CERTIFICADO DE PROTECCIÓN BLINDAJE PÓLIZA N EN SOLES Y N EN DÓLARES CÓDIGO SBS RG

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1 CERTIFICADO DE PROTECCIÓN BLINDAJE PÓLIZA N EN SOLES Y N EN DÓLARES CÓDIGO SBS RG Certificamos que el Asegurado, cliente del Contratante, se encuentra cubierto por Interseguro Cía de Seguros, en adelante La Compañía, contra el riesgo de Uso Indebido de la (s) Tarjeta (s) de Crédito. Dentro del Plan Básico, con las siguientes coberturas: Indemnización por robo y/o asalto y/o secuestro, Fraude o clonación, Fallecimiento accidental por robo y/o asalto y/o secuestro, Gastos médicos por hospitalización por lesiones a consecuencia de robo y/o asalto y/o secuestro, Reembolso de documentos por robo y/o asalto y/o secuestro en cajeros automáticos o establecimientos comerciales, y de ser el caso, con las siguientes coberturas adicionales: Fallecimiento Natural, Fallecimiento Accidental (excluyente de la Cobertura Fallecimiento accidental por robo y/o asalto y/o secuestro y no es acumulativa con la cobertura de Fallecimiento natural), Invalidez permanente por accidente o enfermedad, Renta alimenticia por Fallecimiento, e Indemnización por diagnóstico de Cáncer de conformidad con la Solicitud de Seguro presentada y las declaraciones contenidas en ella, cuya veracidad constituye causa determinante de la celebración del presente contrato, y de acuerdo a lo establecido en las CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE PROTECCIÓN BLINDAJE, así como también en sus condiciones Particulares. DATOS DE LA EMPRESA DE SEGUROS Denominación o razón social : Interseguro Compañía de Seguros S.A. Dirección : Av. Felipe Pardo y Aliaga 640, Piso 2 Tipo y N de Documento de Identidad : RUC Teléfono : Fax : DATOS DEL CONTRATANTE Denominación o razón social : Banco Internacional del Perú S.A. Dirección : Calle Carlos Villarán 140, La Victoria Tipo y N de Documento de Identidad : RUC Teléfono : ASEGURADO Nombre Completo : Nacionalidad : Fecha de Nacimiento : Profesión u Ocupación : Dirección : Tipo y N de Documento de Identidad : Teléfono : RELACIÓN DEL ASEGURADO CON EL CONTRATANTE : Cliente que mantiene una tarjeta de crédito con el contratante COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS: El producto tiene cuatro planes: 1) Protección Blindaje Básico A 2) Protección Blindaje Básico B 3) Protección Blindaje Total A 4) Protección Blindaje Total B

2 1. PROTECCIÓN BLINDAJE BÁSICO A 4. Tarjetas de Crédito de otros Bancos. PRIMA PROTECCIÓN BLINDAJE BÁSICO A 2. PROTECCIÓN BLINDAJE BÁSICO B Mensual US$ 1.70 Semestral US$ 9.35 Anual US$ Hasta US$ 2, Máx. US$ 10, Mensual S/ Semestral S/ Anual S/ Tarjetas de Crédito de otros Bancos. PRIMA PROTECCIÓN BLINDAJE BÁSICO B 3. PROTECCIÓN BLINDAJE TOTAL A: Hasta US$ 1, Máx. US$ 5, Hasta US$ 1, c/u Hasta US$ 1, c/u US$ 10, Hasta US$ 2, c/u Hasta US$ 2, c/u US$ 10, Mensual US$ 2.20 Semestral US$ Anual US$ Hasta US$ 1, Máx. US$ 5, Hasta S/. 4, Máx. S/.15, Hasta S/. 3, c/u Hasta por S/. 3, c/u S/. 30, Hasta S/. 6, Máx. S/. 30, Hasta S/. 6, c/u Hasta por S/. 6, c/u S/. 30, Mensual S/ Semestral S/ Anual S/ Hasta S/. 4, Máx. S/. 15,000.00

3 4. Tarjetas de Crédito de otros Bancos. 9. Fallecimiento Natural. 10.Fallecimiento Accidental (excluyente de la Cobertura Fallecimiento accidental por robo y/o asalto y/o secuestro y no es acumulativa con la cobertura de fallecimiento natural) 11. Invalidez permanente por accidente o enfermedad 12. Renta alimenticia por fallecimiento US$ 1, pagado en 12 meses S/. 3, pagado en 12 meses 13. Indemnización por diagnóstico de Cáncer PRIMA PROTECCIÓN BLINDAJE TOTAL A Mensual US$ 3.00 Semestral US$ Anual US$ Mensual S/ Semestral S/ Anual S/ *Consumo mensual, promedio: Se calcula en base a la fecha de ocurrencia del siniestro, y se considera el consumo mensual de los últimos seis meses. 4. PROTECCIÓN BLINDAJE TOTAL B: 4. Tarjetas de Crédito de otros Bancos. 9. Fallecimiento Natural. Hasta US$ 1, c/u Hasta US$ 1, c/u Hasta US$ 2, Máx. US$ 10, Hasta US$ 2, c/u Hasta US$ 2, c/u US$ 10, Hasta S/. 3, c/u Hasta S/. 3, c/u US$ 10, S/. 30, Hasta S/. 6, Máx. S/. 30, Hasta S/. 6, c/u Hasta S/. 6, c/u S/. 30,000.00

4 10. Fallecimiento Accidental (excluyente de la Cobertura Fallecimiento accidental por robo y/o asalto y/o secuestro y no es acumulativa con la cobertura de fallecimiento natural) 11. Invalidez permanente por accidente o enfermedad 12. Renta alimenticia por fallecimiento US$ 1, pagado en 12 meses S/. 3, pagado en 12 meses 13. Indemnización por diagnóstico de Cáncer PRIMA PROTECCIÓN BLINDAJE TOTAL B Mensual US$ 3.50 Semestral US$ Anual US$ Mensual S/ Semestral S/ Anual S/ *Consumo mensual, promedio: Se calcula en base a la fecha de ocurrencia del siniestro, y se considera el consumo mensual de los últimos seis meses. BENEFICIARIO: El Asegurado podrá designar a (3) tres Beneficiarios para cobrar el importe de este seguro en caso de fallecimiento del Asegurado, para las demás coberturas será el propio Asegurado. El Asegurado podrá cambiar los Beneficiarios cuando lo estime conveniente, manifestándolo por escrito a La Compañía. N Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Relación con el Asegurado % Nota: La suma de los porcentajes de los Beneficiarios deberá de sumar 100% VIGENCIA DEL SEGURO: Anual, con renovación automática hasta antes de los 64 años de edad. FECHA DE EMISIÓN: FECHA DE INICIO DE VIGENCIA: FECHA DE TÉRMINO: MONTO DE PRIMA: De acuerdo al plan y moneda elegidos FORMA DE PAGO DE PRIMA: De acuerdo a la forma de pago elegida por el Asegurado. COBERTURAS BÁSICAS: a. Indemnización por robo y/o asalto y/o secuestro b. Fraude o clonación. Para tarjetas emitidas por Interbank. c. Indemnización por consumos indebidos para la Tarjeta d. Tarjetas de Crédito de otros Bancos. e. Indemnización por consumos indebidos de Todas las Tarjetas de Crédito de Interbank adicionales a la Tarjeta f. Fallecimiento accidental por robo y/o asalto y/o secuestro. No es acumulativa con otras coberturas de Fallecimiento. g. Gastos médicos por hospitalización por lesiones a h. Reembolso de documentos por robo y/o asalto y/o secuestro. DESCRIPCIÓN DEL INTERÉS ASEGURADO: Proteger al Asegurado contra pérdidas económica, gastos médicos por hospitalización o fallecimiento accidental a consecuencia de Robo y/o asalto y/o secuestro de la (s) tarjeta(s) de Crédito. EXCLUSIONES: Este seguro no cubre lo siguiente: (i) (ii) (iii) Tarjetas "corporate" o "Iodge". Robo o secuestro, así como gastos médicos o fallecimiento accidental como consecuencia del robo o secuestro, cuando el evento sea imputable a una persona con quien el Asegurado tenga una relación dentro del cuarto grado de consanguinidad y primero de afinidad. Actos delictivos o cualquier intento de cometerlos por parte del Asegurado.

5 (iv) El hecho de que el Asegurado esté voluntariamente bajo la influencia de cualquier narcótico, a menos que sea recetado por un médico, al momento de la ocurrencia del robo, asalto o secuestro. Asimismo, el estado de embriaguez o drogadicción del Asegurado, salvo se compruebe que fue inducido por el delincuente para facilitar el robo o asalto o secuestro. (v) Guerra, invasión, actos enemigos extranjeros, hostilidades (con o sin declaración de guerra), guerra civil, rebelión, revolución, insurrección o poder militar usurpado. Utilización de armas nucleares, químicas o biológicas de destrucción masiva como quiera que fueran distribuidas o combinadas. (vi) Cualquier acto intencional por parte de un beneficiario del Asegurado o persona que habita la casa del Asegurado que ocasiona lesión corporal o amenaza con ocasionar lesión corporal al Asegurado, incluyendo actos realizados en defensa propia o en la defensa de un tercero. Se considera intencional cualquier lesión a consecuencia de una arma de fuego o punzo cortante o cualquier otro instrumento letal, que ocurre durante dicho acto. (vii) Motín o remoción del gobierno legalmente constituido o conmoción civil adquiriendo las proporciones de levantamiento o explosión de armas de guerra o actividades terroristas. (viii) Que el Asegurado emprenda o tome parte en operación o servicios navales, militares o de la fuerza aérea. (ix) El suicidio, intento de suicidio o lesiones Intencionales auto inflingidas o que el Asegurado se encuentre en estado de insania. (x) Uso indebido de paginas web falsas o simuladas del Contratante (Homebanking) (xi) Uso Indebido fuera del territorio Nacional (xii) Hernia, independientemente de la causa. (xiii) El uso de la tarjeta por cualquier persona que no sea el Asegurado, por cualquier razón que no sea por parte de aquéllos que participan en un incidente contra el Asegurado. (xiv) Cualquier costo, cargo o gasto del Banco o institución financiera similar o del Asegurado para establecer la existencia o el monto de la pérdida o que sean incurridos en razón de cualquier procedimiento legal que surja como consecuencia de cualquier incidente. (xv) Efectivo que quedó desatendido en un lugar público o robo en automotores desatendidos. (xvi) Cualquier pérdida indirecta. (xvii) Uso de cualquier tarjeta corporativa o de otro tipo cuyo uso no está restringido a un tenedor de tarjeta. (xviii) Bajo los términos del amparo de robo y/o asalto y/o secuestro, no se reembolsara al Asegurado por la perdida de cualquier otro instrumento negociable, incluyendo cheques de viajero, como tampoco cualquier otro dinero en la posesión del Asegurado en el momento de ocurrir el robo y/o secuestro. (xix) Servicios o tratamientos prestados por cualquier persona contratada por el tomador. (xx) Procedimientos "experimentales. (xxi) Cirugía cosmética o procedimientos cosméticos, a excepción de cirugía reconstructiva para la corrección de un desorden físico. (xxii) Hurto o pérdida de la tarjeta. (xxiii) Usos indebidos que se produzcan más de 4 horas después de la hora del siniestro, según figure en la denuncia policial, salvo que el Asegurado haya bloqueado la tarjeta en este lapso. (xxiv) Daños o pérdidas o responsabilidades relacionadas con fallas en el reconocimiento electrónico de fechas. Cuando el fallecimiento sea a consecuencia de embriaguez, bajo la influencia de drogas o en estado de sonambulismo. El estado de embriaguez se considerará cuando el Asegurado haya tenido más de 0.5gr/lt de alcohol en la sangre. (xxv) La práctica de deportes riesgosos tales como inmersión submarina, montañismo, alas delta, paracaidismo, carreras de caballos, automóviles, motocicletas y de lanchas, u otros deportes que requieran de medidas de protección y/o seguridad para realizarlos que no hayan sido declarados por el Asegurado y aceptados por LA COMPAÑÍA al momento de contratar la póliza o durante su vigencia. (xxvi) Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva. (xxvii) Pandemias (xxviii) El de practicar o hacer uso de la aviación, salvo cuando el Asegurado viaje como pasajero en transporte aéreo de servicio público autorizado; así como y el de intervenir en operaciones o viajes submarinos. (xxix) Enfermedades graves y/o crónicas adquiridas con anterioridad al inicio de la póliza y que sean de conocimiento del Asegurado a la fecha de contratación del presente seguro. (xxx) Síndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA), y toda enfermedad contraída a consecuencia del estado de Inmunodeficiencia. (xxxi) Medicina complementaria, alternativo y/o tradicional. No procederá ningún reembolso bajo los términos de cualquier amparo otorgado por esta póliza, si es que previamente no se ha efectuado la verificación por escrito de la perdida, incluyendo, sin limitación, un acta levantada ante la policía dentro del transcurso de las 24 horas después de ocurrir el incidente, así como un registro en donde se documentan la fecha, hora y el monto de la compra, así como el nombre de la(s) persona(s) autorizada(s) a tener acceso a compras mediante el uso de la tarjeta de crédito asegurada. CLÁUSULAS ADICIONALES: No Aplica

6 DEDUCIBLES, FRANQUICIAS, O SIMILARES: Para el caso de gastos por hospitalización, el Asegurado asumirá el pago correspondiente al primer (1) día de hospitalización. IMPORTANTE: Se deja constancia que La Compañía, hace entrega del Certificado de Seguros del Contratante al momento del llenado y firmado de la solicitud de seguros por el Asegurado. En caso el Asegurado no complete la información y/o no cumpla con los requisitos de suscripción que la Compañía requiera se considerará rechazada la solicitud y nulo el certificado La compañía es la única y exclusiva responsable de las coberturas contratadas en la póliza. En este sentido, la Compañía es la responsable de todos los errores u omisiones que incurra la empresa del sistema financiero con motivo de la comercialización de las pólizas de seguro. El Asegurado tiene derecho a solicitar copia de la póliza del seguro de grupo a La Compañía, la cual deberá ser entregada en un plazo máximo de quince (15) días calendario desde la recepción de la solicitud presentada por el Asegurado. El Asegurado reconoce y acepta que INTERBANK puede, en beneficio del Asegurado, cambiar la compañía de seguros que cubre los riesgos de la presente, para lo cual solo bastará que lo comunique al Asegurado conforme a las vías y procedimientos que la ley aplicable reconoce como válidos. La nueva compañía de seguros asumirá los derechos y obligaciones y, en general, cualquier situación jurídica que corresponda derivada de la póliza de seguro aplicable. Comunicación de La Compañía: Las comunicaciones cursadas por los Asegurados a la empresa del sistema financiero, por asuntos relacionados con la póliza de seguros, tienen el mismo efecto que si se hubiera dirigido a la empresa de seguros, así como los pagos efectuados por el Contratante o Asegurado a la empresa del sistema financiero, se consideran abonados a la empresa de seguros. La Compañía es la responsable de todos los errores u omisiones que incurra la empresa del sistema financiero con motivo de la comercialización de las pólizas de seguro. PARA TODO RECLAMO EL ASEGURADO CUENTA CON LA CENTRAL DE INFORMACIÓN Y CONSULTAS INTERSEGURO / Av. Paseo de la Republica 3071 San isidro/ Y CON LA CENTRAL DE RECLAMOS DE INTERBANK PARA TODA CONSULTA EL ASEGURADO CONTARÁ CON LA CENTRAL Defensoría del Asegurado: Teléfono: / NOTA: Los términos y condiciones antes indicados, son un resumen de las Condiciones Generales de la Póliza N en Soles y N en Dólares que obran en poder de INTERBANK. Gabriel Freundt-Thurne Gerente de División de Operaciones 6QPTB-0311