Acceso a la atención n sanitaria en Chile: impacto de la Reforma

Transcripción

1 CHILE

2 Acceso a la atención n sanitaria en Chile: impacto de la Reforma XXI Congreso de la Asociación de Análisis de Sistemas de Salud ALASS México DF, Septiembre 2010 Dra. Ximena Riesco Cruzat Superintendencia de Salud Ministerio de Salud de Chile

3 Presentaciòn Breve descripciòn del Sistema de Salud Chileno Breve descripciòn de la reforma de Salud 2005 en curso El Règimen General de Garantìas Explìcitas en Salud Acceso y equidad : Impacto de la GES Comentarios finales Investigaciòn

4 Antecedentes Generales de Chile 16,9 millones de habitantes, 15 regiones administrativas y 40% de la población vive en la Región Metropolitana de Santiago PIB 2007 US$ millones. PIB per-capita US$9.872 (CEPAL) 13,7% de la población vive en condiciones de pobreza (2006), 10,8% tasa de desempleo (INE, Agosto 2009) y un Índice de Desarrollo Humano (IDH): 38 7,6 por nacidos vivos tasa de mortalidad infantil (2007-OMS) 78,0 años esperanza de vida (2007-OMS)

5 Sistema de Salud en Chile Sistema de salud mixto público privado segmentado en financiamiento y riesgo y fragmentado en integración sanitaria 1. Financiamiento Sistema público: Fondo nacional de salud Fonasa Sistema privado: aseguradoras privadas Isares 2. Provisiòn Fonasa y red de prestadores públicos con Atenciòn Primaria de Salud fuera de la red, dependiente de los Municipios, en un sistema fragmentado Sistema privado: Red de prestadores privados independientes o integrados tipo HMO

6 3. Sistema segmentado en riesgo entre pùblico y privado La población más joven, más rica y relativamente menos mujeres está en ISAPRE La población más vieja, crónicamente enferma, que tiene más dependientes y de menor ingreso está en FONASA Ejemplo: 12,7% de poblaciòn AM està en Fonasa y 6,7% en Isapre

7 Población n por Tipo de Seguro de Salud Distribución poblacional según seguro de salud, año % 16.50% Fo nasa Isapre Otros 72.70% Fuente: Fonasa, Departamento Planeamiento Institucional

8 Financiamiento de la Salud en Chile (1) Tipo de Sistema % del PIB Distribución gasto Distribución poblacional Gasto beneficiarios isapre 2,4% 34% 16% Gasto beneficiarios fonasa 4,7% 66% 72% Total Gasto en Salud 7,1% 100% 100%

9 Financiamiento de la Salud en Chile (2) Contribuciones Financiamiento Gasto de Fiscal bolsillo Total %PIB FONASA ,91% Porcentajes 36,3% 42,1% 21,6% 100,0% ISAPRE ,59% Porcentajes 65,7% 1,2% 33,0% 100,0% ISAPRE + FONASA ,50% Porcentajes 50,1% 22,9% 27,0% 100,0% OTROS ,08% Porcentajes 29,2% 22,7% 48,1% 100,0% TOTAL CHILE ,58% Porcentajes 44,4% 22,8% 32,8% 100,0% % PIB 3,36% 1,73% 2,48% 7,58% Gasto en Salud total 7,6% del PIB. Gasto en Salud de Isapres y Fonasa 5,5% del PIB Gasto en el sistema público 2,9% del PIB Fuente. Elaborado con datos de Cuentas Nacionales en Salud Fonasa-OPS, 2001

10 Financiamiento público p de salud ($ dic. 2007) Año PIB Gasto público % Gasto fiscal % ,01% ,45% ,15% ,48% ,99% ,34% ,82% ,32% ,76% ,37% ,68% ,31% ,69% ,35% ,80% ,48%

11 La reforma de Salud en Chile Planificado desde el año 2000 e implementado el año 2005 a través de 5 leyes Destacan aquì: Ley de Autoridad Sanitaria Ley del Régimen de Garantìas explìcitas en salud - GES

12 Autoridad Sanitaria Conceptualización de bienes públicos y bienes privados Separación de funciones: rectoría, regulación, aseguramiento, provisión Ministerio de Salud Subsecretarìa de salud pùblica Subsecretarìa de redes asistenciales Hospitales autònomos

13 Nueva estructura Sistema de Salud en Chile

14 Régimen General de Garantías as Explícitas en Salud de la Ley Problemas de salud priorizados con criterios de: AVPP, AVISA, Discapacidad, costoefecividad Carácter punitivo: garantías legalmente exigibles de acceso, oportnidad, calidad y protecciòn financiera Financiamiento especial Para cada Problema de salud: Guìas clìnicas Para cada problema de salud: paquete de prestaciones garantizadas y costeadas

15 Problemas de salud GES: 56 1 Insuficiencia Renal Crónica Terminal 2 Cardiopatías Congénitas Operables 3 Cáncer Cérvicouterino 4 Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 5 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 6 Diabetes Mellitus Tipo 1 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 8 Cáncer de Mama 9 Disrafias Espinales 10 Escoliosis, tratamiento quirúrgico en menores de 25 años 11 Cataratas 12 Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 13 Fisura Labiopalatina 14 Cánceres Infantiles 15 Esquizofrenia 16 Cáncer de Testículo 17 Linfoma del Adulto 18 VIH / SIDA 19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 20 Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio 21 Hipertensión Arterial 22 Epilepsia No Refractaria 23 Salud Oral 24 Prematurez 25 Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso 26 Colecistectomía preventiva del cancer de vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticos 27 Cáncer gástrico 28 Cáncer de próstata en personas de 15 años y más 29 Vicios de refracción en personas de 65 años y más 30 Estrabismo en menores de 9 años 31 Retinopatía diabética 32 Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático 33 Hemofilia 34 Depresión en personas de 15 años y más 35 Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas 36 Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más 37 Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más 38 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio 39 Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años 40 Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido 41 Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada 42 Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales 43 Tratamiento quirurgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años o más 44 Tratamiento quirurgico hernia nucleo pulposo lumbar 45 Leucemia en personas de 15 años y más 46 Urgencias odontológicas ambulatorias 47 Salud oral integral del adulto de 60 años 48 Politraumatizado grave 49 Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave 50 Trauma ocular grave 51 Fibrosis quistica 52 Artritis reumatoidea 53 Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 años 54 Analgesia del parto 55 Gran quemado 56 Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono

16 Evolución n de las GES (1) 9 millones de casos GES en 4 años 3 millones 500 mil personas 95% de las GES corresponden a sector público Mejoría del acceso a problemas de salud GES Problemas de deterioro de la atención de problemas de salud no GES: directos e indirectos

17 Evolución n de las GES (2) Protecciòn financiera global ha empeorado del 5,8% de gasto en salud sobre total de ingresos a 5,9% (Encuesta de presupuestos familiares ) Protecciòn financiera en Isapre en problemas GES ha mejorado. Ejemplo: Diabetes Mellitus tipo I con entrega gratuita de insulina

18 Impacto GES generales (1) 1. Impacto por características propias de las GES Paquete de problemas de salud excluyente Grupos etarios restrictivos Proceso de atención incompleto para varios de los problemas de salud según las Intervenciones sanitarias garantizadas para cada uno.

19 2. GES impacto indirecto:, Disminución de los recursos para las actividades habituales Disminución del acceso para lo excluido: problemas de salud no GES Impacto en los otros niveles de atención Incentivo perverso por mecanismo de pago Impacto GES generales (2) Promueve la compra a prestadores privados con portabilidad del subsidio

20 Incentivo perverso por mecanismo de pago Aumento del gasto en PPV GES y disminuciòn del presupuesto restante Gasto Programas GES y PPV no GES, SNSS Pesos de diciembre de 2006 Año PPV GES PPV No GES Total En Porcentajes Año PPV GES PPV No GES Total % 84% 100% % 84% 100% % 72% 100% Fuente: Depto. Estudio y Desarrollo en base a Boletines estadísticos FONASA

21 Impacto en los otros niveles de atención Caso: Traumatología Disminución de consultas de especialidades de recursos participantes en las GES Número de consultas de Traumatología en el nivel secundario, SNSS Consultas médicas nivel secundario Traumatología Fuente: Depto. Estudio y Desarrollo SIS con datos DEIS, MINSAL

22 Investigaciòn Acceso y equidad : Impacto de la GES Lìnea basal pre reforma 2003 versus situaciòn 2006 a 18 meses del inicio de las GES

23 Objetivos de la investigación I. Medición de impacto de las GES 1. Acceso: evolución del acceso entre la Línea basal pre reforma del año 2003 al año 2006, a 18 meses de inicio de la GES 1. Equidad en el acceso: evolución de la brecha de acceso entre el sector público y privado entre la línea basal pre reforma del año 2003 al año 2006

24 Objetivos de la investigación II. Propuesta metodològica 1. Utilizaciòn como proxy de acceso 2. Uso de informaciòn de bases de egresos hospitalarios; de rutina; y con todo los problemas de infomraciòn para evaluar ( ninguna novedad pero al menos en Chile no se explota) 3. Marcaciòn CIE 10

25 Metodología 1. Identificaciòn de los còdigos CIE-10 para cada problema de salud GES 2. Marcaciòn de los còdigos CIE-10 en la base nacional de egresos hospitalarios 3. Estadìsticas de frecuencia y tasas de uso de cada problema de salud GES 4. Selecciòn de trazadoras

26 Metodología a (2) Anàlisis comparativo de la utilizaciòn entre la lìnea basal pre reforma y el año 2006 como proxy de acceso. Equidad en el Acceso: Càlculo de tasas de uso para el sector privado como proxy a un acceso deseable Anàlisis comparativo de las brechas de utilizaciòn Fonasa Isapre entre lìnea base 2003 y año 2006

27 Limitaciones principales Utilización como proxy de acceso Determinantes a la Demanda por Servicios de atención de salud DETERMINANTES DE SALUD NECESIDADES DE SALUD DETERMINANTES Y CARACTERISTICAS SOCIO- ECONOMICAS Y CULTURALES, INDIVIDUALES Y COLECTIVAS CARACTERISTICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA DE SALUD * IDENTIFICACION DE NECESIDAES Y REQUERIMIENTO DE ATENCION DE SALUD. * DIFERENCIAS DE CREENCIAS Y CULTURALES * CONOCIMIENTO DEL SISTEMA. * EXPERIENCIAS PREVIAS * ACEPTABILIDAD DEL SISTEMA DEMANDA POR SERVICIOS DE ATENCION DE SALUD UTILIZACION DE SERVICIOS DE ATENCION DE SALUD * ACEPTABILIDAD DEL SISTEMA * DIFUSION DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA. * EDUCACION DE LA POBLACION EN DETECCION DE NECESIADES. Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud.

28 Desarrollo de la investigación Elaboraciòn de Lìnea basal pre reforma del año 2003 para los primeros 25 problemas de salud GES implementados el año Ìdentificados y marcados los còdigos CIE 10 asociados a los problemas de salud GES, se calculan frecuencias de uso para el año 2006.

29 Problemas de Salud GES año a o 2005 GES 25 del primer Decreto 1 Insuficiencia Renal Crónica Terminal 2 Cardiopatías Congénitas Operables 3 Cáncer Cérvicouterino 4 Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 5 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 6 Diabetes Mellitus Tipo 1 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 8 Cáncer de Mama 9 Disrafias Espinales 10 Escoliosis, tratamiento quirúrgico en menores de 25 años 11 Cataratas 12 Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 13 Fisura Labiopalatina 14 Cánceres Infantiles 15 Esquizofrenia 16 Cáncer de Testículo 17 Linfoma del Adulto 18 VIH / SIDA 19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 20 Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio 21 Hipertensión Arterial 22 Epilepsia No Refractaria 23 Salud Oral 24 Prematurez 25 Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso

30 Trazadoras Trazadores: de los 25 problemas de salud se seleccionan 14 bajo el criterio de incluir alguna intervenciòn en el nivel hospitalario, y con informaciòn disponible de buena calidad. El segundo grupo de trazadores son aquellos problemas de salud dentro de los 8 anteriores, que hayan tenido algun tipo de intervenciòn quirùrgica relacionada a las garantìas.

31 Trazadoras Cardiopatìas congènitas operables Càncer cèrvico-uterino Infarto agudo al miocardio Càncer de mama Cataratas Artrosis de cadera Escoliosis Trastornos del ritmo con colocaciòn de marcapaso

32 I. Resultados para el Acceso

33 Resultados (1) Egresos hospitalarios total paìs Total de egresos paìs no aumentan entre 2003 y 2006 luego de ajustados por poblaciòn, con 1,637,920 egresos/año Egresos asociados a problemas de salud GES en adelante GES- aumentan su participaciòn dentro del total de egresos de 8,4% a 8,5%

34 Resultados (2) Crecimiento egresos GES total paìs Crecimiento (+) entre los años Cáncer cérvico uterino (30%) IAM (15%) Cáncer de mama (2%) Escoliosis(98%) Artrosis de cadera (15%) Trastornos del ritmo con marcapaso (28%) Crecimiento (-) entre los años Otras explicaciones

35 Crecimiento (+) entre los años Cáncer cérvico uterino (33%) IAM (46%) Cáncer de mama (17%) Escoliosis (89%) Artrosis de cadera Trastornos del ritmo con marcapaso (20) Crecimiento (-) entre los años Otras explicaciones Resultados (3) Crecimiento egresos GES total paìs con intervención n quirúrgica rgica

36 Resultados (4) Egresos hospitalarios sector públicop Fonasa Crecimiento (+) entre los años Cáncer cérvico uterino (50%) IAM (36%) Cáncer de mama (20%) Escoliosis (98%) Artrosis de cadera (11.4%) Trastornos del ritmo con marcapaso (17.4%) Crecimiento (-) entre los años Otras explicaciones

37 II. Resultados para la Equidad

38 Metodología: recuerdo II. Equidad en el Acceso Càlculo de tasas de uso para el sector privado Isapre- como proxy a un acceso deseable Anàlisis de la razòn de uso entre Fonasa e Isapre en tanto brecha Anàlisis comparativo de las brechas de utilizaciòn Fonasa Isapre entre lìnea base 2003 y año 2006

39 Resultados (1) Tabla 1 Razón de uso de intervenciones quirúrgicas trazadoras Fonasa e Isapre 2003 y 2006 por beneficiarios Relación Fonasa/Isapres de cirugías 2003 Relación Fonasa/Isapres de cirugías 2006 Problemas de salud Insuficiencia Renal Crónica Terminal 2,73 2,83 Cardiopatías Congénitas Operables 1,86 0,98 Cáncer Cérvicouterino 0,79 2,47 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 0,48 0,44 Cáncer de Mama 0,51 0,63 Disrafias Espinales 3,64 1,39 Escoliosis tratamiento quirúrgico en menores de 25 años 0,47 0,65 Cataratas 1,74 3,30 Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 0,72 0,77 Fisura Labio Palatina 5,42 2,01 Cánceres Infantiles 0,67 0,75 Cáncer de Testículo 0,69 0,83 Linfoma del adulto 0,47 0,41 Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso 1,34 1,00

40 Resultados (2) Gráfico N 1 Brechas de Intervenciones quirúrgicas GES 25 trazadoras Fonasa - Isapres 2003 y 2006 Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso 0% 25% -145% -114% -45% -48% Linfoma del adulto -20% Cáncer de Testículo -33% Cánceres Infantiles -113% Fisura Labio Palatina -30% Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis -38% Cataratas -53% Escoliosis tratamiento quirúrgico en menores de 25 años Disrafias Espinales 28% 50% 43% 82% 70% % -127% -109% -94% -58% Cáncer de Mama Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Cáncer Cérvicouterino -27% -2% Cardiopatías Congénitas Operables 46% 59% Insuficiencia Renal Crónica Terminal 65% 63%

41 Resultados (3) Evolucionan de una brecha (-) en 2003 a (+) Càncer cèrvico uterino (86%) Càncer de mama (63%) Escoliosis (60%) Artrosis de cadera (8%) Càncer de testìculo (25%)

42 Inequidad en la calidad Crecimiento (+) entre los años En el total país Fonasa e Isapres fue de 46% referente a by pass y angioplastias mientras, En sector público sòlo 36% de crecimiento para el mismo período. (las GES garantizan trombolisis)

43 Conclusiones (1) Mejorìa en el acceso a la resoluciòn de algunos problemas de salud Buenas practicas Mejora de los procesos y flujo dentro de la red integrada de atenciòn Guìas clìnicas

44 Conclusiones (2) Mejorìa de $, recursos humanos y equipamiento Impacto indirecto de uso de la mejorìa tecnològica y fisica Impacto indirefcto : ejemplo mejor diagnòstico IAM

45 Conclusiones (3) Desmedro de la atenciòn de problemas de salud no GES directamente relacionados con problemas GES como el caso esòfago gàstrixo Desmedro de otros niveles de atenciòn que omparten recursos como Traumatologòa

46 Conclusiones (4) Inequidad y exclusiòn de la existencia de paquetes de problemas de salud priorizados Las GES estàn costeadas porprpoblema de salud lo que permite comprarlas en el sector privado a travès de la portabiulidad del subsisdio con la consecuente desfinanciamiento del sector pùblico

47 Muchas Gracias