Enfermedad Vascular Periférica. rica la gran olvidada. Dra. RM Moreno

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1 Enfermedad Vascular Periférica rica la gran olvidada Dra. RM Moreno Sociedad Española de Angiología a y Cirugía a Vascular

2 Objetivos Identificar factores de riesgo relacionados con la EAP en la población Entender el riesgo de eventos isquemicos cardiovasculares y mortalidad en individuos con EAP Entender el papel de los factores de riesgo para la EAP en poblaciones especificas (eg, pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, etc)

3 Enfermedad Arterial Periférica rica (EAP) Definiciones Estructural Cualquier anomalía arterial estructural Incremento del espesor carotideo intimo-medial Cualquier estenosis arterial focal o enfermedad aneurismatica No-coronaria Enfermedad arterial de cualquier etiologia en cualquier localización no-coronaria MMII Enfermedad arterioesclerotica de la aorta y/o de las arterias de los miembros inferiores

4 Enfermedad Arterial Arterioesclerótica tica Localización Cerebro vascular Aórtica Renal Periférica ( MMII)

5 Enfermedad Arterial Arterioesclerótica tica Terminología Enfermedad Arterioesclerótica de los MMII Enfermedad Arterial Periférica EAP Enfermedad Vascular Periférica PVD Enfermedad Arterial de los MMII

6 Implicación Clínica de la EAP Cualquier manifestacion de EAP debe considerarse como un marcador de enfermedad coronaria

7 Detección de la EAP La herramienta diagnóstica debe ser sencilla El diagnostico debe ser reproducible El metodo diagnostico debe ser barato El Indice Tobillo Brazo cumple estas condiciones

8 El daño endotelial produce Estenosis Arteriales y pérdida de la Presión Distal Flujo Laminar Normal Flujo turbulento tras la estenosis El flujo arterial normal preserva, o amplifica la P sitólica en las arterias distales al corazón Una estenosis arterial del 75-80% causa una caida de presión en reposo El flujo turbulento tras la estenosis causa una pérdida energia cinética Una estenosis significativa en la aorta o en las arterias de los MMII conduce a una disminución de la presión sistólica en tobillo y disminuye el ITB.

9 EAP Formas Clínicas Asintomatico Sin limitaciones subjetivas (con alteración funcional). Claudicación Intermitente: sintomas dependientes de los musculos, aparecen con ejercicio y calman con reposo. Dolor atípico disconfort MMII con el ejercicio, no desaparece claramente con reposo. Reproducible a una determinada distancia, o cumple con los criterios del Cuestonario de Rose.

10 EAP Formas Clínicas Isquemia Critica Dolor en reposo Lesiones troficas Isquemia Arterial Aguda Dolor Ausencia de Pulsos Palidez Parestesias Paralisis

11 Historia Natural EAP Poblacion (>50 a) Presentación Clínica Inicial EAP Asintomatica 20%-50% Dolor Atipico 40%-50% Claudicacion 10%-35% Isquemia Crítica 1%-2% Deterioro Funcional Progresivo Vivos con 2 EE 50% Resultados a 1-año Amputacion 25% Mortalidad CV 25% Resultados a 5 años (to next slide) Hirsch AT, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease [Lower Extremity, renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic]). Circulation. 2006;113:e

12 Historia Natural EAP EAP Asintomatica 20%-50% Claudication 10%-35% Atypical leg pain 40%-50% Resultados a 5 años morbidiad de MI morbi-mortalidad CV Claudication Estable 70%-80% Progresión claudication 10%-20% Isquemia Critica 1%-2% Evento CV no mortal (MI or stroke) 20% Mortallidad 15%-30% Amputación causas CV 75% causes no CV 25% Hirsch AT, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease [Lower Extremity, renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic]). Circulation. 2006;113:e

13 Diagnóstico de la EAP Un ITB <0.9 indica la presencia de EAP (estenosis proximal >70%) ITB <0.9 tiene 90% sensibilidad y 95% especificidad para EAP Sintomas (CI) y un pulso anormal pueden definir la presencia de EAP Newman AB, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19: Dormandy JA, et al. Semin Vasc Surg. 1999;12: Fowkes FG, et al. Int J Epidemiol. 1991;20:

14 Epidemiología de la EAP Estudio de la incidencia, distribucion, determinantes, y control de la enfermedad en poblaciones humanas

15 Epidemiología de la EAP Framingham Offspring Study National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Cardiovascular Health Study (CHS) Strong Heart Study

16 Estudios Observacionales EAP Estudio Año Comienzo Framingham Offspring Study 1 32, Diseño Estudio de Coortes de FR CV Tamaño Muestra 5124 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ( PAD) Transversal de Salud y Nutrición basedo en la población en USA Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Estudio Prospectivo longitudinal desarrollado en 4 comunidades USA 15,792 Cardiovascular Health Study (CHS) Estudio, longitudinal de base poblacional de Enfermedad Cardiaca y stroke en adultos 65 years 5201 Strong Heart Study Estudio, longitudinal de base poblacional Nativos Americanos Kannel WB, et al. Am J Epidemiol. 1979;110: Selvin E, et al. NHANES. Circulation. 2004;110: Zheng ZJ, et al. Atherosclerosis. 1997;131: Newman AB, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19: Fabsitz RR, et al. Am J Epidemiol. 1999;149:

17 Distribucion ITB Poblacion 40ª USA (1999( ) % de Población USA < < < < < <1.4 > 1.4 Basado en estas estimaciones: La prevalencia del ITB <0.9 es 5.0% y el ITB >1.4 es 1.4% ~ 6 million de adultos en USA >40 años tienen EAP Numero (población en millions) Adaptado de Resnick HE, et al. Am J Med. 2005;118:

18 Prevalencia de EAP USA (ITB < 0.9) ARIC Framingham Offspring Study NHANES Edad Edad >40 Edad >40 3,1% 3,8% 4,3% La Prevalencia de la EAP depende de la edad y del perfil de los factores de riesgo de la poblacion estudiada Strong Heart Study 4 Edad ,3% Cardiovascular Heart 5 Study Edad 65 13,4% Prevalencia (%) 1. Zheng ZJ, et al. Atherosclerosis. 1997;131: Murabito JM, et al. Am Heart J. 2002;143: Selvin E, et al. Circulation. 2004;110: Fabsitz RR, et al. Am J Epidemiol. 1999;149: Newman AB, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:

19 Prevalencia de EAP Depende de la Edad 25 Prevalencia de EAP por Edad y Sexo NHANES (n=2174) Prevalencia (%) ,61,1 6,7 3,1 2,8 1, ,7 Hombre Mujer >70 Grupo de Edad Adaptado de Selvin E, et al. Circulation. 2004;110:

20 Factores de Riesgo Tradicionales EAP Odds Ratio Tabaco 4,23 Diabetes Hipertension Hipercolesterolemia 2,08 1,75 1,67 Historia de enfermedad arterial coronaria 2, Sin FR Con FR Selvin E, et al. Circulation. 2004;110:

21 EAP Se Asocia con otras Manifestaciones de Enfermedad Cardiovascular La presencia de EAP en MMII se correlaciona con arterioesclerosis en otros lechos arteriales Un ITB disminuido es un excelente marcador de atherosclerosis sistemica El ITB predice morblidad y mortalidad CV

22 A menor ITB mayor Riesgo de enfermedad CV Riesgo Relativo Placa Carotidea p < ,4 1,3 1,2 Riesgo Relativo 2,5 Hipertrofia VI p =0.3 1,0 1,2 Ref Ref Riesgo Relativo <0.8 >0.8 to <0.9 >0.9 to <1.0 >1.0 to <1.5 4,4 ABI Anormalía del mov parietal Localizada p < ,2 1,4 Riesgo Relativo <0.8 >0.8 to <0.9 >0.9 to <1.0 >1.0 to <1.5 ABI Anormalia Global movimiento 5,1 parietal 4,2p < ,9 Ref Ref <0.8 >0.8 to <0.9 >0.9 to <1.0 >1.0 to <1.5 ABI Newman AB, et al. Circulation. 1993;88: <0.8 >0.8 to <0.9 >0.9 to <1.0 >1.0 to <1.5 ABI

23 Cardiovascular Health Study Prevalencia de IAM & ACV Aumenta si ITB disminuye % con IAM % con Strokes N=5084 participantes 65 años RR = 2.7 RR = 2.0 RR = 1.3 < to < to < to <1.5 RR = 3.6 RR = 2.6 RR = 1.0 < to < to < to <1.5 p <.001 p<.001 Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:

24 EAP Enfermedad Cerebrovascular y Coronaria ECV EC 14.2% 39.4% 9.5% EAP 36.9% Bhatt DL, et al; for the REACH Registry Investigators. JAMA. 2006;295:

25 Incidencia de Eventos Cardiologicos* Aumenta con la Disminución del ITB Eventos Cardiológicos por año % años riesgo 19% años riesgo 10% ABI * Evento cardiologico definido como IAM mortal o no Leng GC, et al. BMJ. 1996;313:

26 EAP aumenta la Mortalidad Supervivencia Sujetos Normales EAP Asintomatica EAP Sintomática tica EAP Severa Sintomática tica Año Adaptado de Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326:

27 Supervivencia EAP Rangos ITB Cohorte de un Laboratorio Vascular Hospitalario 100 Supervivencial (%) ABI >0.85 ABI ABI < Numero de años de seguimiento Adaptado de McKenna M, et al. Atherosclerosis. 1991;87:

28 Valor Pronostico del ITB Estudios Epidemiologicos: El RR de mortalidad CV es 5.9 mayor en una cohorte con ITB < La supervivencia a 5-a disminuye al 44% en pacientes con ITB de < El valor pronóstico del ITB en pacientes con EAP es analogo a que la FEVI en pacientes con ICC 1. Criqui MH, et al. N Engl J Med. 1992;326: McKenna M, et al. Atherosclerosis. 1991;87:

29 Cuales son los FR para Desarrollar EAP en una población de Diabeticos?

30 F de Riesgo para la EAP Incidencia en Diabeticos Aproximadamente (18.2 mill) 6.3% de la población en USA tiene diabetes Los FR para EAP se han identificado en la población general Los FR Especificos para la EAP en diabeticos son desconocidos

31 Incidencia de EAP en Diabeticos Analizada en Relación a FR CV FR Traditcionales Variables Predictivas Tabaco, HTA, Colesterol LDL y HDL, trigliceridos, actividad física, IMC, relación cintura cadera FR No-tradicionales Fibrinogeno, actividad de factor VII and VIII, factor von Willebrand, recuento de leucocitos, creatinina, espesor carotideo intimo-medial Enfermedad Coronaria y estadio terapéutico Wattanakit K, et al. Atherosclerosis. 2005:180;

32 Incidencia de EAP en Diabeticos 1651 participantes (46% H, 57% raza blanca) tienen diabetes sin historia de EAP basal 238 participantes (14%) desarolló EAP durante un seguimiento de 10.3 años: 110 detectado por ITB <0.9 o claudicación 65 por claudicación 93 porprocedimientos de revascularization Tasa de Incidencia = 13.9 eventos por 1000 personas-año Esta incidencia es mayor que la de la poblacion general (1.00 para EAP sintomática, 9.9 para EAP asintomática) Wattanakit K, et al. Atherosclerosis. 2005:180;

33 Factores de Riesgo para EAP Incidencia en Diabeticos FR Tradicionales Odds Ratio Fumar vs No Fumar Enf Coronaria Prevalente (si vs no) 1,36 1,87 2,57 1,57 2,27 3,26 Fibrinogeno (>3361 vs <275 mg/dl) Engrosamiento Intimal Carotideo, mm (>0.86 vs <0.656 mm) 1,70 2,52 3,73 1,77 2,73 4,22 Historia Previa diabetes ID vs diagnostico reciente de diabetes 1,35 1,97 2, Wattanakit K, et al. Atherosclerosis. 2005:180;

34 Cual es la Relación entre HgbA1c elevada y EAP?

35 Control Glucemico (Hbg A1c) y EAP en Diabeticos Chronic hyperglycemia, measured by HgbA1c, is an established risk factor for diabetes-related microvascular disease Increased HgbA1c is also associated with macrovascular disease (CHD, stroke)

36 Riesgo Relativo de EAP *Aumenta con la Hgb A1c EAP definida por ABI <0.9, claudicaciön o revascularizacion Riesgo Relativo 2,81 1,88 2,84 2, REF 1 st tertile Hgb A1c <5.9% 1,26 2 nd tertile Hgb A1c % 1,61 3 rd tertile Hgb A1c >7.5% Selvin E, et al. Diabetes Care. 2006;29:

37 Riesgo Relativo de CI *Aumenta con la Hgb A1c Claudicación Intermitente Riesgo Relativo 9,15 13,06 4, REF 1 st tertile Hgb A1c <5.9% 3,14 1,07 2 nd tertile Hgb A1c % 1,52 3 rd tertile Hgb A1c >7.5% Selvin E, et al. Diabetes Care. 2006;29:

38 RR de Hospitalización por EAP Aumenta con Hgb A1c Hospitalizacion (revascularization o amputación) Relative Risk 6,40 11,18 4, REF 1 st tertile Hgb A1c <5.9% 2,73 1,16 2 nd tertile Hgb A1c % 1,86 3 rd tertile Hgb A1c >7.5% Selvin E, et al. Diabetes Care. 2006;29:

39 Cual es el riesgo de Desarollar EAP en la población con IRC?

40 EAP e Insuficiencia RC El Riesgo de eventos es inversamente relacionado con la función renal Hazar Ratio Filtación Glomerular <15 > 60 ml/min/1.73m 2

41 Incidencia de EAP en IRC Categorias de Funciòn Renal Función renal valorada por la tasa de filtración glomerular Función Renal Normal = FR > 90 ml/min/1.73m 2 Funciòn Renal levemente disminuida = FR ml/min/1.73m 2 IRC estadio 3 / 4 = FR ml/min/1.73m 2

42 Sujetos con IRC tienen RR mayor de EAP Tasa de Incidencia por 1000 (personas-año) Tasa de Incidencia de EAP 4,70 4,90 egfr 90 ml/ min/1.73 m 2 egfr ml/ min/1.73 m 2 8,6 egfr ml/ min/1.73 m 2 RR 1.0 RR de EAP por Categoria de Función Renal* REF egfr 90 ml/ min/1.73 m 2 1,26 1,10 0,96 egfr ml/ min/1.73 m 2 2,17 1,58 1,14 egfr ml/ min/1.73 m 2 *Ajustado por diabetes, LDL, HDL cholesterol, triglyceridos, enfermedad coronaria, años de consumo de tabaco, edad, IMC, actividad física, uso de alcohol, uso de medicacion anticolesterol, TAS, TAD y uso de antihipertensivos

43 Incidencia de EAP Grado de alteración de la Función Renal 1.0 Log Rank p < egfr 90 ml/min/1.73 m 2 egfr ml/min/1.73 m 2 egfr ml/min/1.73 m Años de Seguimiento

44 Angiología y Cirugía Vascular

45 Evolución n de la Población Española ( ) habitantes R. Alvarez. MapaAsistencial de la SEACV 2007

46 Evolución del número de Especialistas ( ) especialistas R. Alvarez. MapaAsistencial de la SEACV 2007

47 Evolución del número de UNIDADES de ACV ( ) Unidades 36 Docentes R. Alvarez. MapaAsistencial de la SEACV 2007

48 Evolución del número de camas de ACV ( ) camas R. Alvarez. MapaAsistencial de la SEACV 2007

49 Evolución del número de Especialistas por habitantes ( ) 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,04 1,12 0,79 0,84 0,56 0,46 0, especialistas/ Habitantes R. Alvarez. MapaAsistencial de la SEACV 2007

50 Evolución del número de camas por habitantes ( ) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 3,53 3,45 3,81 3,71 2,85 2,98 1, camas / habitantes R. Alvarez. MapaAsistencial de la SEACV 2007

51 Evolución del número de camas por especialista ( ) ,14 5,35 5,27 4,43 4,06 3,65 3, camas /especialista R. Alvarez. MapaAsistencial de la SEACV 2007

52 Estado Actual de la ACV Número de Especialistas por CCAA. Mapa Asistencial de la SEACV Madrid Andalucia Cataluña La Rioja Murcia Navarra Baleares Asturias Aragón Canarias Castilla-La Mancha Extremadura Pais Vasco Valencia Castilla-Leon Galicia Especialistas 69 Camas de ACV 189 Nº camas / especialista 2.69 Nº Camas / habitantes 3.05 Especialista/ habitantes

53 Conclusiones La EAP es altamente prevalente en población general Cualquiera de sus variadas manifestaciones clínicas debe considerarse marcador de Cardiopatía Isquémica A pesar de su evolución benigna en la mayoría de los casos se acompaña de una tasa de Isquemia crítica con amenaza de pérdida d la extremidad del 2% y una Mm CV 15-30%

54 Conclusiones Puede diagnosticarse facilmente por HC, examen físico e ITB (herramienta simple de bajo coste) Se asocia a FR tradicionales Tiene especial impacto en grupos de enfermedad de prevalencia creciente (Diabetes e IRC) La asistencia especializada a los pacientes afectos por EAP se asegura y optimiza por los Especialistas en A&CV

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