CONSEJO DE LA MAGISTRATURA DEL PODER JUDICIAL DE LA NACION ADMINISTRACIÓN GENERAL

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1 DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIO INTEGRAL (Resolución CM N 734/07) Anexo Reservado I- DATOS PERSONALES Apellido y nombre/s del declarante Documento tipo DNI/LE/LC Domicilio particular N C.I. N Expedido por: NOTA: Este formulario se utiliza para completar los datos correspondientes al propio declarante, su cónyuge o conviviente, e hijos menores no emancipados. Al completar los rubros III a V, se deberá indicar en el campo denominado "Titular" a quién de aquéllos pertenece el bien declarado; en caso de tratarse de más de un hijo, distinguirlos con el número de orden correspondiente al rubro II. II- DATOS DEL CONYUGE O CONVIVIENTE E HIJOS MENORES NO EMANCIPADOS Apellido y nombre/s completos del conyuge o conviviente N Orden Hijo Apellido y nombre/s completos de los hijos D.N.I. Profesión - Ocupación Adjunta declaraciones juradas ante la AFIP SI NO 1 Formulario 01/Reservado

2 DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIO INTEGRAL (Resolución CM N 734/07) Anexo Reservado NOTA: Al completar los rubros III a V, en caso de compartir un bien con otra de las personas cuyo patrimonio se debe declarar, se deberá completar un renglón por cada uno de los copropietarios. III- DETALLE DE LOS BIENES 1- es inmuebles en el país o en el extranjero Tipo Domicilio, localidad, ciudad, provincia, país. 2- es muebles, semovientes y derechos registrables, radicados en el país o en el extranjero Tipo Descripción detallada Número de patente o matrícula (si corresponde) 2 Formulario 01/Reservado

3 DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIO INTEGRAL (Resolución CM N 734/07) Anexo Reservado 3- Títulos, acciones, fondos comunes de inversión y valores cotizables en Bolsa, en el país o en el extranjero. Tipo Entidad emisora Cantidad Valor unitario 4- Titulos acciones, valores no cotizables en Bolsa y participación en sociedades, en el país o en el extranjero Denominación de la entidad Objeto social 5- Depósitos en Bancos y otras entidades financieras, en el país o en el extranjero Moneda Nacional Tipo de cuenta Entidad y número de cuenta Moneda extranjera Tipo Entidad y número de cuenta 3 Formulario 01/Reservado

4 DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIO INTEGRAL (Resolución CM N 734/07) Anexo Reservado IV- DETALLE DE CREDITOS Y DEUDAS 1.- Créditos hipotecarios, prendarios y comunes Apellido/s y nombre/s o Razón Social del deudor Identificación del bien gravado N de inscripción de la prenda o hipoteca 2.- Deudas hipotecarias, prendarias y comunes Apellido/s y nombre/s o Razón Social del acreedor Identificación del bien gravado N de inscripción de la prenda o hipoteca 4 Formulario 01/Reservado

5 DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIO INTEGRAL (Resolución CM N 734/07) Anexo Reservado V- DETALLE DE LOS INGRESOS 1- Ingresos derivados de relaciones contractuales A-Tipo de contrato A- Si es en relación de Dependencia, de Obra, Servicios o Ley de Contrato de Trabajo 2-Ingresos derivados de la tenencia de títulos, valores y acciones cotizables en Bolsa, en el país o en el extranjero Entidad Monto mensual o total, según el caso 5 Formulario 01/Reservado

6 DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIO INTEGRAL (Resolución CM N 734/07) Anexo Reservado Nota: si el espacio destinado para algunos de los rubros resultara insuficiente, se continuará en hoja anexa con membrete del Consejo de la Magistratura, identificando el rubro que corresponda, la firma y aclaración del declarante y la cantidad de hojas que se acompañan. En Observaciones se aclarará toda información que el declarante estime el rubro al que pertenece. Lugar Fecha Firma OBSERVACIONES DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS BIENES, INGRESOS, CREDITOS, DEUDAS Y ACTIVIDADES DESARROLLADAS SON UN FIEL Y ACTUALIZADO REFLEJO DE MI PATRIMONIO, ASI COMO LO SON LOS DE MI CÓNYUGE, CONVIVIENTE E HIJOS MENORES NO EMANCIPADOS. 6 Formulario 01/Reservado

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