Autor: Msc. Juan Francisco Rocha López. Director del Departamento de Bioanálisis Clínico POLISAL UNAN-Managua.

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1 Comportamiento de las enteroparasitosis en niños menores de 12 años procedentes de barrios pobres de Managua y Masaya. Septiembre 2002 Septiembre Autor: Msc. Juan Francisco Rocha López. Director del Departamento de Bioanálisis Clínico POLISAL UNAN-Managua. Se presenta un estudio descriptivo de corte transversal en 549 niños procedentes de barrios pobres de Managua y Masaya, seleccionados por conveniencia, se les realizó exámenes coproparasitoscópicos en los laboratorios del POLISAL UNAN-Managua, se contó con el apoyo de la dirección de investigación de la UNAN-Managua, y la cooperación de Suecia mediante el proyecto SAREC. Entre los principales hallazgos encontrados, tenemos que el 75% de los niños presentaron enteroparasitosis. Los parásitos patógenos encontrados fueron: Giardia lamblia con un 47%, Cryptosporidium sp 24%, Trichuris trichiura 15%, Ascaris lumbricoides 7%, Hymenolepis nana 6.2%, Entamoeba histolytica 4.4%, Taenia sp 2 casos, Enterobius vermicularis 1 caso. Parásitos no patógenos: Entamoeba coli 25.3%, Endolimax nana 23%, Chilomastix mesnili 5.3%, Iodamoeba butschlii 4.4%, Trichomonas hominis 2%. La edad y el sexo no son determinantes en las enteroparasitosis presentadas por niños menores de 12 años de barrios pobres de Masaya y Managua. Los factores ambientales y socioeconómicos asociados son: presencia de charcas, basureros, animales domésticos, uso de letrinas, piso de tierra, construcciones de madera y plástico, almacenamiento de aguas. Los síntomas más frecuentes que presentaron los niños con enteroparasitosis son: Dolor abdominal, fiebre, diarrea, pérdida de peso, vómito y náuseas. El MINSA debe garantizar y vigilar la aplicación del tratamiento antiparasitario a todos los niños a nivel nacional en las jornadas de salud, estos deben incluir antihelmínticos y antiprotozoarios. Al gobierno central y ONG, impulsen proyectos que ayuden a la población, a mejorar las condiciones de vida de los habitantes de los barrios pobres a nivel nacional. Que toda la sociedad civil en su conjunto participe en las campañas de educación y saneamiento ambiental con acciones como eliminación de charcas, basureros, y tratamiento adecuado de letrinas. INTRODUCCIÓN Las enfermedades parasitarias son responsables de una morbilidad considerable en el mundo entero y se presentan frecuentemente como afecciones con síntomas no específicos y con altas tasas de prevalencia. La ascariasis, tricocefalosis, giardiasis, y amebiasis se encuentran entre las diez infecciones más comunes observadas en el mundo. En general tienen baja mortalidad, pero igualmente ocasionan importantes problemas sanitarios y sociales debido a su sintomatología y complicaciones. Las condiciones ambientales favorecen el proceso del ciclo evolutivo del parásito y su interrelación con el huésped (hombre), estas son más acentuadas en la población de menos recursos económicos, sobre todo en los países en vías de desarrollo donde la mayor parte de sus habitantes viven en extrema pobreza, que se refleja en una educación muy limitada lo que no permite poner en práctica las medidas preventivas para evitar la infestación por diferentes tipos de parásitos. Nicaragua es uno de los países más pobres de América Latina, un 72.6 % de la población vive en condiciones de pobreza y un 44.7% en extrema pobreza. El 34.7% de los habitantes no tienen acceso a agua potable. El 55% de los hogares tienen piso de tierra. Uno de cada tres niños sufre alguna forma de desnutrición. Las infecciones parasitarias son muy frecuentes en nuestro país y sobre todo en los infantes que son los más vulnerables a adquirir parasitosis. El crecimiento incontrolable de la población de Nicaragua y la emigración campesina hacia las ciudades, producto de la situación de inestabilidad a partir de los años ochenta, han dado como resultado el surgimiento de barrios y caseríos en todos los municipios de nuestro país, estos crecen sin ningún control, además carecen de condiciones socioeconómicas e higiénicosanitarias adecuadas, tales como agua potable, servicios 1

2 higiénicos, alcantarillados y basureros públicos, situación que permite la proliferación de enfermedades entre las que destacan las enteroparasitosis. En 1995 se realizó un estudio en la Facultad de Ciencias Médicas de la UNAN-Managua, en niños menores de 14 años obteniendo una prevalencia de Giardia lamblia de un 20.7%, Entamoeba coli 15.5%, Ascaris lumbricoides 29%, Trichuris trichiura un 15.5%. Otro estudio en 1996 incluyó un total de 2013 niños, los resultados fueron: Giardia lamblia 26.7% y Ascaris lumbricoides 26%. Según estadísticas del MINSA se reportan en el año 2001 un total de 37,811 casos de Giardiasis, esta infección ocupa el cuarto lugar dentro de las enfermedades infecciosas y parasitarias que más se han atendido en los servicios de salud en nuestro país. Reportes del SILAIS Masaya, en el año 2001, indican que en el barrio Camilo Ortega de esta ciudad la prevalencia de amebiasis fue de 40% y Giardia lamblia un 30%.En nuestro país existe muy poca información acerca de la prevalencia de coccidios como Cryptosporidium sp, los que últimamente han adquirido importancia clínica en el mundo sobre todo en los pacientes infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), en los que es la causa principal de diarrea que amenazan la vida de estas personas en su estado clínico de SIDA. Tomando en cuenta todos los antecedentes en Nicaragua, con esta investigación se pretendía conocer el grado de parasitosis intestinal que presenta nuestra niñez, sobre todo de los barrios mas pobres de nuestras ciudades, determinando la prevalencia de cada tipo de parásito, la influencia del medio donde ellos habitan, las condiciones ambientales y socioeconómicas y las principales manifestaciones clínicas que presentan los infantes infestados. Además conocer como los niveles de pobreza inciden en la parasitosis que afecta la salud de los niños, siendo que esta representa uno de los principales problemas que repercuten en la desnutrición y mal estado general de estos infantes. Se hace necesario realizar estudios para conocer la prevalencia de coccidios como Cryptosporidium sp, parásitos que han tomado importancia clínica en los últimos años, por ser un parásito que se comporta como un microorganismo oportunista en pacientes VIH positivo, según el Programa Nacional del consultadas, el que se realizó en Septiembre Una segunda etapa, se llevó a cabo en el mes de VIH/SIDA en Nicaragua el número de personas infectadas por este virus se ha triplicado en los últimos 8 años. II- OBJETIVOS. Objetivo General Determinar el comportamiento de las enteroparasitosis en niños menores de 12 años de barrios pobres de Managua y Masaya, en el período comprendido entre Septiembre 2002 a Septiembre Objetivos específicos Aplicar las técnicas coproparasitoscópicas para conocer la prevalencia de parásitos intestinales en los niños menores de 12 años. Identificar Cryptosporidium sp mediante la técnica de Kin-youn. Determinar la prevalencia de parásitos según edad y sexo de los niños en estudio. Identificar factores epidemiológicos y condiciones socioeconómicas que puedan incidir en la parasitosis intestinal. Identificar las principales manifestaciones clínicas presentadas por los niños parasitados. Contribuir con la enseñanza-aprendizaje de los estudiantes del POLISAL UNAN- Managua, utilizando las técnicas de diagnóstico tales como el Método Directo, de Centrifugación, de Flotación y la técnica de Kin-Youn. DISEÑO METODOLOGICO Se realizó una investigación de tipo descriptivo, de corte transversal, en niños que habitan en barrios pobres ubicados en Managua y Masaya, a los que se les detectó mediante técnicas coproparasitoscópicas, los diferentes tipos de parásitos mas frecuentes en nuestro país. El universo de trabajo fue constituido por niños menores de doce años que habitan en barrios pobres de Managua y Masaya donde la muestra en estudio estaba formada por 549 infantes, cuya selección se hizo con un muestreo de tipo no probabilístico, por conveniencia. Los criterios de inclusión utilizados fueron: muestrear a los infantes de los barrios pobres, seleccionados por siete grupos de estudiantes, los que contaron con anuencia de las madres previamente Abril del 2003, en los barrios Silvio Reñazco y Camilo Ortega en la ciudad de Masaya. 2

3 En total fueron 36 estudiantes de tercer año de Bioanálisis Clínico que participaron activamente en la recolección de la información, realizando el muestreo y procesamiento de las heces fecales. Los alumnos se movilizaron por los diferentes sectores para realizar el muestreo. Previa coordinación con los centros de salud, escuelas y habitantes del sector. En la ciudad de Masaya se seleccionaron los barrios Camilo Ortega y Silvio Reñazco. En el departamento de Managua se muestrearon los barrios: Walter Ferreti, Rubén Darío, 22 de Enero, también en el Centro Escolar Fidel Coloma donde estudian niños provenientes de los barrios: Tierra prometida, Enrique Smith, Loma linda, San Judas y Batahola sur. Para recolectar la información se elaboró un ficha epidemiológica que fue llenada con los datos personales de cada niño, anotando los resultados obtenidos de los exámenes coproparasitoscópicos, así como las manifestaciones clínicas y datos epidemiológicos, con el propósito de identificar las posibles fuentes de contaminación. El análisis de las muestras se realizó en los laboratorios del POLISAL UNAN-MANAGUA. Se realizaron las técnicas del examen coproparasitoscópico, utilizando los métodos: Directo, Flotación y Centrifugación. Para la detección de Cryptosporidium sp, se realizó la Tinción de Kinyoun. Los datos fueron procesados en el programa estadístico SPSS versión 7.5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS. En esta investigación al igual que estudios anteriores, se reafirma que las enteroparasitosis son un flagelo que ataca frecuentemente a la población en Nicaragua y en nuestro caso a los niños en su mayoría, sobre todo a aquellos que viven en los barrios pobres donde las condiciones de vida son muy limitadas, los factores ambientales y socioeconómicos favorecen el ciclo biológico de las diferentes especies de parásitos que afectan al hombre. Tabla N 1 Grado de parasitismo en niños menores de 12 años de los barrios pobres de Masaya y Managua. Septiembre 2002-Septiembre Managua Masaya Total Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Ningún parásito No patógeno Patógeno y no patóg Patógeno Total Fuente: Resultados de laboratorio. Grado de Parasitismo La Tabla N 1 nos presenta los resultados globales encontrados en este estudio. Los datos reflejan que de un total de 549 niños, 93 de ellos que corresponden al 16.9% presentan parásitos no patógenos, 167 infantes que representan un 30.4% tiene parásitos considerados patógenos, 152 para un 27.7% poseen ambos grados de parasitismo y solamente 137 que son el 25% no estaban parasitados. De acuerdo con el comportamiento Globalmente se observó que el 75% de los niños presentaron algún grado de enteroparasitosis. Un total de 319 niños que corresponde al 58%, presentaron parásitos patógenos los que provocan por departamento, se logra observar que en Masaya, 63 niños (21.9%) tienen parásitos no patógenos, 77 (26.7%) poseen parásitos patógenos, 59 infantes (20.5%) presentan ambos grados de parasitismo. En los barrios de Managua, 30 niños (11.5%) presentaron parásitos no patógenos, 90 (34.5%) poseen parásitos patógenos, 93 infantes 35.6% presentan ambos grados de parasitismo. alguna sintomatología y diversos malestares que afectan la salud de las personas infectadas, y a su vez origina un desgaste económico para la familia y el estado, así como el deterioro de la calidad de vida en estos infantes. 3

4 Al comparar estos resultados podemos constatar que a pesar de vivir en la capital y tener mayor acceso a los centros de salud y hospitales, estas personas de los barrios pobres siguen siendo víctimas de las enfermedades, entre ellas las enteroparasitosis, debido a las precarias condiciones de vida, en Masaya aunque en menor frecuencia que en la capital siempre se observa un alto índice de parasitosis en los niños estudiados. Numero de parásitos Según el número de parásitos encontrados en un total de 549 niños que participaron en el estudio. Solamente en 137 de ellos que corresponden a un 25% no se encontró ningún tipo de parásito. Un total de 181 niños (33%) presentaron un tipo de parásito, 156 infantes (28.4%) con dos tipos de parásitos, 55 (10%) con tres diferentes tipos de parásitos, 20 (3.6%) con más de tres tipos. En la misma tabla N 2, podemos observar según el departamento de procedencia, un comportamiento similar tanto en los barrios de Masaya como en Managua. Estos resultados nos proporcionan información epidemiológica en relación al grado de contaminación que hay en estos niños, pues un poco mas del 40% de ellos resultaron con dos o más tipos de parásitos. Estas cifras revelan que estos niños adquieren por muchas vías de contaminación las diferentes especies de enteroparásitos. Al hacer referencia de las especies de protozoos patógenos, en la tabla N 2 podemos constatar en primer lugar, que Giardia lamblia se encontró en un 47% del total de niños, estos según departamento, en Masaya 43% y en Managua 51%. Cryptosporidium sp se presentó en 132 niños que corresponden al 24% del total, en Masaya se encontró 23% y en Managua en un 25%. Otro protozoo de importancia clínica es Entamoeba histolytica/dispar encontrada en 4.4% de los niños estudiados, 4.2% en Masaya y 4.4% en Managua. Estas dos especies son parecidas morfológicamente en su forma quística, por lo no se puede diferenciar solamente con técnicas moleculares como la Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR). Entre los nematodos, Trichuris trichiura se encontró en un 14.9%, según departamento, un 12.2% en Masaya y 18% en Managua. Ascaris lumbricoides en un 6.9% del total, en Masaya 9% y en Managua 4.6%. En orden de frecuencia corresponde a Hymenolepis nana entre los Céstodos, con una frecuencia de 6.2% del total de niños, en Masaya 2.4% y en Managua 10.3 %. Aunque se encontraron en poca frecuencia, Taenia sp dos casos y Enterobius vermicularis un caso, estos hallazgos son de gran importancia, ya que ambos tienen diferentes ciclos de vida que pueden indicar potenciales focos de infección. Tabla N 2 Parásitos patógenos encontrados en niños menores de 12 años de barrios pobres de Masaya y Managua. Septiembre 2002 Septiembre Managua Masaya Total Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Giardia lamblia Cryptosporidium sp Trichuris trichiura Hymenolepis nana Ascaris lumbricoides Entamoeba histolytica Taenia sp Enterobius vermicul Total Fuente: Resultados de laboratorio. 4

5 Podemos observar que estos resultados, coinciden con estudios anteriores donde Giardia lamblia, es uno de los protozoos de mayor prevalencia, debido a la facilidad con que se transmite, ya que existen muchas condiciones que lo permiten tales como: es una zoonosis, su ciclo vital es sencillo, el medio ambiente, las condiciones higiénicas son favorables en nuestro país para que sus formas evolutivas pasen por el suelo y aguas, de persona a persona, así como de animales a personas. Cryptosporidium sp prevaleció en segundo lugar, este protozoo considerado no patógeno en personas inmunocompetentes, toma gran importancia clínica cuando se trata de inmunocomprometidos, tales el caso de pacientes con SIDA, en niños menores puede causar episodios de diarreas, las que son autolimitadas por la aparición de anticuerpos específicos. Si observamos los resultados, se presenta una alta prevalencia, la que no se refleja en otros estudios, esto puede ser por que no se haya realizado la técnica específica como es la tinción de Kin Youn. El 24% de prevalencia de Cryptosporidium, es indicativo de elevada contaminación del medio ambiente que proporciona todas las condiciones propicias para el desarrollo del ciclo evolutivo del parásito, esta situación es favorecida por las lluvias, que han provocado inundaciones de viviendas, patios y letrinas de estos habitantes que viven en condiciones de pobreza. Los principales nemátodos que se encontraron, tales como Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura, no presentaron una prevalencia como la de otros estudios, este comportamiento puede explicarse en la utilización de antihelmínticos en la Jornada Nacional de salud, impulsada por el MINSA en los últimos años, a pesar de estos todavía se considera que sigue habiendo una alta prevalencia de enteroparásitos, lo que puede deberse a las condiciones que favorecen la transmisión de los mismos. Aunque los parásitos no patógenos no causan ningún malestar o enfermedad los mismos son de importancia epidemiológica, ya que son indicadores de una higiene deficiente y de condiciones higiénicas y socioeconómicas no adecuadas para el ser humano, lo que contribuye a la alta prevalencia de enteroparasitosis. Tabla N 3 Parásitos no patógenos encontrados en niños menores de 12 años de barrios pobres de Masaya y Managua. Septiembre 2002 Septiembre Managua Masaya Total Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Entamoeba coli Endolimax nana Chilomastix mesnili Iodamoeba butschlii Trichomonas hominis Total Fuente: Resultados de laboratorio. Enteroparasitosis según edad Los niños participantes en el estudio se agruparon en grupos etarios de dos años, obteniéndose los resultados siguientes: Menores de 2 años no parasitados 12 (20%), parasitados 48 (80%); entre 3 y 4 años, no parasitados 14 (18%), parasitados 64 (78%); entre 5 y 6 años, no parasitados 22 (29%), parasitados 53 (71%); entre 7 y 8 años, no parasitados 35 (24%), parasitados 87 (71%); entre 9 y 10 años, no parasitados 30 (24%), parasitados 94 (76%); entre 11 y 12 años, no 5

6 parasitados 23 (26%), parasitados 66 (74%). Logramos observar que aunque hay pequeñas diferencias entre los porcentajes por grupos etarios, estos están oscilando entre la media global que es de 75% de niños parasitados lo que nos afirma que las enteroparasitosis atacan a cualquier edad. Enteroparasitosis según sexo En relación al comportamiento de las enteroparasitosis según sexo, se encontró que 63 niños (23%), no estaban parasitados y 229 presentaron parásitos (77%), entre las niñas 70 (28%) no estaban parasitadas, y 183 (72%) presentaron parásitos. Estos resultados nos confirman al igual que la edad, las enteroparasitosis no tienen preferencia para un determinado sexo. Manifestaciones clínicas. Entre las sintomatologías mas frecuentes de los niños de los barrios pobres que presentaron algún grado de enteroparasitosis tenemos: Dolor abdominal 44%, diarrea 32%, Fiebre 39%, pérdida de peso 31%, vómito 25, náuseas 21 %. La mayoría de estos síntomas se asocian con la presencia de parásitos como Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y Cryptosporidium sp. Factores ambientales y socioeconómicos Los factores ambientales y socioeconómicos juegan un papel importante en la transmisión de las enteroparasitosis, por que ellos facilitan la diseminación de las formas evolutivas tales como huevos, quistes, larvas etc, que participan activamente en el ciclo biológico de cada especie. Se observaron las condiciones de vida de estos niños, además en la ficha epidemiológica se recogió información acerca de los factores ambientales y socioeconómicos de los pobladores de estos barrios. Se observa que los materiales utilizados en la construcción de las viviendas son: concreto en un 40%, madera y concreto 11%, madera y otros materiales 49%. Estos datos nos revelan que la mayoría de las casas no prestan condiciones adecuadas, debido a que tanto en la madera, zinc, plástico y otros materiales utilizados en la construcción de viviendas, albergan insectos que sirven como vectores de numerosas enfermedades entre las que se destacan las parasitarias. Se encontró que las viviendas tienen: piso de tierra en un 56.4%, piso de concreto o ladrillos 43.6%. El piso de tierra favorece el ciclo biológico de algunas geohelmintiasis, las que necesitan condiciones de humedad, para favorecer la fertilización de sus huevos por el contacto directo con el suelo. Una desventaja de los pisos de tierra, es que en ellos se albergan huevos y quistes de parásitos, los que son llevados hacia la boca por las personas al no tener una adecuada higiene personal, además que no se pueden utilizar soluciones desinfectantes que ayuden a eliminar las formas parasitarias, como en los pisos de concreto o ladrillos. El servicio de agua en las viviendas de estos barrios se efectúa de tubería de agua potable 97%, agua de pozo 3%. Aunque observamos que en su mayoría tienen agua potable, se mantiene un problema en el abastecimiento del vital líquido por el racionamiento del mismo, razón por la cual los pobladores tienen que almacenar agua diariamente lo que facilita la contaminación de la misma por la manipulación constante, la presencia de vectores, el polvo, etc. En relación a la disposición de las excretas, se observó que todas las viviendas poseen servicios sanitarios entre ellos tenemos: letrinas 77% e inodoros 23%. Al no contar con un servicio de aguas negras, en estos barrios es común el uso de letrinas, que si bien es cierto evitan el fecalismo al aire libre, estas no son adecuadas porque la gente no da un tratamiento a las mismas, tapándolas y aplicando insecticidas frecuentemente, el problema es que se deposita en ellas el papel sanitario, que al almacenarse en el fondo de la letrina sirve de albergue a una gran cantidad de cucarachas, las que al salir, arrastran en sus patas heces fecales que contienen formas evolutivas de los parásitos, diseminando y propiciando la contaminación en todas las casas. Otro factor importante es la presencia de animales en las casas, los datos reflejaron que 66% de las casas tienen perros, en el 22% hay gatos, 7.5% poseen cerdos y otros animales y solamente el 21.5% de ellos no tienen ningún tipo de animales. La presencia de perros y gatos puede incidir en las parasitosis consideradas como zoonosis, tal es el caso de Giardiasis y Criptosporidiasis, ya que estos animales albergan en su sistema digestivo, las formas de trofozoítos y expulsan los quistes que son infectantes. También los animales sirven de vectores mecánicos trasladando en su cuerpo y patas los huevos o quistes de enteroparásitos. 6

7 Los basureros son albergues de vectores tales como moscas, cucarachas, zancudos y ratones, quienes de forma directa participan en la transmisión de enteroparasitosis y otras infecciones del hombre. En este estudio se evidencia que el 42 % de las casas están cerca de basureros y un 58% están alejados de los mismos. En la mayoría de barrios pobres hay problema con el servicio de recolección de basura, por lo que los habitantes tienen que tirar la basura cerca de las casas creando basureros clandestinos, que dan mal aspecto a los barrios y son fuente de contaminación para los mismos pobladores, no existe una cultura de tratamiento a la basura, debido a la falta de educación de nuestro pueblo, este es un problema que se refleja en casi toda la población de nuestro país, sin que las autoridades competentes del MINSA, educación y alcaldías municipales, promuevan una cultura que propicie la educación en esta y otras problemáticas que tienen que ver con la salud. CONCLUSIONES. El 75% de los niños presentaron enteroparasitosis, 31%, parásitos patógenos, 16.9% parásitos no patógenos y 28.6% ambos. Los parásitos patógenos encontrados fueron: Giardia lamblia con un 47%, Cryptosporidium sp 24%, Trichuris trichiura 15%, Ascaris lumbricoides 7%, Hymenolepis nana 6.2%, Entamoeba histolytica 4.4%, Taenia sp 2 casos, Enterobius vermicularis 1 caso. Entre los parásitos no patógenos se encontró: Entamoeba coli 25.3%, Endolimax nana 23%, Chilomastix mesnili 5.3%, Iodamoeba butschlii 4.4%, Trichomonas hominis 2%. La edad y el sexo no son determinantes en las enteroparasitosis presentadas por niños menores de 12 años de barrios pobres de Masaya y Managua. Los factores ambientales y socioeconómicos asociados a las enteroparasitosis en los niños estudiados son: presencia de charcas, basureros, animales domésticos, uso de letrinas, piso de tierra, construcciones de madera y plástico, almacenamiento de aguas. Los síntomas más frecuentes que presentan los niños con enteroparasitosis son: Dolor abdominal, fiebre, diarrea, pérdida de peso, vómito y náuseas. RECOMENDACIONES Qué el MINSA garantice y vigile la aplicación del tratamiento antiparasitario a todos los niños a nivel nacional en las jornadas de salud, estos deben incluir antihelmínticos y antiprotozoarios. Al gobierno central y ONG, impulsen proyectos que ayuden a la población, a mejorar las condiciones de vida de los habitantes de los barrios pobres a nivel nacional. Que las Universidades impulsen y apoyen proyectos de investigación encaminados a conocer más acerca de las parasitosis en los diferentes departamentos del país. Que toda la sociedad civil en su conjunto participe en las campañas de educación y saneamiento ambiental con acciones como eliminación de charcas, basureros, y tratamiento adecuado de letrinas, tapándolas y aplicando insecticidas con frecuencia. BIBLIOGRAFÍA Atías A. Neghn A. Parasitología Clínica. II edición. Publicaciones Técnicas Mediterráneo. Santiago, Chile Basualdo Juan Angel. Microbiología Médica (Virología) ISBN Botero David. Parasitosis Humana. Tercera edición. Editorial. Colombia Jawetz, Melnick. Adelberg (1996) Microbiología Médica 15 edición OMS. Parasitologie Medicale: Techniques de base pour le laboratoire.organisation mondiale de la Santé. France Vargas Oscar René. Once años después del ajuste. Publicaciones CNU. Nicaragua. III edición