Manejo de las Crisis Hipertensivas en Urgencias

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1 PROTOCOLO CLÍNICO Manejo de las Crisis Hipertensivas en Urgencias Pagina 1 de 9 ÍNDICE 1.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN 2.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS 3.- VALORACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO (ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, TRATAMIENTO, SEGUIMIENTO Y EDUCACIÓN SANITARIA) Valoración Inicial Anamnesis Exploración Física 3.4.-Pruebas complementarias Tratamiento Seguimiento 4.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN 5.- BIBLIOGRAFÍA FECHA DE APROBACION REVISION HISTORIAL DEL DOCUMENTO DESCRIPCION MODIFICACIONES Vº Bº: Director de Área Vº Bº: Director de Organización Asistencia y Calidad APROBADO POR: Director Gerente

2 TITULO DE DOCUMENTO Pagina 2 de DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Concepto: elevación aguda de PA capaz de producir alteraciones orgánicas y/o funcionales de órganos diana, diferenciando en la práctica clínica entre: - URGENCIA HTA: elevación que no produce un compromiso vital importante, lo que permite una corrección más lenta, vía oral y sin necesidad de hospitalización. - EMERGENCIA HTA.: elevación tensional que se acompaña de alteraciones orgánicas graves que comprometen la vida del paciente de modo inminente y requiere, por tanto, un descenso rápido con tratamiento parenteral en el hospital. CAUSAS DE CRISIS HIPERTENSIVAS (por orden de frecuencia) - Idiopática - Patología renal o vasculorrenal. - Secundarias a endocrinopatías. - Ligadas a fármacos. - Embarazo -Situaciones como HTA refractaria, cirugía, patología neurológica, quemaduras, 2.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Las Crisis Hipertensivas se definen como una elevación aguda de la Presión Arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos. En la mayoría de los casos no habrá constancia de la velocidad de aumento de las cifras de presión arterial por lo que se establecen como cifras límite: PAS >210 mmhg PAD >120 mmhg Importante la velocidad de instauración y el estado del paciente 3.- VALORACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO (ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, TRATAMIENTO, SEGUIMIENTO Y EDUCACIÓN SANITARIA) Valoración inicial 1. Confirmar que se trata de una verdadera crisis. Importante diferenciar de PSEUDOCRISIS, definida por elevación transitoria y no patológica de la PA en el curso de una crisis de ansiedad, dolores agudos, estrés o ejercicio. 2. Discriminación correcta con emergencia hipertensiva Anamanesis Origen, tiempo de evolución, repercusión orgánica, enfermedades concomitantes, tratamiento previo Exploración Física - Orientado a evaluación de repercusiones sobre SN, retina, HVI, arteriopatia periférica - Exploración sistémica. - Medición de la Tensión arterial (en todas las extremidades si precisa). - Pulsos centrales y periféricos (existencia y simetría). - Examen neurológico.

3 TITULO DE DOCUMENTO Pagina 3 de 9 - Fondo de ojo Pruebas Complementarias o Analítica: Hemograma. Bioquímica: glucosa, Urea, Creatinina, Na+, K+, Ca++, Proteínas totales y si sospechamos isquemia coronaria CPK-MB. Orina: tira reactiva y/o elemental y sedimento, medición de catecolaminas circulantes y aldosterona. o Electrocardiograma. o Radiología de tórax: Se podrá evaluar índice cardiotorácico, dilatación de cavidades, pedículo vascular y arco aórtico, hilios y vasculatura pulmonar. o Gasometría. o TAC craneal. o Ecocardio/TAC toraco-abdominal Tratamiento URGENCIA HIPERTENSIVA No es necesario ni aconsejable la reducción rápida de PA En función de tratamiento previo: - Pacientes que no reciben tratamiento previo: bastará con iniciar tratamiento. No existen ventajas de unos grupos terapéuticos sobre otros, debemos basarnos en los criterios habituales a la hora de comenzar un tratamiento antihipertensivo. - Pacientes que reciben tratamiento crónico: tras comprobar que lo siguen de forma adecuada, se debe asociar un nuevo fármaco, elegido en función del paciente y tratamiento previo. En función de cifras tensionales

4 TITULO DE DOCUMENTO Pagina 4 de 9 Si PAD< 115 : no precisa tratamiento urgente. Si PAD > 115: Iniciar fármaco y control 2-6 horas, si mantiene cifras > 115 o muy sintomática se valorará ingreso (siempre individualizado) El objetivo inicial debe ser la reducción del % del valor inicial de PA, no descendiéndola por debajo de 160 mmhg de PAS o 100 mmhg de PAD. Tratamiento oral de crisis hipertensivas: Dosis Inicio acción Duración Comentarios Captopril mg 15m 4-6h (capoten) Labetalol (Trandate) mg 0.5-2h 8-12h Alfa-beta bloqueante Nicardipino 30 mg 5-15 m 12 h Evitar vía sublingual y en pseudocrisis Los diuréticos (furosemida) se pueden emplear, aunque con mucha cautela (no pautar dosis plenas al alta) por la posibilidad de deplección excesiva e hiperreninemia 2ª.

5 TITULO DE DOCUMENTO Pagina 5 de 9 URGENCIA PAD < 115 FO Normal PAD > 115 FO III-IV No TTO URG 1. Reducir 20 % En 48 H 2. Reducir PAD a Reposo Ansiolíticos Ya tratados 1. Reinstaurar TTO 2. Más dosis 3. Asociar Otro Diurético.. No TTo 1. Captopril 2. Nicardipino 3. Labetalol TTO: v.o Valorar 2-6 h No Control Control CAP Si no cede Asociar otro V.O Pasar a IV Valorar Ingreso Si: *TAD>115 mmhg *Síntomas ++

6 TITULO DE DOCUMENTO Pagina 6 de EMERGENCIA HIPERTENSIVA Objetivo: descenso de la PA es prioritario sobre cualquier actitud diagnóstica, en un plazo máximo de 1-2 horas, hasta conseguir PAD < 100 mmhg, a excepción de pacientes con AVC. Manejo hospitalario observación de Urgencias a su llegada Fármacos por vía parenteral, para conseguir una reducción de cifras tensionales en minutos o pocas horas (por lo general menos de una hora) - Encefalopatía Hipertensiva: o Clínica: Cefalea intensa, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, síndrome confusional, convulsiones y alteración del nivel de conciencia. o Edema Cerebral Difuso o TTO: Nitroprusiato (aunque puede aumentar la presión intracraneal) Labetalol y nicardipino. - ACV: frecuente en la fase aguda del ictus o o Isquémico En general no se debe tratar la hipertensión, a la par que se recomienda suspender los hipotensores habituales durante un plazo aproximado de 10 días Tratamiento : PAS superior a 220 o una PAD superior a 120 mmhg, si bien en un estudio reciente se ha demostrado un efecto beneficioso con tratamiento (candesartan) a partir de 200/110 mmhg. Preferible V.O ( IECA o ARA II) Si I.V Labetalol, o bien urapidil, enalapril o nicardipino. Si la PAD es superior a 140 mmhg, se utilizará nitroprusiato Candidatos a trombólisis, está indicado tratar la PAS superior a 185 mmhg o la PAD superior a 110 mmhg, con labetalol, antes de iniciar dicha terapia. Hemorrágico Hemorragia Intracerebral Trataremos la hipertensión ante la presencia de una PAS superior a 170 mmhg, con el objetivo de mantenerla entre mmhg para evitar un mayor sangrado en la zona de la lesión y no provocar isquemia o Nitroprusiato (en PA superior a 230/140 mmhg), labetalol y nicardipino Hemorragia Subaracnoidea ( No hay pauta) Debemos tratar al paciente si existe hipertensión severa con labetalol Nimodipino para evitar vasoespasmo. - Disección aórtica o Dolor torácico interescapular o abdominal intenso en paciente de edad avanzada con HTA de larga evolución. o Reducir la PA y la contractilidad miocárdica, con el fin de disminuir la amplitud del pulso y la velocidad máxima de ascenso de la presión o Descenso de la PA en 5-10 minutos y el control de la misma en 30 minutos como máximo, con el objetivo de lograr una PAS de mmhg o TTO: Nitroprusiato asociado a un bloqueador beta (esmolol, metoprolol, propanolol) o bien labetalol solo No Hidralazina que incrementa el gasto cardiaco

7 TITULO DE DOCUMENTO Pagina 7 de 9 - Edema Agudo de Pulmón o Debe ser tratado con vasodilatadores o Nitroprusiato o nitroglicerina (o una combinación de ambos), asociado a un diurético de asa, como furosemida. o NO Hidralazina ni Labetalol - Síndrome Coronario Agudo o Reducir la resistencia vascular sistémica y mejorar la perfusión coronaria. o Mantener la PAD en torno a 100 mmhg para no disminuir el flujo coronario. o TTO: Nitroglicerina + B-bloqueante - Eclampsia o Tratar si TA > 170/110 UCI o TTO: Labetalol vs Nicardipino No Enalapril MSO4 ( para prevención) - Insuficiencia Renal Aguda o TTO: Labetalol, Nitroprusiato No IECAs - Interrupción del tto - -Clonidina o Propanolol -.- Labetalol Fármaco Forma IV Inicio Duraci Preparación y dosis ón Labetalol Perfusión/B olo h Bolo=1/2 amp en 1 min // Perf= 2 amp en 20 ml de SG5% 60 ml/h Nitroprusia Perfusión 1 min amp(50 mg/5ml) en 500 de SG5% 21 ml/h to Nicardipin Perfusión 5-10 min ½-4 h 2 amp ( 5mg/5ml) en 100 de SF a pasar en 1h o NTG Perfusión 1-2 min 3-5 min 1 amp (50 mg) en 250 de SG5% 5-10 ml/h Hidralacin a Bolo min 3-6 h 1 amp ( 20 mg/1 ml) 5-10 mg cada 5-15 min

8 TITULO DE DOCUMENTO Pagina 8 de 9 EMERGENCIA ENCEFALOPATIA 1. Cefalea 2. Sdr Confusional 3. Nauseas Vómitos 4. Alt Nivel conc Nitroprusiato ( 50 mg/ 5ml) - 1 amp en 500 de SG ( 21 ml/h) Labetalol ( 100 mg/ 20 ml) -5ml en bolo -2 amp en 200 SF ( 60 ml/h) Nicardipino ( 5 mg / 5ml) - 2 amp en 100 SF ( En 1h) ISQUÉMICO: Si PAS>200 o PAD> IECA o ARAII 2.- Labetalol si trombolisis 3.- Si PAD > 140 mmhg Nitroprusiato Si Trombolisis y >185/110 Labetalol ACV HEMORRAG: - Intra ( Si PAS>170) - SUBARAC: No Criterio 1.- Labetalol, Nicardipino ( Nitroprusiato si >230/140) 2.-SUB: Nimodipino DISECCION AORTICA -HTA de larga evolución -Edad 1.- Labetalol: Bajar en min 2.- NO usar hidralazina SUPRESION TTO -Clonidina o Propanolol 1.- Volver a administrar 2.- Labetalol ECLAMPSIA EAP SI TA >170/110 Vasodilatadores 1.- Labetalol o Nicardipino (UCI) 2.- No Enalapril 3.- MgSO4 previene 1.- NTG + Furosemida 2.-No Hidralazina ni B- bloqueantes CARDIOPATIA ISQUEMICA Si PAD > 100 mmhg Nitroglicerina + B-bloq INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 1.-Labetalol, Nitroprusiato 2.- No IECAs 4.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN En el caso de Urgencias Hipertensivas Valorar remitir a consulta externa (UNIDAD HTA) - Sospecha HTA secundaria

9 TITULO DE DOCUMENTO Pagina 9 de 9 - HTA refractaria: paciente con HTA severa, no controlado con dosis plenas de fármacos (3, incluyendo diurético a dosis plenas) - HTA de nuevo diagnostico en paciente joven (<50 años): valorar necesidad de tratamiento farmacológico o remitir de forma preferente con dieta. Criterio médico: prevalece como siempre por encima de los protocolos 5.- BIBLIOGRAFÍA Fisterra: Guías Clínicas 2005; 5 (18). SAMUR. Urgencia Hipertensiva. [Internet]. En: Urgencias cardiológicas. Procedimiento de soporte vital avanzado. Madrid: Samur. p [Acceso 12/05/04]. Disponible en: Marín Iranzo R., Campo Sien C., Gorostidi Pérez M., De la Sierra Iserte A. Guía sobre el Diagnóstico y el Tratamiento de la Hipertensión Arterial en España Hipertensión 2002; 19 Suplemento 3: [Texto completo] Alcázar de la Ossa JM. Crisis hipertensivas. Hipertensión 2000; 17: J. Llabrés Díaz y J. A. Blázquez Cabrera Hipertensión arterial en Urgencias.Manejo clínico y terapéutico de las crisis hipertensivas Medicine. 2007;9(88): CUADRO DE COLABORADORES PARA LA ELABORACION DEL DOCUMENTO NOMBRE Dr. Rafael Carrió Esteve Dr. Eduardo Rovira Servicio de Urgencias CARGO Servicio de Medicina Interna