Infecciones del Sistema Nervioso Central. Nicolás Vargas Mordoh Residente Medicina de Urgencia

Transcripción

1 Infecciones del Sistema Nervioso Central Nicolás Vargas Mordoh Residente Medicina de Urgencia

2 Objetivo: Infecciones del Sistema Nervioso Central: Que no te engañen los bichos

3 Hoja de Ruta Definiciones Fisiopatología Factores de Riesgo Etiología Presentación Clínica Manejo Controversias

4 Fisiopatología

5 5

6 6

7 Factores de Riesgo Entonces tiene que haber algún factor de riesgo para que pase todo eso.

8 Factores de Riesgo Todo el mundo es susceptible!

9 Etiología

10 Meningitis Bacteriana 80% Etiología

11 Meningitis Bacteriana Etiología

12 Etiología

13 Meningitis Viral Etiología

14 Abceso Cerebral Etiología

15 Presentación Clínica Meningitis Meningoencefalitis Encefalitis

16 Presentación Clínica Meningitis Meningoencefalitis Encefalitis Sintoma / Signo Frecuencia Fiebre 95% Cefalea 90% Confusión/Alteración 80% Convulsiones 5-28% Signos meníngeos 50% Rigidez de nuca 30% Triada 20-66% (50%) Diada 90-95% Confusión Convulsione s Focalidad Fotofobia Cefalea Psiquiátrico/ Cognitivo Meningitis complicada

17 Presentación Clínica Poblaciones especiales: Ancianos, niños e Inmunocomprometidos Oligosintomáticos. Puede no tener ningún síntoma clásico Hipotermia Mas complicaciones. Mayor mortalidad. Sintomas atribuibles a otros cuadros. Parcialmente tratados con antibióticos!

18 Manejo Infecciónes SNC en el Servicio de Urgencia

19 Presentación Clínica Y que pasa con la controversia del proceso diagnóstico/ terapéutico? PL Cultivo ATB TAC Corticoides

20 Manejo Prioridades claras Evaluación inicial Reanimación Contexto: -Shock séptico -Compromiso de conciencia

21 Diagnóstico

22 Hagamos TAC a TODOS previo a la PL!! Diagnóstico NO!!!

23 Diagnóstico En la mayoría de los pacientes la PL es segura sin previa imagen Herniación post PL: es en base a resportes de casos y teorías fisiopatológicas. PIC elevada en meningitis Controversia Ex. Neurológico completo!

24 Diagnóstico post PL Quien sabe interpretar esto??? Yo no!!!

25 Diagnóstico Debe saber interpretarlo! Tendencias Interpretar en contexto clínico Líquido no clásico (MB): Meningitis parcialmente tratada Precoz tardía Inmunocompromiso

26 Diagnóstico NUNCA debemos poner ATB previo a la Estúpido!

27 Tratamiento Demoras en la administración de ATB se asocian con mal outcome Mayor mortalidad / secuelas neurológicas (> 3-6 hrs) El factor que mas se asocia con demora: Neuroimágenes Traslado intra extrahospitalario ATB no necesariamente altera PL ATB según microbiología/ paciente. Dosis SNC. Difiera PL según contexto clínico. Sea agresivo ante sospecha clínica!

28 Tratamiento

29 Tratamiento Virus: Virus Herpes. Mejora los outcomes 10mg/kg c 8 hrs ev Absceso cerebral: IC neurocirugía precoz. Cefalosporina 3 + metronidazol. Vancomicina si post operado o post tec.

30 Corticoides Tratamiento Controversia Fisiopatología: Daño producido por inflamación. Niños: Disminuye secuela auditiva Pneumococo HiB Adultos: Disminuye secuelas neurológicas y mortalidad (RRA 10%) Pneumococo Dexametasona ANTES / CONCOMITANTE a los ATB mg/kg dosis Repetir dosis cada 6 hrs por 4 días. Efectos adversos: disminuye [ ] ATB, Hemorragia Digest.

31 Sospecha de Meningitis Manejo Estabilización Inicial Corticoides ATB empíricos TAC PL

32 Profilaxis Recomendada en: Exposición de alto riesgo: Contactos intra familiares Expuestos a secreciones orales Intubador sin mascarrilla. Neisseria meningitidis HiB Ciprofloxacino 500mg dosis única Ceftriaxona 250 mg IM dosis única Rifampicina 600mg 12 hrs por 5 dosis.

33 Outcomes Meningitis Bacteriana: Morbi-mortalidad disminuida con antibióticos Mortalidad global adultos 25%, 50% geriatricos Complicaciones precoces: Shock, C.C., CID, Convulsiones, SIADH, distress respiratorio, PCR Complicaciones tardías: Epilepsia, parálisis nervios, déficit intelectual, sordera, ceguera, hemorragia adrenal bilateral Pneumococo: Mortalidad: 20-25% Secuelas: 20-30% sobrevivientes Meningococo: Mortalidad :< 20% Secuelas: menos frecuentes

34 Meningitis Viral-Encefalitis: Outcomes Curso corto, benigno, auto limitado, recuperación completa. Encefalitis: pronostico depende de agente etiológico. Alta morbimortalidad en extremos etarios. Virus herpes: Mortalidad disminuye por Aciclovir 70 30%. Secuelas: Cognitivas, convulsiones, déficit motor Abceso Cerebral: Mortalidad: 20% Secuelas: Epilepsia (80%), déficit motor, alt. estado mental.

35 Conclusiones Alto índice sospecha de patología tiempo dependiente. Cuidado con grupos de riesgo. Prioridades claras. Sea agresivo con el tratamiento. Cobertura ATB. Amplia. Dosis SNC. Precoz. Corticoides: Úselos. Bien. Sepa interpretar los exámenes que solicita.

36 Bibliografía Central Nervous System Infections. David Somand. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) Acute Bacterial Meningitis, Sharon E. Mace. Emerg Med Clin N Am,38 (2008) Adult Acute Bacterial Meningitis In The United States: 2009 Update. EMP September 2009 Volume 11, Number 9 Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is the Pathogen Growing in Your Central Nervous System?,Sharon E. Mace, Emerg Med Clin N Am 28 (2010) Central Nervous System Infections: Meningitis and Brain Abscess, Hitoshi Honda. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) Aseptic Meningitis and Viral Myelitis David N. Irani. Neurol Clin 26 (2008) Update in the Diagnosis and Management of Central Nervous System Infections, Wendy C. ZiaiNeurol Clin 26 (2008) Infectious Diseases and Impaired Consciousness, Michael R. Wilson. Neurol Clin 29 (2011) Neurologic Infectious Disease Emergencies, Amy A. Pruitt. Neurol Clin 30 (2012) Emergency Department Management of Meningitis and Encephalitis, Michael T. Fitch.. Infect Dis Clin N Am 22 (2008) Strategies and New Developments in the Management of Bacterial Meningitis JustineMiranda. Infect Dis Clin N Am 23 (2009)