DMA-5079 Modificado 10/01/04

Transcripción

1 Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte División de Asistencia Médica Solicitud de Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno SECCIÓN I. Responda las preguntas de la Sección I para determinar si necesita llenar la solicitud para mujeres que necesitan ayuda con las cuentas médicas. 1. La persona se inscribió en el Programa para el Control del Cáncer de Seno y el Cáncer Cervical (BCCCP, por sus siglas en inglés) de Carolina del Norte y se le practicó una evaluación y/o examen de diagnóstico de acuerdo con las pautas del BCCCP y necesita tratamiento para el cáncer de cuello uterino o de seno que incluye afecciones precancerosas y cáncer en su etapa inicial. (Definición de afecciones precancerosas para cáncer de cuello uterino: Lesión intraepitelial escamosa de alto grado [HGSI, por sus siglas en inglés].) Sí. Continúe con la pregunta La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta Es esta persona ciudadana estadounidense, residente permanente legal (aceptada en los Estados Unidos hace más de 5 años) o refugiada de otro país? Sí. Haga copias de la documentación del Servicio de Inmigración y Naturalización (INS, por sus siglas en inglés) y adjúntela a la solicitud si la persona es residente permanente legal o refugiada. Continúe con la pregunta La persona tiene un seguro médico principal, que se define como la cobertura actual bajo un plan de salud colectivo, lo que incluye la autorización para Medicaid y/o Medicare Parte A o B, cobertura del seguro de salud (individual o grupal), programa de atención de salud patrocinado por el ejército, un fondo estatal por concepto de riesgos en la salud. Marque Sí (tiene seguro) o No (no tiene seguro) Sí. La mujer no puede optar a Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno, A MENOS QUE la cobertura conste sólo de beneficios limitados como accidentes, cobertura odontológica u oftalmológica parcial o seguro de atención a largo plazo. También existen circunstancias limitadas en las que una mujer cuenta con cobertura médica principal, pero actualmente no tiene cobertura para tratamiento del cáncer de cuello uterino o de seno. Si tiene alguna pregunta sobre la póliza de seguro, llame a la Unidad de Cumplimiento de Requisitos Estatales de Medicaid al (919) Si la mujer tiene cobertura de seguro médico limitada, haga una copia de la tarjeta de seguro (anverso y reverso). Adjunte la copia a esta solicitud. Continúe con la pregunta 5. Si la cobertura no es limitada. DETÉNGASE! No continúe. Esta persona no puede optar. No. Continúe con la pregunta Si esta persona se encuentra en alguno de los siguientes casos: (Marque Sí o No) A.) Embarazada Sí No B.) Ciega Sí No C.) Discapacitada (determinado por el Seguro Social) Sí No D.) Tiene entre 18 y 20 años Sí No E.) Un pariente cuidador del niño en el hogar de menos de 19 años que en la actualidad reciben Medicaid o North Carolina Health Choice? Sí No Si la respuesta es sí, anote los nombres y fechas de nacimiento. Si la respuesta es No a todas las preguntas de la número 5 de la A a la E, llene sólo la Sección II de información de identificación de la solicitante. Haga que la solicitante y la persona que llenan este formulario firmen y pongan la fecha a la solicitud. Esta solicitud es sólo para la cobertura de Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno. Si la respuesta es SÍ a las preguntas de la número 5 de la A a la E, continúe con las Secciones II y III de esta solicitud. La persona puede optar a otro programa de Medicaid. DMA-5079

2 SECCIÓN II. Información de la solicitante Nombre de la solicitante Nombre Inicial del segundo nombre Nombre de soltera Apellido Dirección particular NC Dirección o casilla de correo Ciudad Estado Código postal País Nº de teléfono particular o Nº en el que se pueda ubicar a la solicitante durante el día Nº del Seguro Social Fecha de nacimiento ( / / ) Estado de la solicitante: (Marque el estado actual) Soltera Casada Viuda Divorciada Separada Raza: (Marque todas las opciones que correspondan) Indio-Norteamericana o Nativa de Alaska Asiática Negra o afroamericana Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico Blanca Origen étnico: (Marque sí o no) Hispano/latino Sí No Si la respuesta es sí, especifique: Hispano de Puerto Rico Hispano de Cuba Hispano de México Hispano de otro país Idioma de preferencia: (Marque uno) Inglés Español Otro Cobertura retroactiva: La solicitante necesitó ayuda para pagar las cuentas médicas por sí misma en los últimos tres meses antes de la fecha de esta solicitud? Sí No Si la respuesta es sí, llene la información a continuación. Medicaid podría ayudarla a pagar esas cuentas. Nombre del médico, clínica u hospital en donde se examinó a la persona Fecha del tratamiento médico: Acuse de recibo de la solicitante Leí o me leyeron todas las partes de esta solicitud y comprendo mis derechos y deberes como solicitante/beneficiaria. Los derechos y deberes se encuentran en la última página de esta solicitud. Autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para establecer mi cumplimiento de los requisitos. La divulgación es válida durante un año a contar de la fecha de esta solicitud. Se puede reproducir esta autorización para divulgar información. Toda la información que entrego es confidencial. Doy fe de que, a mi entender, todas las declaraciones registradas en este documento son reales y correctas. La solicitante debe leer los derechos y deberes en la última página de la solicitud antes de firmar. Firma de la solicitante Fecha Firma del proveedor de evaluación que llena el formulario Cargo Número del proveedor de Medicaid Nº de teléfono Envíe por fax la solicitud llena y DMA-5081 completa, Verificación de evaluación y diagnóstico de Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno al Departamento de Servicios Sociales del condado de la solicitante. 2

3 SECCIÓN III. Llene esta sección si la solicitante respondió SÍ a A, B, C, D o E en la pregunta Nº 5 de la Sección I. INGRESOS: Anote los ingresos percibidos de la solicitante y de su cónyuge. Los ingresos incluyen sueldos, propinas o salarios recibidos por la solicitante y su cónyuge que trabaja. Adjunte copias de los comprobantes de pago del último mes. (El último mes es el mes anterior a la fecha en que se llenó la solicitud.) Proporcione copias de los registros comerciales actuales de los últimos 6 meses si es independiente (o de los últimos 12 meses si el ingreso se recibe anualmente). Indique el nombre de la persona que trabaja Nombre del empleador o tipo de negocio si es independiente Con qué frecuencia se paga? Mensual, semanal, etc. Monto bruto (antes de cualquier impuesto o deducción) BENEFICIOS: Los ingresos no percibidos como el Seguro Social, Ingreso suplementario del Seguro Social (SSI, por sus siglas en inglés), beneficios por desempleo, beneficios por jubilación, sustento de menores, discapacidad patrocinada por privados o por el empleador, etc. Proporcione copias de los cheques, cartas de adjudicación u otra prueba de este ingreso. Beneficios, sustento de menores, SSA, SSI, UIB, etc. Indique el nombre de la persona que recibe. Indique de dónde proviene el ingreso. (Ejemplo: sustento de menores, Seguro Social) Con qué frecuencia lo recibe? Mensual, semanal, etc. Monto bruto La solicitante o el cónyuge pagan sustento de menores (child support) de algún hijo que no vive en la casa? Sí No Quién paga el sustento? Cuánto paga? Con qué frecuencia? El tribunal le ordenó pagar el sustento? Sí No La solicitante o el cónyuge paga atención infantil o atención para un adulto discapacitado? Sí No Cuánto paga? Con qué frecuencia? 3

4 RECURSOS La solicitante o el cónyuge posee algo de lo siguiente? (Marque Sí o No) El Departamento de Servicios Sociales del condado llenará la columna de verificación. FUENTE SÍ NO De quién y dónde se ubica? Valor Verificaciones EFECTIVO CUENTA BANCARIA CORRIENTE (de Cheques) CUENTA DE AHORROS CERTIFICADOS DE DEPÓSITO ACCIONES/BONOS FONDO FIDUCIARIO BIENES RAÍCES/CASAS HEREDERO u OTRA PROPIEDAD GRANJAS/NEGOCIOS CONTRATOS DE ENTIERRO OTROS La solicitante o el cónyuge tiene algún automóvil? - SÍ NO (El Departamento de Servicios Sociales del condado llenará las dos últimas columnas) MARCA MODELO AÑO PROPIETARIO VALOR VERIFICACIÓN La solicitante o el cónyuge tiene pólizas de seguro de vida? Sí No Si la respuesta es sí, menciónelas. Propietario de la póliza Número de póliza Nombre de la compañía de seguros Valor nominal Valor en efectivo Nombre del asegurado Lista de verificación: 1. La página 2 de la solicitud está firmada y fechada por la solicitante. 2. Se respondieron todas las preguntas. 3. Se entregaron a la solicitante los Derechos y deberes. 4. Todas las verificaciones disponibles se envían por fax y correo junto con este formulario y DMA-5081 al Departamento de Servicios Sociales del condado de la solicitante. 4

5 Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno Derechos y deberes Notificación de decisión El Departamento de Servicios Sociales del condado procesará su solicitud de cobertura de Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno a la brevedad. Mientras más rápido obtenga la información que podamos necesitar más pronto podemos procesar su solicitud de cobertura médica. Si se necesita información adicional se le contactará por correo o por teléfono. Asegúrese de anotar los números telefónicos y direcciones correctos de manera que se le pueda ubicar. Sus derechos y deberes Derechos: Solicitar ayuda y si no cumple los requisitos poder volver a solicitarla en cualquier momento. No ser discriminada debido a su raza, color, país de origen, sexo, religión, edad o discapacidad. La información que entregue se mantenga confidencial. Solicitar ayuda con transporte médico, si cumple con los requisitos de Medicaid para cáncer de cuello uterino o de seno. Si se le brinda el servicio de transporte, éste será al proveedor médico apropiado más cercano de su elección, mediante el método menos costoso. Para solicitar ayuda de transporte comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales del condado. Retirarse del programa en cualquier momento. Recibir ayuda si cumple los requisitos. Apelar al Departamento de Servicios Sociales del condado por una audiencia si: se le niega el derecho a solicitar ayuda; se le recomendó retirarse del programa; se rechazó su solicitud y piensa que la decisión es incorrecta; cree que la ayuda es incorrecta. Solicitar ayuda con transporte médico, si cumple los requisitos de Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno. Si se le brinda el servicio de transporte, éste será al proveedor médico apropiado más cercano de su elección, mediante el método menos costoso. Para solicitar ayuda de transporte comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales del condado. Responsabilidades: Acepto proporcionar toda la información necesaria para ayudar a las agencias de Medicaid del condado, estatales o federales a fin de determinar si cumplo los requisitos para este programa. Acepto informarle al Departamento de Servicios Sociales del condado en un plazo de 10 días calendario de cualquier cambio en mi dirección, planes de mudanza, disponibilidad de otro seguro de salud o que ya no necesite el tratamiento para el cáncer. Acepto proporcionar un número del Seguro Social o solicitar uno para mí misma, o para cualquier persona por quien solicito ayuda a Medicaid, si todavía no se emite. Comprendo que dichos números se usarán para comparar la información con la Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés), el Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés), la Comisión de Seguridad de Empleo (ESC, por sus siglas en inglés), las agencias de Servicios Sociales y de ESC fuera del estado y cualquier otra agencia, si corresponde. Si no deseo que estos números del Seguro Social se usen en la comparación, comprendo que tengo el derecho de retirar mi solicitud o poner término a mi ayuda. Certifico que la información que proporcioné es una declaración real y completa de los hechos. Comprendo que la ley estatal y federal imponen una multa o cárcel, o ambos para cualquier persona que retenga o entregue información falsa para obtener ayuda. He recibido o recibiré una copia de este Aviso de prácticas de privacidad de Medicaid. Certifico que vivo y pretendo permanecer en Carolina del Norte. 5