Ha podido hacer esto la Fleca?

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1 VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Ha podido hacer esto la Fleca? Autores: Laura Val Esco, Ana LLoris Moraleja, Silvia María Silva Rojas, Daniel Sáenz Abad Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. de contacto del autor principal: ANTECEDENTES PERSONALES Varón de 34 años sin alergias conocidas y sin antecedentes patológicos de interés. No reconoce hábitos tóxicos. Antecedente de Síndrome de Wolff Parkinson White en su padre (ablacionado). Valorado en Consultas de Cardiología 9 años antes por episodios de palpitaciones autolimitados sin obtener registros electrocardiográficos patológicos. Se le había realizado ecocardiograma, Holter-ECG y ergometría que habían resultado normales. HISTORIA CLÍNICA El paciente acude a Urgencias por presentar desde 4 horas antes, pulso periférico rápido e irregular, junto a sensación de disconfort torácico y palpitaciones que persisten a pesar de permanecer en reposo y realizar maniobras de Valsalva. EXPLORACIÓN FÍSICA Consciente, orientado, eupneico, afebril. Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. TA: 120/70, Saturación basal de oxígeno: 98%. FC: 130 lpm. AC: tonos cardiacos arrítmicos con frecuencia en torno a 130 lpm sin soplos audibles. AP: normal. Abdomen normal. Neurológica normal. EEII: normales. No signos de insuficiencia cardiaca. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma y bioquímica: normales Coagulación: normal Radiografía de tórax: normal ECG: taquicardia arrítmica de QRS estrecho compatible con Flutter de conducción variable o Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (Figura 1). Pág. 1 de 8

2 VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS Ante la sintomatología referida y el registro electrocardiográfico de taquicardia de QRS estrecho, se planteó el siguiente diagnóstico diferencial: Taquicardia por reentrada en el nodo auriculoventricular (AV) Taquicardia por vía accesoria Taquicardia auricular Fibrilación auricular Flutter auricular El registro electrocardiográfico era compatible con flutter/fibrilación auricular, siendo ésta la hipótesis diagnóstica más plausible EVOLUCIÓN Ante la presencia por tanto de una arritmia de este tipo, de comienzo reciente, (menor de 48 horas) en un paciente sin sospecha de cardiopatía estructural, se inició tratamiento intravenoso con Flecainida. Durante la infusión de la Flecainida, el paciente refiere malestar general e incremento de la sensación de palpitaciones, objetivando en el monitor taquicardia de QRS ancho a más de 300 latidos por minuto (Figura 2). La tolerancia hemodinámica en ese momento es aceptable, manteniendo tensión arterial y Pág. 2 de 8 saturación de oxígeno, por lo que tras confirmar dicho registro mediante ECG de 12 derivaciones (Figura 3), se decide iniciar infusión intravenosa de amiodarona (300 mg) al admitir esta situación diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular y Flutter 1:1. En pocos segundos, cesa la taquicardia de QRS ancho (Figura 4), volviendo a presentar un ritmo similar al anterior (Figura 5) y mejorando su sintomatología. Posteriormente el paciente pasa a Sala de Observación con perfusión de amiodarona intravenosa consiguiendo cardioversión farmacológica a las pocas horas y siendo dado de alta en ritmo sinusal estable (Figura 6). DIAGNÓSTICO FINAL TAQUICARDIA DE QRS ANCHO SECUNDARIA A FLECAINIDA FLUTTER 1:1 (FLUTTER 1C) FLUTTER AURICULAR DE CONDUCCION VARIABLE DISCUSIÓN Presentamos el caso de un varón joven sin cardiopatía estructural tratado con Flecainida por un flutter auricular rápido, en el que dicho tratamiento desencadena una conducción 1:1 con frecuencia ventricular superior a 300 lat/min y ensanchamiento de

3 VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. QRS que requiere cardioversión farmacológica inmediata con amiodarona. La taquicardia de QRS estrecho es una patología frecuente en los Servicios de Urgencias hospitalarios. El diagnóstico diferencial incluye fundamentalmente taquicardia regular paroxística (intranodal o mediada por una vía accesoria), taquicardia auricular (unifocal o multifocal), las taquicardias incesantes de la unión AV mediadas por una vía accesoria oculta (taquicardia tipo Coumel) y el flutter/fibrilación auricular 1. El diagnóstico de todas ellas puede abordarse mediante la interpretación del ECG durante la taquicardia realizado en condiciones basales o tras maniobras que modifiquen la conducción AV (masaje del seno, administración de Adenosina ) 1. A excepción de la taquicardia auricular multifocal y la FA/flutter de pacientes mayores o con comorbilidad, la mayoría de estas arritmias no asocian cardiopatía estructural 1. El flutter auricular es una arritmia producida por un circuito único de reentrada localizado en la aurícula derecha. Es menos frecuente que la FA y en su forma paroxística puede aparecer en pacientes sin cardiopatía estructural. Existen algunas condiciones metabólicas o tóxicas que lo favorecen (alcohol, tirotoxicosis, pericarditis ) 1. Las clasificaciones del flutter auricular se basan en la morfología de la onda auricular Pág. 3 de 8 en el ECG, la frecuencia auricular y la respuesta a la estimulación auricular. No obstante, a efectos prácticos, el tratamiento se divide en flutter auricular común o tipo I (con frecuencia auricular entre 240 y 340 lat/min y ondas F predominantemente negativas en cara inferior del ECG) y resto de tipos. En el flutter auricular común, la respuesta ventricular normalmente es 2:1 ó 4:1 pudiendo ser también irregular como en nuestro caso. La conducción 1:1 es rara aunque puede aparecer con el uso de algunos antiarrítmicos. En cuanto al tratamiento en Urgencias, la cardioversión eléctrica es de elección si la tolerancia hemodinámica es mala, siendo muy efectiva (90%) en el flutter común incluso con energías inferiores a 50 Julios (el no común es más resistente y suele precisar energías de Julios). En caso de buena tolerancia hemodinámica como el nuestro, el ritmo sinusal se puede reestablecer mediante administración de antiarrítmicos del grupo IA (quinidina, procainamida, disopiramida) y IC (flecainida, propafenona). Los fármacos de grupo III (Dofetilide, Ibutilide, Sotalol) también son útiles aunque hay que tener en cuenta que pueden prolongar el QT y favorecer arritmias ventriculares como la torsade de pointes (8.3%) y la taquicardia ventricular monomórfica (4.9%) 1. La Flecainida es un antiarrítmico del grupo IC cuyo uso está ampliamente extendido en los Servicios de Urgencias en el

4 VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. manejo de la fibrilación auricular y el flutter. Su uso está desaconsejado en pacientes con cardiopatía estructural, hipertrofia ventricular significativa, bloqueos de rama y trastornos de conducción por la posibilidad de generar arritmias ventriculares 2. La Flecainida actúa bloqueando el canal de sodio, con lo que disminuye la velocidad de conducción a nivel auricular (aunque con escaso efecto sobre la conducción nodal), ventricular y sobre todo a nivel del sistema His-Purkinje 3. De este modo, enlentece la frecuencia auricular del flutter lo que unido a su efecto vagolítico, favorece la conducción por el nodo AV pudiendo llegar en ocasiones a desencadenar una respuesta ventricular muy rápida por conducción 1:1 2. Así mismo, dicha frecuencia elevada hace que aumente de forma importante el efecto de la flecainida a nivel ventricular, generando un enlentecimiento muy marcado y difuso a nivel del sistema His-Purkinje y ventricular y provocando una aberrancia de conducción atípica muy manifiesta. Esta aberrancia es prácticamente indistinguible por criterios electrocardiográficos clásicos de una taquicardia ventricular 4,5. En nuestro paciente, la administración de Flecainida para intentar revertir a ritmo sinusal un flutter de conducción variable, provocó una conducción 1:1 con frecuencia ventricular mayor de 300 lat/min y ensanchamiento del QRS ocasionando una taquicardia sostenida de QRS ancho Pág. 4 de 8 indistinguible de una taquicardia ventricular, que precisó cardioversión farmacológica inmediata con Amiodarona. La evolución final fue satisfactoria BIBLIOGRAFÍA 1. Jesús Almendral Garrote, Emilio Marín Huerta, Olga Medina Moreno, Rafael Peinado Peinado, Luisa Pérez Álvarez, Ricardo Ruiz Granell y Xavier Viñolas Prat. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en arritmias cardíacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54: H. Almroth, T. Andersson, E. Fengsrud, L.Friberg, P. Linde, M. Rosenqvist & A. Englund. The safety of flecainide treatment of atrial fibrillation: long-term incidence of sudden cardiac death and proarrhythmic events. J Intern Med Sep; 270(3): Ángel Ferreroa, Francisco J. Chorroa, Joaquín Cánovesa, Luis Mainara, Estrella Blascoa y Luis Suchb. Efectos de la flecainida sobre las velocidades de conducción longitudinal y transversal en el miocardio ventricular. Estudio experimental. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(3): García Cosío F, Pastor A, Núñez A, Magalhaes AP, Awamleh P. Flutter auricular: perspectiva clínica actual. Rev Esp Cardiol 2006;59:816-31)

5 VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. 5. Velilla Moliner J, Salazar González J.J., Asso Abadía A, Giménez Valverde A, Marquina Lacuela M.I., Placer Peralta L.J. Taquicardia de QRS ancho tras la administración de adenosina; Emergencias 2008; 20: ) Figura 1. Taquicardia arrítmica de QRS estrecho Pág. 5 de 8

6 VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Figura 2. Taquicardia de QRS ancho en el Pág. 6 de 8 monitor (cambio de anchura de QRS en la tira)

7 VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Figura 3. Taquicardia rítmica de QRS ancho Figura 4. Cese de la taquicardia de QRS ancho Pág. 7 de 8

8 VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Figura 5. De nuevo taquicardia de QRS estrecho Figura 6. Ritmo sinusal estable Pág. 8 de 8