestras se realizaron análisis bacteriológicos en el laboratorio Riès-Gréjon de Jaunay Clan (Viena), tras inoculación en medio gelosa (agar-agar) según las técnicas habitualmente utilizadas en los laboratorios de biología médica. Fueron investigados los microorganismos siguientes: Salmonella, Yersinia, E. Coli enteropatógeno, Clostridium perfringens y Staphilococcus aureus. La presencia de toxina de Clostridium perfringens fue testada por el laboratorio de referencia del Instituto Pasteur (Paris). La investigación de virus (EV, VHA, RV, Hu CV) fue realizada por el laboratorio de Microbiología de IFREMER. La extracción de ácidos nucleicos virales fué efectuada con ayuda de un kit comercial (QIAamp viral RNA kit, qiagen); las técnicas de RT-PCR utilizadas para la SERVICIO DE EPIDEMIOLOGIA /DIRECCION GENERAL DE SALUD PUBLICA Y PARTICIPACION

2 detección de virus en las heces de los enfermos fueron idénticas a las utilizadas para la detección de virus en los mariscos. Las ostras sospechosas del origen de la epidemia (procedentes de concesiones no descubiertas de la bahía de Quiberon, Morbihan) fueron obtenidas a través de un ostricultor de Oléron (Charente-Maritime). El 11 de Marzo, es decir, una semana después de la intoxicación, fue de nuevo recogido el mismo lote situado en un criadero de Oléron para su análisis, así como un lote control de ostras de Marennes Oléron situadas en la misma cuenca. Fueron realizados además análisis virales (EV, VHA, Hu CV, RV) en mariscos por RT-PCR como se precisó anteriormente. RESULTADOS Encuesta epidemiológica La encuesta epidemiológica fue realizada sólo entre los congresistas. De los 700 participantes en el congreso, una centena de personas, alrededor de 120 según los organizadores, habría presentado síntomas digestivos (tasa de ataque estimada del 17%). A partir de los cuestionarios cumplimentados, 55 enfermos y 23 sanos fueron identificados. Los síntomas de los enfermos estaban caracterizados por diarrea (58%), vómitos (55%), dolores abdominales (71%), nauseas (65%), astenia (62%), cefaleas (42%) y fiebre (13%). Dos enfermos presentaron una diarrea sangrante (4%). La mediana del periodo de incubación, calculada sobre 52 observaciones, se situaba en 38 horas con un mínimo de 4 horas y un máximo de 73 horas. La mediana de la duración de los síntomas, establecida a partir de 47 cuestionarios clínicos, estaba fijada en 2 días con un mínimo de 1 día y un máximo de 30 días. La curva epidémica, realizada sobre 52 observaciones, sugería una fuente común y puntual de contaminación (Figura 1). Figura 1.- CURVA EPIDEMICA. POITIERS casos 9 casos incluidos en la encuesta alimentaria Horas 3 marzo 4 marzo 5 marzo 6 marzo Fecha Entre los 78 cuestionarios recogidos, sólo 27 eran explotables para la encuesta alimentaria (17 enfermos y 10 sanos) y sólo permitía evaluar la exposición por el consumo de ostras. Los 17 casos incluidos en el análisis (Figura 1) no eran clínicamente diferentes de los otros 38 casos. La frecuencia de consumo de ostras, durante la comida común, fue del 94% (16/17) para los casos y del 40% (4/10) para los controles (odds ratio=24, intervalo de confianza del 95%: 2,2-260,3). Análisis microbiológicos Los análisis bacteriológicos y toxícológicos realizados en los diferentes alimentos servidos no pusieron en evidencia contaminación. Por el contrario los análisis virales por RT-PCR e hibridación molecular demostraron que las ostras servidas en la comida común eran positivas al Hu CV. Entre los 2 lotes de mariscos tomados para muestras el 11 de marzo en el domicilio del profesional de Oleron, sólo el lote del mismo origen que el servido durante las comidas comunes era positivo para los Hu CV por RT-PCR e hibridación. Las ostras del lote control fueron negativas.

3 Tres muestras de heces entre los 4 análisis realizados eran positivas para los Hu CV por RT- PCR e hibridación; dos muestras A y B poseían la misma cepa viral, la muestra C presentaba una cepa diferente. Una deposición era positiva para un rotavirus del grupo A (muestra D). Los resultados bacteriológicos fueron negativos. Los fragmentos de Hu CV ampliados por PCR, obtenidos en las muestras de ostras y en las tres heces de enfermos fueron secuenciadas: una secuencia idéntica (Hu CV1) fue detectada en las muestras de mariscos y en las heces de 2 enfermos (A y B) entre los 3 positivos. ENCUESTA MEDIOAMBIENTAL Las ostras consumidas en Poitiers provenían inicialmente de criaderos en aguas profundas de la bahía de Quiberon. Antes de ser enviadas hacia Oleron el 27 de febrero de 1997, permanecieron almacenadas durante 15 días en los estanques sumergibles de un establecimiento ostrícola, situado más arriba del rio Saint Philibert (Morbihan). A su llegada a Oléron, no sufrieron una nueva inmersión en las aguas de este sector antes de su envio a Poitiers. Estas zonas de producción son sectores de buena calidad bacteriológica. Son clasificados como categoría A en función de normas de salubridad en los mariscos destinados al consumo humano (directiva 91/492/CEE, decreto de 28 de abril de 1994, orden ministerial de 21 de julio de 1995, orden gubernativa de 12 de julio de 1996). Los mariscos que proceden de aquí no necesitan tratamiento de purificación. En la comunidad de Saint-Philibert el 24 y 25 de febrero, se registraron fuertes lluvias que constituyeron un récord de siglo (60mm. de agua en un espacio de 48 horas). Esto ocasionó un aumento de los volúmenes de aguas en la red de aguas de saneamiento, preparada para hacer frente a las fluctuaciones estacionarias de poblaciones y fenómenos climáticos habituales en la zona, pero no a los fenómenos metereológicos excepcionales. Durante este episodio lluvioso, una parte (alrededor del 10%) del volumen que transita por la red de alcantarillado principal que colecta la totalidad de las aguas residuales de la comunidad de Saint Philibert, rebasó completamente el nivel. Este volumen estimado en 280 m, incluía aguas residuales brutas diluidas por el aporte excepcional de aguas parasitadas, constituidas por las aguas de lluvia y las de uso doméstico. Estas aguas contaminadas fueron evacuadas más arriba del Rio Saint Philibert, cerca del establecimiento donde se encontraban las ostras. Además, en las proximidades de la zona de almacenaje de mariscos, desemboca un importante afluente de agua de lluvia que proviene de una gran parte del pueblo y que recibe aguas residuales de canalizaciones no autorizadas. DISCUSION La encuesta epidemiológica es incompleta y está basada en un pequeño número de observaciones. Sin embargo la sintomatología y la duración de la incubación de la enfermedad observados en los casos dejan entrever una etiología viral. El aspecto de la curva epidémica habla a favor de una epidemia de fuente contaminada alrededor de la comida del 3 de marzo por la tarde. La encuesta alimentaria sugiere una fuerte asociación con el consumo de ostras. Sin embargo, esta está basada sobre un número limitado de enfermos y de controles; además, ninguna otra hipótesis alimentaria fue probada. Los resultados virológicos refuerzan la hipótesis de la etiología viral de la epidemia establecida anteriormente puesto que fue encontrado un Hu CV en las heces de 3 de los 4 pacientes investigados. Esta cepa viral es el único microorganismo patógeno identificado en las ostras de la comida control y la cepa fue identificada en 2 enfermos así como en el lote de ostras servidas durante la comida del 3 de marzo. La convergencia de las informaciones clínicas, epidemiológicas y virológicas conforman fuertemente la hipótesis de la implicación de los mariscos contaminados por una cepa de Hu CV. Los resultados de los análisis virales efectuados en las ostras almacenadas en el domicilio del ostricultor de Oléron sugieren que la contaminación viral de los mariscos está relacionada con los lugares de producción o más probablemente con la zona de almacenaje del litoral de Morbihan. La zona de recolección estaba clasificada como A en función de normas de salud en los mariscos destinados al consumo humano. Esta clasificación está basada en la concentración en coliformes termotolerantes utilizados como indicadores de contaminación fecal, de la cual se sabe que no es suficientemente sensible para la contaminación viral de origen fecal humana. La contaminación viral de las zonas de producción está probablemente ligada a las lluvias excepcionales que originaron un desbordamiento de la red de aguas residuales con acceso directo al medio ambiente marino. En los deshechos urbanos brutos o depurados, se encuentran diversos microorganismos, coliformes termotolerantes, pero también bacterias y virus patógenos. La presencia de éstos últimos está ligada probablemente a la existencia de casos esporádicos de enfermos o de epidemias en la población. Cada invierno tiene lugar en Francia y otros paises europeos una recrudescencia de gastroenteritis, principalmente de etiología viral. Aunque el pico de incidencia tiene lugar regularmente en enero, la responsabilidad del consumo de mariscos (ostras crudas en particular)

4 en el origen de este aumento de la frecuencia no ha sido confirmada en la encuesta de casos y controles realizada en 1996, subrayando así la baja proporción de gastroenteritis atribuibles al consumo de mariscos respecto de otros modos de transmisión en particular interhumana. Sin embargo varias epidemias colectivas o comunitarias de infecciones virales (Hu CV, hepatitis viral) asociadas - o sospechosas de estarlo- al consumo de mariscos (ostras o almejas), han sido recogidas en Francia en estos últimos años. Estos episodios epidémicos han sido todos observados durante el invierno entre diciembre y marzo y están mas bien ligados a una contaminación fecal humana en un foco de una zona de producción limitada, como es el caso probablemente de esta epidemia. Como ya ha sido documentado desde principios de los años 80 en los Estados Unidos, Reino Unido y Australia, este estudio señala la fragilidad de las zonas de producción clasificadas A frente a una contaminación viral de las aguas del litoral. Actualmente se están desarrollando investigaciones para probar la validez de los nuevos indicadores de polución fecal, más sensibles y rápidos, tales como los fagos como indicadores de contaminación viral. En las condiciones actuales, la evaluación del riesgo viral asociado al consumo de mariscos necesita un aumento de la vigilancia y una coordinación entre los diferentes participantes (DDASS, RNSP, DSV y IFREMER). *)Traducido de: BHE CONTAMINATION VIRALE DE COQUILLAGES RESPONSABLES D UNÉ ÉPIDÉMIE DE GASTRO- ENTÉRITES À POITIERS, MARS 1997, Nº 30/1998, COMENTARIOS EPIDEMIOLOGICOS SEMANALES (Semana 34, del 22 al 28 de Agosto de 1999) BROTES EPIDEMICOS: Se ha declarado un brote de Toxiinfección Alimentaria en Hoyo de Mestanza (Ciudad Real) con un total de 50 afectados. ENFERMEDADES DE DECLARACION INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: No se ha notificado ninguna Enfermedad Meningocócica.

5 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO= SEMANA=34 MEDIANA ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS MEDIANA ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERIA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPION RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA SIFILIS INFECCION GONOCOCICA 098.0;098.1; ENFERMEDAD MENINGOCOCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A 070.0; ** ** HEPATITIS B 070.2; ** ** HEPATITIS VIR. OTRAS ** ** LEGIONELOSIS ** ** MENINGITIS TUBERCULOSA ** ** OTRAS TUBERCULOSIS ; ** ** **: No existe sufiente información TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO=1999 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO= DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMATICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGENITA TETANOS SIFILIS CONGENITA TRIQUINOSIS TETANOS NEONATAL COLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0;464.0;

6 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCION PROVINCIAL. AÑO= SEMANA=34 ENFERMEDADES ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERIA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPION RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA SIFILIS INFECCION GONOCOCICA ENFERMEDAD MENINGOCOCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS TABLA IV.- EVALUACION DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACION. AÑO=1999 SEMANA=34 MUNICIPIOS SIN DECLARACION HABITANTES SIN DECLARACION PROVINCIA SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO CASTILLA-MANCHA