Cuenta de Inversión Anexo 1-A del contrato Cuenta de Corretaje Bursátil

Transcripción

1 1.- Identificación del Cliente: 1.A.- Persona Jurídica: Denominación Social: ; R.I.F. ; inscrita ante el Registro Mercantil: de la Circunscripción Judicial de: en fecha, Número, Tomo, Expediente: 1.B.- Persona Natural: Persona Natural Mancomunados Representante Persona Jurídica Nombre Completo: Consentimiento del Cónyugue: Yo, mayor de edad, de este domicilio, de C.I. Estado Civil: No., declaro Nacionalidad: conforme a lo establecido en el Artículo 170 del Código Civil venezolano, estar Conforme con los términos y condiciones del presente Contrato y con las enajenaciones y adquisiciones de títulos valores que mi cónyugue realice por medio de este Contrato.

2 Nombre Completo: Consentimiento del Cónyugue: Yo, mayor de edad, de este domicilio, de C.I. Estado Civil: No., declaro Nacionalidad: conforme a lo establecido en el Artículo 170 del Código Civil venezolano, estar Conforme con los términos y condiciones del presente Contrato y con las enajenaciones y adquisiciones de títulos valores que mi cónyugue realice por medio de este Contrato. Nombre Completo: Consentimiento del Cónyugue: Yo, mayor de edad, de este domicilio, de C.I. Estado Civil: No., declaro Nacionalidad: conforme a lo establecido en el Artículo 170 del Código Civil venezolano, estar Conforme con los términos y condiciones del presente Contrato y con las enajenaciones y adquisiciones de títulos valores que mi cónyugue realice por medio de este Contrato.

3 Nombre Completo: Consentimiento del Cónyugue: Yo, mayor de edad, de este domicilio, de C.I. Estado Civil: No., declaro Nacionalidad: conforme a lo establecido en el Artículo 170 del Código Civil venezolano, estar Conforme con los términos y condiciones del presente Contrato y con las enajenaciones y adquisiciones de títulos valores que mi cónyugue realice por medio de este Contrato. Apoderado: Si No Nombre: C.I.: Nacionalidad: Estado Civil: Datos del Poder: Fecha de Otorgamiento:, Notaría: Anotado bajo el Número:, Tomo: de los libros de autenticaciones y poderes de la referida Notaría.

4 2.- Cuentas Bancarias del Cliente: En Venezuela Nro. Nro. Institución Financiera: Institución Financiera: En el Exterior Nombre del Banco Intermediario: ABA / SWIFT: Nombre del Banco del Beneficiario: No. de Cta. del Banco del Beneficiario en el Banco intermediario: Nombre del Banco del Beneficiario: ABA / SWIFT: Dirección del Banco Beneficiario: Nombre de la Cuenta del Beneficiario: No. de Cuenta del Beneficiario: Firma del Cliente: Nombre del Firmante: Huella Dactilar:

5 3.- Direcciones para envío de correspondencia y notificaciones: A Palogrande: Al Cliente: Av. Fco. de Miranda, Los Palos Grandes, Edf. Menegrande, Ofc Caracas 1060, Venezuela Teléfonos: +58 (212) / 5144 Fax: +58 (212) Persona Contacto: Teléfono Celular: Teléfonos: +58 (212) Fax: +58 (212) Persona Contacto: Teléfono Celular: 4.- Firmas Autorizadas para movilizar la cuenta y dar instrucciones irrevocables por parte de El Cliente: 4.A.- Identificación de Firmas Autorizadas: Nombre: Cargo: Teléfono Celular: Nombre: Cargo: Teléfono Celular: Firma del Cliente: Nombre del Firmante: Huella Dactilar:

6 Nombre: Cargo: Teléfono Celular: Nombre: Cargo: Teléfono Celular: 4.B.- Régimen de Movilización: Indistintas Conjuntas Dos(2) Conjuntas e Indistintas Firma del Cliente: Nombre del Firmante: Huella Dactilar:

7 5.- Declaraciones: 5.A.- Aceptación del Contrato Cuenta de Corretaje: Los firmantes declaran haber leído y comprendido los términos del Contrato () contenido en el documento autenticado por ante la Notaría Pública Trigésima Cuarta del Municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas en fecha 27 de noviembre de 2007, bajo el No. 1, Tomo 135, y convienen que su relación contractual con Palogrande Casa de Bolsa, C.A. estará sujeta a los términos y condiciones de dicho documento. 5.B.- Declaración de Origen y Destino de los Fondos: Descripción de la Actividad Económica: Si tiene Ingresos Extraordinarios de Otras Fuentes por favor describa las fuentes de éstos ingresos: Ingresos Anuales Estimados por Ventas, Sueldos u Honorarios (BsF):

8 De conformidad con los establecido en el Artículo No. 29 de la Resolución No de la Comisión Nacional de Valores en relación con el Artículo No. 28 Ejusdem, respecto a la prevención, control y fiscalización de legitimación de capitales aplicables al mercado de capitales venezolano, por medio del presente instrumento El Cliente declara bajo fe de juramento que los dineros capitales y haberes, valores o títulos utilizados en las operaciones comerciales con Palogrande Casa de Bolsa, C.A., no guardan relación con actividades provenientes del delito de legitimación de capitales y por lo tanto, no tienen vinculación alguna con delitos previstos y sancionados en el Artículo No. 4 y No. 5 de la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada, ni con los delitos contemplados en el Título X, Artículo 209 y siguientes de la Ley Orgánica contra el Tráfico Ilícito y Consumo de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas; ni de aquellos provenientes de ningún otro tipo de delitos sancionados en cualquier normativa vigente. Así mismo, no provienen de usos indebidos de divisas otorgadas por CADIVI. Igualmente, de conformidad con lo dispuesto en el Artículo No. 26 de la Resolución de la Comisión Nacional de Valores, El Cliente autoriza a Palogrande Casa de Bolsa a realizar todas las verificaciones de todos y cada uno de los datos contenidos en esta planilla voluntariamente por mí suministrados a los fines de su validación. En, a los, días del mes de del año. Firma del Cliente: Nombre del Firmante: Huella Dactilar:

9 6.- Perfil del Inversionista El propósito del siguiente cuestionario es el de informar a Palogrande los objetivos de inversión del Cliente, y debe ser completado y firmado en el espacio designado. 6.A.- Ingresos anuales: Menos de US$ ,00 o su equivalente Entre US$ ,00 y US$ ,00 Entre US$ ,00 y US$ ,00 Entre US$ ,00 y US$ ,00 Más de US$ ,00 6.B.- Total de activos líquidos: Menos de US$ ,00 o su equivalente Entre US$ ,00 y US$ ,00 Entre US$ ,00 y US$ ,00 Entre US$ ,00 y US$ ,00 Más de US$ ,00 6.C.- Patrimonio total: Menos de US$ ,00 o su equivalente Entre US$ ,00 y US$ ,00 Entre US$ ,00 y US$ ,00 Entre US$ ,00 y US$ ,00 Más de US$ ,00 6.D.- Experiencia y conocimientos como inversionista: Ninguna Limitada Buena Excelente

10 6.E.- Objetivos de inversión de un ciclo de mercado: Agresivo Moderado Conservador 6.F.- Nivel escolar: Educación Primaria Educación Secundaria Universitario 6.G.- Operaciones bursátiles y financieras que realiza y comprende (marcar las que está dispuesto a realizar con Palogrande) SI NO Compraventa de títulos valores Operaciones de reporto (activo y pasivo) Operaciones de mutuo activo de títulos valores Operaciones de mutuo pasivo de títulos valores Operaciones a plazo Compras de margen Cuenta de margen Mandato para manejo de cuenta corriente bancaria Mandato para manejo de cuenta de custodia de valores Firma del Cliente: Nombre del Firmante: Huella Dactilar:

11 Sólo para uso de Palogrande Perfil del cliente: Agresivo Moderado Conservador Nombre del Analista: Firma del Analista:

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