EMERGENCIA HIPERGLUCEMICA

Transcripción

1 EMERGENCIA HIPERGLUCEMICA

2 Emergencias hiperglicémicas en diabéticos Cetoacidosis diabética. Coma hiperosmolar. Hiperglicemia de stress.

3 Clínica de Cetoacidosis Sintonas Signos Laboratorio Poli-oliguria Deshidratc Hiperglicemia Anorexia Hipotension Cetonemia Vómitos Taquicardia Acidosis Cólicos Hipotermia Natremia. Calambres Polipnea Leucocitosis Disnea Coma Amilasemia

4 Medidas generales comunes a las emergencias IOT y VM profilactica en el coma. SNG aspiración continua para el ileo. SV para el control de diuresis. Monitorizacion ECG continua. 2 accesos venosos por lo menos 1 VVC. Antibióticos previo cultivo en sepsis. Heparinoterapia profiláctica.

5 Medidas particulares comunes a las emergencias diabéticas Reposición de fluidos. Reposición de sodio. Reposición de potasio. Insulinoterapia. Terapia con bicarbonato. Reposición de fosfato. Reposición de magnesio

6 Reposición de fluídos Perdida calculada entre 6 a 9 litros de LEC. Depende de tiempo, diuresis, acceso al agua Ritmo de reposición de 7 a 14 ml/kg/hora. Si PAM<80 por shock hipovolémico Coloides a un ritmo de 5-10 ml/kg/hora. Si PAM<80 por shock cardiogenico reposición monitorizada con Swan. Si hay falla renal oligoanúrica reposición por cargas monitorizando la volemia

7 Reposición de sodio Perdida calculada entre 7 y 13 meq por kilo. La natremia real aumenta 1.65mEq/l por C/g de G. El tipo de fluido a reponer depende de la natremia real calculada como: Na+1.65*(glicemia en gr% - 100)/100 SF si Natremia<155 meq/l. Lactato Ringer si Natremia>155 meq/l SGF si Glucosa<2.5 gr/l y Natremia<155. SG5% y Na necesario si G<2.5 y Natremia>155.

8 Reposición de la osmolaridad La osmolaridad depende de la natremia real calculada como 2*Na real + glicemia/18. El diagnóstico de cetoacidosis diabética es raro si la osmolaridad es mayor a 320 mosm/l En el coma hiperosmolar el estado mental alterado se asocia con valores superiores a 330 mosm/l La reposición de fluidos y el tipo de los fluidos repuesto no debe cambiar mas de 3mOsm/h

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10 Reposición de potasio La pérdida de potasio es de 3-5mEq/l. La acidosis incrementa los niveles. La glucosa con insulina los disminuye. Si la potasemia es inferior a 3.3mEq/l se debe reponer a 40mEq/h. Si la potasemia está entre 3.3 y 5mEq/l se agregan de 20-30mEq por litro de reposición. Si la potasemia es mayor a 5mEq/l se controla cada 2 horas reponiendo cuando sea menor a 5. Si la diuresis es menor de 0.5ml/h se suspende el aporte de potasio entre 3.3 y 5mEq/l de potasemia

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12 Insulinoterapia en los comas diabéticos Luego de la reposición de potasio. Luego de la corrección del shock hipovolemico porque se puede acentuar al incorporar agua al espacio intracelular Insulina cristalina en goteo continuo. En coloides o suero fisiológico descartando Bolo inicial de 10U y goteo de 0.1U/kg/h Se mantiene si glicemia reduce>0.7 gr/l/h Se duplica si glicemia no reduce<0.7 gr/l/h Reducción a 0.05U/kg/h glicemia<2.5 gr/l Continua con rehidratación hasta corrección de cetosis, HCO3>18, ph>7.3, an.gap<14

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14 Bicarbonoterapia en los comas diabéticos No se realiza rutinariamente. Provoca hipokalemia. Acidosis paradojal del LCR con alcalosis gral. Aumenta la producción de CO2. Acentúa la hipoxia tisular Provoca sobrecarga de volumen No se debe administrar en adultos si ph igual o mayor a 7.0 (ADA recomendación tipo B) 0.3*peso corporal*eb= ½mililitros SBM

15 Complicaciones de la CAD Hipoglicemia, hipokalemia, hipofosfatemia Acidosis hiperclorémica con gap normal. Edema cerebral, edema pulmonar. Trombosis venosa, tromboembolismo. Neumonia aspirativa. Gastritis erosiva con HDA (14%) Gastroparesia con dilatación gástrica aguda. Hipertrigliceridemia, pancreatitis aguda (10%) Rabdomiolisis (17%). Infecciones nosocomiales (infección urinaria, por catéter, estafilococcemias)

16 Criterios de gravedad en la cetoacidosis diabética Hiperglicemia,ayor a 2.5g/l. Acidemia menor a 7.30 de ph. Bicarbonatemia menor a 15mEq/l. Cetonuria moderada a severa. Compromiso de conciencia.

17 Criterios de gravedad durante el tratamiento de los estados hiperglicémicos Perdida del 5% del peso corporal. Frecuencia respiratoria mayor a 35. Hiperglicemia refractaria. Cambio del estado mental. Fiebre elevada descontrolada Nausea y vómitos persistentes.

18 Criterios de ingreso a UCI Compromiso de conciencia. Hiperosmolaridad refractaria. Hipotensión. Oliguria refractaria a la reposición. Fiebre elevada. Signos de falla multiorgánica.

19 Pronóstico general de los estados hiperglicémicos Mortalidad variable según edad. Bajo instrucción de protocolo. Independiente del hospital. Independiente del tipo de médico. Mas frecuente en ancianos Con comorbilidad grave concomitante.

20 Mortalidad en los estados hiperglicémicos En el caso del coma hiperosmolar la mortalidad alcanza el 10% para menores de 75 años. Asciende a 19% entre 75 y 84 años y a 35% para mayores de 84 años. En el caso de la cetoacidosis diabética la mortalidad del 8% entre 60 y 69 años. Asciende a 27% entre 70 y 79 años y a 33% para mayores de 79 años. En un análisis multivariado reciente la edad fue el único predictor significativo de la mortalidad.