SESIÓN INTERHOSPITALARIA SOMIMACA. Villarrobledo, 23 Abril 2010

Transcripción

1 SESIÓN INTERHOSPITALARIA SOMIMACA Villarrobledo, 23 Abril 2010 Estefanía Águila Fernández- Paniagua M.I.R. Medicina Interna Hospital Universitario Guadalajara

2 Antecedentes personales 32 años. Alérgica a Penicilina. Diabetes2 en tratamiento con metformina. Diabetes gestacional. Dislipemia. No comenta hábitos tóxicos. Hipotiroidismo autoinmune en tratamiento sustitutivo.

3 Antecedentes epidemiológicos No viajes ni vacunaciones recientes. No contacto con animales. No ha consumido productos no higienizados ni crudos. Actualmente en paro. Nadie en su entorno se encuentra enfermo.

4 Historia clínica Mialgias Astenia Síndrome catarral SÍNDROME PSEUDOGRIPAL DE 15 DÍAS DE EVOLUCIÓN SIN FOCALIDAD NEUROLÓGICA

5 ENCONTRADA EN DOMICILIO Inconsciente. Relajación de esfínteres. Balbuceos incomprensibles.

6 En el Servicio de Urgencias Coma: escala de Glasgow 8.

7 Exploración Física TA 120/70; Tª 37.5ºC; FC 120; SaO 2 95% Estuporosa. Emisión de balbuceos. Sensibilidad no valorable. Reflejos de estiramiento muscular levemente exaltados. Reflejo de retirada.

8 Pruebas complementarias BIOQUÍMICA: ALT 122; AST 120; FA 74; GGT 39; LDH 384 BILIRRUBINA 0.7; AMILASA 76; CALCIO CORREGIDO 9.6; FOSFORO 3.1; CREATININA SERICA 0.70; GLUCOSA SERICA 150; UREA 23; ACIDO URICO 5.2; SODIO SERICO 138; POTASIO SERICO 3.8 HEMOGRAMA: LEUCOCITOS (47.7; 44.8; 6.9; 0.3; 0.4 HB13.9 HEMATOCRITO 41.0 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 95.6 PLAQUETAS VSG 45. COAGULACION: ACTIVIDAD DE PROTROMBINA 100 %; INR 0.92; TTPA 27/33; FIBRINOGENO 353 mg/dl. D-Dímero 328,7 GASOMETRÍA ARTERIAL: ph 7.39, pco2 36.pO Bicarbonato 21.8

9 Pruebas complementarias

10 Pruebas complementarias

11 Pruebas complementarias urgentes TC cerebral con y sin contraste: No lesiones agudas. Punción lumbar: Líquido claro. LEUCOCITOS 2 /mm3; HEMATIES 30 /mm3; GLUCOSA 74 mg/dl; PROTEÍNAS 37 mg/dl Tóxicos en orina: negativos salvo benzodiazepinas.

12 Se decide intubación orotraqueal Bajo nivel de consciencia Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. Tratamiento empírico con Aztreonam, vancomicina, aciclovir y rifampicina

13 En UCI... Sedoanalgesia durante 4 días. EEG: actividad cerebral atenuada. Tratamiento con: 1. Esteroides. 2. Se mantiene tratamiento antibiótico.

14 Pruebas complementarias UCI Resonancia Magnética: sin hallazgos significativos. Electroencefalograma: Ondas lentas de duración variable. Estatus epiléptico no convulsivo. T4 libre 1.39 ng/dl TSH 3.34 mui/l

15 Otros datos de interés... Serologías para VHS, VVZ, VIH, VEB (infección pasada), toxoplasma, M.Pneumoniae, sífilis, virus hepatotropos... NEGATIVAS. ANA negativos, C3- C4 normal, anticuerpos antigliadina y anticardiolipina negativos.

16 Serología CMV IgM e IgG +. Sustitución de aciclovir por ganciclovir

17 En Líquido Cefalorraquídeo Gram y cultivo negativos. Hemocultivos negativos. PCR de: enterovirus, VHS; VVZ; VHH-6 N.meningitidis serogrupos A B, C ey/w 135; S. pneumoniae, E. coli,s.agalactiae, H. influenzae serotipo b NEGATIVAS.

18 Finalmente La paciente recupera el nivel de consciencia Bradipsiquia Cuadro confusional Amnesia anterior al coma Coma Estatus epiléptico

19 Electroencefalogramas Actividad atenuada Ondas lentas con atenuación del trazadoactividad epileptiforme Actividad epileptiforme generalizada Foco lento temporal derecho poco persistente. Sedación Bradipsiquia Comienza tratamiento con valproico Persiste la amnesia

20 Diabetes mellitus en mujer joven DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INICIAL COMA BAJO NIVEL DE CONSCIENCIA FEBRÍCULA Cuadro gripal previo ESTATUS EPILÉPTICO NO CONVULSIVO PERFIL DE AUTOINMUNIDAD Hipotiroidismo autoinmune

21 Posibilidades diagnósticas Trombosis de senos cavernosos Crisis epiléptica idiopática no convulsiva. Encefalitis infecciosa Encefalitis inmune

22 Posibilidades diagnósticas Trombosis de senos cavernosos Crisis epiléptica idiopática no convulsiva. Encefalitis infecciosa Encefalitis inmune

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24 Presunción diagnóstica Anticuerpos antiperoxidasa positivos a títulos altos en dos determinaciones: y U/ml

25 PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA ENCEFALITIS LÍMBICA AUTOINMUNE PARANEOPLÁSICO ENCEFALITIS DE HASHIMOTO Anticuerpos anti VGKC Estudio de extesión Anticuerpos antiperoxidasa elevados

26 TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN Corticoides desde estancia en UCI. Ácido valproico desde su llegada a planta de hospitalización. Resolución clínica y electroencefalográfica tras el tratamiento.

27 ENCEFALITIS DE HASHIMOTO Autoinmune. Elevación de anticuerpos antiperoxidasa. Eutiroidismo. Líquido cefalorraquídeo inflamatorio. VSG. Mejoría con tratamiento esteroideo. EEG: Actividad lenta intermitente, epiléptica transitoria. Alteración temporal mesial.

28 ENCEFALITIS DE HASHIMOTO FORMA VASCULÍTICA Aparición bruscapseudoictal. Déficit focal, confusión. Crisis. FORMA DIFUSA PROGRESIVA Insidioso. Agitación, somnolencia, psicosis o coma. Puede haber fiebre. Recidivante- remitente Rápida respuesta a esteroides.

29 GRACIAS