PrEP ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

Transcripción

1 ANEXO AL BOLETIN DE AMIGOS CONTRA EL SIDA SOBRE PrEP ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD - OMS GUIA SOBRE LA EXPOSICIÓN PRE PROPHYLASIS SOBRE EL VIH (Fragmento) Profilaxis oral pre-exposición para la prevención de la adquisición de la infección por VIH RECOMENDACIÓN PrEP oral que contiene tenofovir (TDF) debe ofrecerse como una opción adicional para la prevención de las personas en riesgo importante de infección por el VIH como parte de la prevención combinada del VIH (fuerte recomendación, pruebas de evidencia de alta calidad). ANTECEDENTES PrEP oral es el uso de medicamentos antirretrovirales por personas sin VIH para bloquear la transmisión de VIH antes de la exposición al VIH. Se han realizado doce ensayos de la eficacia de la profilaxis pre-exposición oral entre parejas serodiscordantes, hombres heterosexuales, mujeres, hombres que tienen sexo con hombres, personas que se inyectan drogas y mujeres transgénero ( ). Cuando la adherencia ha sido alta, niveles significativos de eficacia han sido alcanzados, mostrando el valor de esta intervención como parte de enfoques de prevención combinada En 2012, la OMS recomendó la PrEP para su uso entre las parejas serodiscordantes, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y personas transgénero, sobre la base de que se necesitaban proyectos de demostración para obtener óptimos enfoques (189). Para 2014, la OMS había desarrollado directrices consolidadas para el VIH para poblaciones clave, como los hombres que tienen sexo con hombres, usuarios de drogas inyectables, trabajadores sexuales, personas transgénero y personas en las cárceles y otros entornos cerrados (190). En esas directrices, PrEP fue recomendada fuertemente para hombres que tienen sexo con hombres. 1

2 Esta nueva recomendación sustituye a las anteriores recomendaciones de la OMS sobre la PrEP y permite la oferta de PrEP para ser considerado para las personas en riesgo sustancial de contraer el VIH en lugar de limitar la recomendación para poblaciones específicas. DEFINICIÓN DE "RIESGO SUSTANCIAL (CONSIDERABLE)" La nueva recomendación permitirá a un mayor rango de poblaciones beneficiarias de esta opción adicional de prevención. También permite que la oferta de PrEP esté basada en la evaluación individual, en lugar de en los grupos de riesgo, y está destinado a fomentar la aplicación sobre información de las autoridades locales basada en la evidencia epidemiológica en factores de riesgo de contraer el VIH. DEFINIENDO "RIESGO SUSTANCIAL" Riesgo importante de infección por el VIH se define provisionalmente como la incidencia del VIH superior al 3 por 100 personas-año en ausencia de la PrEP. La incidencia del VIH superior al 3 por 100 años-persona se ha identificado entre algunos grupos de hombres que tienen sexo con hombres, mujeres transgénero y hombres heterosexuales así como las mujeres que tienen parejas sexuales no diagnosticadas o sin tratamiento. El riesgo individual varía dentro de los grupos en riesgo sustancial dependiendo del comportamiento individual y las características de las parejas sexuales. La mayoría de los ensayos PrEP revisados para esta recomendación, identificaron y reclutaron grupos de personas en riesgo sustancial de contraer el VIH, como lo demuestra la tasa de incidencia del VIH entre los participantes en los brazos de control que osciló entre 3 a 9 por 100 personas-año en la mayoría de los estudios. De hecho, la incidencia del VIH en brazos de control de ensayos de PrEP era a menudo más altos de lo previsto, lo que sugiere que la PrEP atrae personas en riesgo particularmente alto (187). En los lugares donde la incidencia global de la infección por VIH es baja, puede haber individuos en riesgo sustancial que serían atraídos a los servicios de PrEP. La incidencia del VIH superior al 2 por 100 personas-año se consideró suficiente para justificar la oferta de PrEP oral en las recomendaciones emitidas por el panel de expertos de la Sociedad Internacional Antiviral - EE.UU. en 2014 (191). Umbrales para ofrecer PrEP pueden variar dependiendo de una variedad de consideraciones, incluidos los recursos disponibles y los costos relativos, la viabilidad y la demanda de PrEP y otras oportunidades. 2

3 FUNDAMENTO Y SOPORTE DE LA EVIDENCIA Una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos de PrEP con TDF demostraron que la PrEP es eficaz para reducir el riesgo de adquirir la infección por VIH (192). El nivel de protección no difirió por edad, género, régimen (TDF frente Emtricitabina FTC + TDF) y el modo de adquirir el VIH (rectal, pene o vaginal). El nivel de protección se correlaciona fuertemente con la adherencia. LA INFECCIÓN POR VIH La infección por VIH se midió en 11 ensayos controlados aleatorios que compararon la PrEP con un placebo, tres ensayos controlados aleatorios que compararon la profilaxis pre-exposición a ningún PrEP (PrEP retrasada o "ninguna píldora") y tres estudios observacionales. A través de los datos de 10 ensayos que compararon la profilaxis pre-exposición con el placebo, los resultados de un meta-análisis demostró una reducción del 51% en el riesgo de infección del VIH para PrEP frente placebo (192). MODO DE TRANSMISIÓN Cuando los estudios fueron estratificados por modo de adquisición (rectal, exposición vaginal o por el pene), la PrEP mostró una eficacia similar en todos los grupos. El riesgo relativo de infección por el VIH para PrEP frente placebo durante la exposición rectal es 0.34 (IC del 95%: 0,15 a 0,80; p = 0,01) Para pene o la exposición vaginal, el riesgo relativo de infección por el VIH para PrEP versus placebo es (IC del 95%: 0,32-0,90; p = 0,02) 0,54 (192). La exposición parenteral al VIH no se analizó por separado debido a que sólo un estudio de forma explícita personas incluidas que se inyectan drogas, y su exposición al VIH surgió de las prácticas sexuales y acceso incompleto al equipo de inyección estéril. SEXO Y GÉNERO De los 10 ensayos de PrEP aleatorios que informaron resultados de VIH, las mujeres fueron incluidas en seis estudios y hombres en siete estudios. PrEP es eficaz tanto para los hombres como para mujeres. El riesgo relativo de VIH 3

4 infección para PrEP versus placebo fue (IC 95% 0,34-0,94; p = 0,03) 0,57 entre las mujeres y 0,38 (95% 0,20 a 0,60; P = 0,0001) entre los hombres. Dos ensayos controlados con placebo enfocados exclusivamente a mujeres mostraron muy baja captación de PrEP (menos de un tercio) en el brazo activo y sin eficacia sobre una base de intención de tratar ( ). Eficacia de PrEP entre las mujeres de cada cuatro ensayos que incluyeron mujeres y hombres fue mayor. Por ejemplo, entre las mujeres menores de 30 años en un ensayo que incluyó a hombres y mujeres, la efectividad fue de 72% (IC del 95%:29-92%, P = 0,01) para TDF y el 77% (95% CI: 25-90%, P = 0,01) para FTC + TDF PrEP (180). Los resultados de un estudio reciente (HPTN 067) entre las mujeres jóvenes de Sudáfrica, predominantemente individuales recibir abierto FTC + TDF como PrEP mostró que las mujeres jóvenes pueden mantener la adherencia, con 80% con concentraciones considerables de drogas detectados en la semana 4 y el 65% en la semana 24 en el brazo PrEP diaria (193). Se necesita más información acerca de la PrEP en poblaciones transgénero. ADHERENCIA Cuando se analizaron juntos todos los estudios, los resultados producidos mostraron diversidad significativa. Los resultados de meta-regresión realizada para evaluar si determinadas variables modifican el efecto del PrEP en la reducción del riesgo de contraer la infección por el VIH demostraron que la adhesión es un factor significativo. Cuando fueron estratificados estudios de acuerdo a los niveles de adherencia (alto, moderado y bajo), La variabilidad se redujo en gran medida dentro de los subgrupos de adherencia, lo que demuestra que la mayoría variabilidad entre los estudios se puede explicar por diferentes niveles de adherencia. Dentro de los subgrupos de adherencia, PrEP es más eficaz en el grupo de alta adherencia (definida como> 70% de fármaco presente. Todos los estudios en este grupo tenían adherencia igual o superior a 80% y redujeron significativamente el riesgo de adquirir la infección por VIH en los estudios con niveles moderados de adherencia (41 a 70% de detección del fármaco). Entre los estudios con baja adherencia (40% o inferior de detección de drogas), la PrEP no muestra efecto en la reducción infección por VIH (192). 4

5 SEGURIDAD Diez ensayos controlados aleatorios que compararon la PrEP con placebo presentaron datos sobre cualquier evento adverso. El riesgo de experimentar al menos un evento adverso durante el seguimiento era común entre los participantes en todos los ensayos. A través de los estudios, las tasas de eventos adversos no difirieron de PrEP versus placebo. Del mismo modo, no hubo diferencias entre los subgrupos, incluyendo el modo de transmisión, la adherencia, el sexo, el régimen de medicamentos, la dosificación de fármacos o la edad. Once ensayos controlados aleatorios que compararon la PrEP con placebo presentaron los resultados para cualquier grado 3 o 4 eventos adversos. A través de los estudios, no hubo diferencia estadísticamente significativa en las tasas de cualquier grado 3 o 4 eventos adversos para la PrEP en comparación con placebo y no hubo diferencias estadísticas a través de análisis de subgrupos, incluida la adherencia, el sexo, régimen de medicamentos, la dosificación del fármaco o la edad (192). Varios estudios observaron descensos subclínicas en funcionamiento renal y densidad mineral ósea entre usuarios de PrEP ( ). Estos cambios subclínicos no resultaron en eventos clínicos y no eran progresivos en el tiempo. RESISTENCIA A LAS DROGAS El riesgo de resistencia a FTC fue en general baja (11 personas con FTC o TDF resistentes al VIH entre 9222 usuarios de PrEP, o 0,1%), y esto ocurrió principalmente entre personas que se encontraban en infección aguda con VIH al iniciar la PrEP: 7 personas con resistencia a FTC o TDF entre 9,222 usuarios de PrEP. La proporción de personas con infección por VIH resistente a los medicamentos no difirió en los grupos de PrEP y placebo entre todos en riesgo, aunque el número de eventos fue bajo (n = 6 personas infectadas). Infecciones por el VIH múltiples (8-50) se evitaron por todos los casos de la FTC resistencia asociada con el inicio de PrEP en presencia de infección por VIH aguda (192). Nota: Traducción libre de Amigos contra el sida, A. C. 5