Fecha día mes año. 1. Hotel, tiempo compartido, parador, motel

Transcripción

1 Empadronador FORMULARIO DE VISITA A. IDENTIFICACIÓN DE LA VIVIENDA Fecha día mes año Número de Formulario Localización de la vivienda (utilizar códigos INE) I.Departamento II.Localidad III.Sección IV.Segmento V.Zona VI. Indique cuantos hogares residen en esta vivienda Registre los cambios en el formulario de inscripción. se trata de un hogar o persona en situación de calle pase a la sección D. TIPO DE VIVIENDA. Vivienda particular. Casa. Apartamento. Apartamento o cuarto en escuela, fábrica, etc.. Local no construido para habitación. Vivienda móvil (carpa, casa rodante, etc).. Pensión. Vivienda colectiva. Hotel, tiempo compartido, parador, motel. Hospital, sanatorio. Residencial de ancianos. Residencial de estudiantes. Casa de peones. Asilo 8. B. OBSERVACIÓN DE LA VIVIENDA Material predominante de los techos Plancha de hormigón Chapa de zinc, fibrocemento aluminio, cartón asfáltico, tejas: - con cielorraso - sin cielorraso Paja Lata, material de desecho Material predominante de las paredes Ladrillo o bloque Madera, chapa fibrocemento o zinc Adobe, terrón, fajina Lata, material de desecho Lona o nailon Estado de terminación Buena Con detalles de terminación Con carencias de terminación Vivienda en construcción OBSERVACIONES Material predominante de los pisos Madera, baldosa, monolítico Hormigón, ladrillos Tierra o cascote Estado de conservación Buena Necesita reparaciones pequeñas Necesita reparaciones importantes Vivienda ruinosa C. HOGAR 8 Ustedes son... Dueños de esta vivienda La están alquilando La están ocupando ( ) ( ) PROPIETARIOS 9 Son dueños de la vivienda y el terreno, o sólo de la vivienda? Sólo de la vivienda De la vivienda y el terreno PROPIETARIOS 0 Ya la pagaron o la están pagando todavía? Ya la pagaron La están pagando Cuánto cree usted que recibiría mensualmente si alquilara esta vivienda? Pase a pregunta INQUILINOS Cuánto pagan, por esta vivienda (o pieza)? Plazo: Diario Semanal Mensual Pase a pregunta OCUPANTES Ocupan esta vivienda... Por relación de dependencia Gratuitamente (se la prestaron) n permiso del propietario Cuántas habitaciones de esta vivienda utiliza su hogar, sin considerar baño ni cocina? habitaciones Y cuántas de esas habitaciones usan para dormir? habitaciones Esta vivienda tiene baño? ( ) 8 El baño lo usan sólo ustedes, o lo comparten con otros hogares? Uso exclusivo Uso compartido 9 El baño es... con cisterna sin cisterna 0 La evacuación del baño se realiza a... Red general Fosa séptica, pozo negro (superficie, etc.) En esta cuadra hay... a. Red eléctrica (UTE)? b. Agua corriente (OSE)? c. Saneamiento? d. Recolección regular de basura? e. Calle pavimentada o empedrada? f. Alumbrado público en funcionamiento? Tienen dentro de su casa acceso a... a. Red eléctrica (UTE)? b. Agua corriente (OSE)? c. Saneamiento?

2 Ahora le voy a nombrar algunos artefactos y le pido que me diga si tiene alguno de ellos en su hogar. Por ejemplo... a. Calefón o termofón g. Lavarropas k. Televisión b. Calentador instantáneo h. Lavavajillas l. Video o reproductor DVD (lluveiro) i. Estufa eléctrica a gas o m. T.V. cable o de abonados c. Cocina kerosén n. Computadora personal d. Horno microondas j. Calefactores fijos (loza o. Automóvil de uso exclusivo e. Heladera sin freezer radiante, paneles de del hogar f. Heladera con freezer o pared) p. Teléfono freezer independiente SOLO PARA HOGARES RURALES Este hogar tiene acceso a tierra? (0 ) A cuánta tierra tiene acceso? Extensión, Unidad de medida Metros cuadrados Cuadras Hectáreas Tiene cultivos o cría de animales en esa tierra? Cultivos? Cría de animales? no cultiva ni cría pasa a pregunta 0 8 Usa parte de esa producción para... a. La venta? b. Consumo propio? 9 Respecto a esa tierra ud. es... a. Propietario b. Copropietario c. Arrendatario d. Medianero e. D. INFORMACIÓN PARA EVENTUAL COBRO 0 En caso de recibir una prestación en dinero indique: A) Qué miembro del hogar la cobraría?: Nº (Ficha) B) Dónde preferiría cobrarla?: Entidad pagadora Localidad Nivel Local

3 E. PERSONA. Nº nombre Edad Número de Formulario Revise con el entrevistado la Ficha de Inscripción y reproduzca la información de cada integrante Asiste a algún establecimiento de enseñanza? ( ) Asistió alguna vez a un establecimiento de enseñanza? ( ) Qué nivel cursa (o cursó)?... Pre escolar Primaria Secundaria Enseñanza Técnica Militar Policial Magisterio / IPA Universidad 8 Cuántos años aprobó en ese nivel? Finalizó ese nivel? Refierase al nivel indicado en la pregunta es menor de 8 años y concurre a un establecimiento de enseñanza Qué establecimiento es? número nombre 8 Es público o privado? Público Privado 9 Se encuentra en este departamento? ( ) 0 En qué departamento se encuentra? A qué año asiste actualmente? Grado Tienen comedor en el centro educativo al que asiste? : asiste al comedor? Asiste Asiste ( ) ( ) Qué tipo de alimentación recibe allí? Copa leche Almuerzo Copa leche y almuerzo Escuela tiempo completo Internado A todos los miembros del hogar Concurre a algún comedor o merendero público o comunitario? concurre, marque todos los que corresponda Comedor INDA Comedor Municipal Comedor de ONG o privado Recibe canastas de alimentos? ( ) Qué tipo de canasta recibe? Indique todas las que corresponda Común Enfermos crónicos Embarazada Plomo Riesgo nutricional SIDA Renales Pensionistas Hipertensión Familiares Otra Cambiando de tema... (Usted) atiende su salud en... Hospital o policlínica del MSP Policlínica municipal Asignaciones familiares (BPS) Sanidad policial Sanidad militar Otra institución pública Emergencia móvil Otra institución privada Mutualista 8 Usted está afiliado a una mutualista... por DISSE por un convenio colectivo por una afiliación individual Sólo si nombró mutualista es mujer entre 0 y 0 años 9 Está actualmente embarazada? ( ) 0 Cuántas semanas de embarazo lleva? Está actualmente amamantando? es mujer entre 0 y años Cuántos hijos nacidos vivos tuvo? no tuvo hijos anote 0 Cantidad de hijos A qué edad tuvo su primer hijo nacido vivo? Tiene usted algún tipo de discapacidad? A todos los miembros del hogar Está tomando algún medicamento en forma permanente? Está realizándose actualmente algún tratamiento médico? la persona tiene menos de años finalice aquí la entrevista. Durante la semana pasada... Trabajó por lo menos una hora sin considerar los quehaceres del hogar? (0 ) 8 Hizo algo en su casa para afuera o ayudó a alguien en un negocio o trabajo aunque no recibiera un pago? (0 ) 9 Aunque no trabajó la semana pasada, tiene algún trabajo o negocio al que seguramente volverá? ( ) 0 Cuántas horas trabaja habitualmente por semana? Horas (todos los empleos) Pase a pregunta

4 Durante la semana pasada, estuvo buscando trabajo o tratando de establecer su propio negocio? ( ) Cuánto tiempo hace que está buscando trabajo? Semanas Alguna vez trabajó? ( ) En el trabajo que le proporciona (ba) los mayores ingresos, es (era): trabaja, conteste para su trabajo actual Empleado u obrero privado Empleado u obrero público Miembro de cooperativa Patrón con personal a su cargo Trabajador por cuenta propia: sin local ni inversión con local o inversión Trabajador no remunerado Esa ocupación es / (era)... Permanente Transitoria Zafral Una changa De duración desconocida Qué tareas desempeña en esa ocupación? a) Seleccione un código Peones agropecuarios forestales y afines Agricultores y trabajadores calificados de cultivos para el mercado Personal doméstico Vendedores en comercios, promotores Operarios de la construcción textiles y de la vestimenta para la elaboración de alimentos y productos afines Peón de la industria manufacturera Peón de la construcción Peones del transporte 8 Conductores de vehículos de motor 9 Mensajeros, porteros, porteadores y afines 0 Peluquería, acompañantes y otros servicios personales Mecánicos y ajustadores de máquinas Policías y otro personal de seguridad Personal de fuerzas armadas Vendedores ambulantes y afines Recolectores de basura, barrenderos, hurgadores Limpiabotas, cuidacoches y otros trabajadores callejeros s 8 b) Especificar tareas Es usted... jubilado? pensionista? rentista? estudiante? quién realiza los quehaceres del hogar? Cuáles fueron sus ingresos en el último mes? Ingresos por trabajo Ingresos del trabajo dependiente 8 Salarios, jornales, comisiones, horas extras, viáticos y propinas 9 Compensaciones en especie 0 Aguinaldo / Salario Vacacional Cuántas cuotas mutuales recibió en el mes pasado (sin incluir DISSE)? Anótelas sólo si no fueron declaradas en el sueldo. Ingresos del trabajo no dependiente Cuánto sacó en su trabajo el último mes? En dinero En productos Transferencias jubilaciones Pensiones Cobra asignación familiar? (80 ) Indique cuántas recibe 8 Anote el número de persona de todos los menores por los que cobra asignación. a b c d e f g h i j k l 9 Estas asignaciones: están incluidas en el salario que declaró? 80 Transferencias en dinero y en especie de otros familiares y padres no co-residentes s ingresos 8 s (alquileres, beneficios, indemnización por despido, etc.)

5 Durante la semana pasada, estuvo buscando trabajo o tratando de establecer su propio negocio? ( ) Cuánto tiempo hace que está buscando trabajo? Semanas Alguna vez trabajó? ( ) En el trabajo que le proporciona (ba) los mayores ingresos, es (era): trabaja, conteste para su trabajo actual Empleado u obrero privado Empleado u obrero público Miembro de cooperativa Patrón con personal a su cargo Trabajador por cuenta propia: sin local ni inversión con local o inversión Trabajador no remunerado Esa ocupación es / (era)... Permanente Transitoria Zafral Una changa De duración desconocida Qué tareas desempeña en esa ocupación? a) Seleccione un código Peones agropecuarios forestales y afines Agricultores y trabajadores calificados de cultivos para el mercado Personal doméstico Vendedores en comercios, promotores Operarios de la construcción textiles y de la vestimenta para la elaboración de alimentos y productos afines Peón de la industria manufacturera Peón de la construcción Peones del transporte 8 Conductores de vehículos de motor 9 Mensajeros, porteros, porteadores y afines 0 Peluquería, acompañantes y otros servicios personales Mecánicos y ajustadores de máquinas Policías y otro personal de seguridad Personal de fuerzas armadas Vendedores ambulantes y afines Recolectores de basura, barrenderos, hurgadores Limpiabotas, cuidacoches y otros trabajadores callejeros s 8 b) Especificar tareas Es usted... jubilado? pensionista? rentista? estudiante? quién realiza los quehaceres del hogar? Cuáles fueron sus ingresos en el último mes? Ingresos por trabajo Ingresos del trabajo dependiente 8 Salarios, jornales, comisiones, horas extras, viáticos y propinas 9 Compensaciones en especie 0 Aguinaldo / Salario Vacacional Cuántas cuotas mutuales recibió en el mes pasado (sin incluir DISSE)? Anótelas sólo si no fueron declaradas en el sueldo. Ingresos del trabajo no dependiente Cuánto sacó en su trabajo el último mes? En dinero En productos Transferencias jubilaciones Pensiones Cobra asignación familiar? (80 ) Indique cuántas recibe 8 Anote el número de persona de todos los menores por los que cobra asignación. a b c d e f g h i j k l 9 Estas asignaciones: están incluidas en el salario que declaró? 80 Transferencias en dinero y en especie de otros familiares y padres no co-residentes s ingresos 8 s (alquileres, beneficios, indemnización por despido, etc.) Declaración: Artículo 9 DEL CODIGO PENAL. El que con motivo del otorgamiento o formalización de un documento público prestare declaración jurada falsa sobre su identidad o estado o cualquier otra circunstancia de hecho, será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión. Otorgo mi expresa conformidad para el registro y posterior tratamiento (almacenamiento, distribución, trasmisión, modificación, eliminación, etc.) de los datos personales aquí consignados. Firma