Artículo: Cuál es el lapso entre cada Densitometría para detectar la Osteoporosis? (Cortesía de IntraMed.com)

Transcripción

1 Mujeres posmenopáusicas Las tasas de densitometrías para el cribado de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas son inferiores a las recomendadas por las guías actuales. Dres. Elaine W. Yu, Joel S. Finkelstein. Artículo En los últimos años, la tasa de densitometrías óseas ha llegado a una meseta. A pesar de las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force y de la National Osteoporosis Foundation de EE.UU. Para el cribado universal de las mujeres posmenopáusicas 65 años, los datos de Medicare indican que en un período de 7 años solo el 52% de las mujeres elegibles se había hecho una densitometría ósea. Esta discordancia entre las normas estadounidenses y la práctica real es preocupante, dicen los autores, sobre todo porque la mitad de las mujeres posmenopáusicas de Estados Unidos >50 años experimentará una fractura osteoporótica en su vida. Por otra parte, la controvertida cuestión de cómo determinar los intervalos para el cribado de la densidad ósea ha contribuido a la confusión acerca de la densitometría. La tasa de pérdida ósea calculada a partir de las densitometrías óseas repetidas es un predictor independiente de la fractura por fragilidad, pero los intervalos óptimos para seguir haciendo los controles todavía no han quedado establecidos debido principalmente a una ausencia relativa de datos sobre este tema. Las recomendaciones de la US Preventive Services Task son ambiguas, afirmando que "no hay evidencia acerca de cuáles son los niveles óptimos de

2 repetición de las pruebas de detección, pero se puede considerar que sería necesario un mínimo de 2 años para medir en forma confiable la aparición de un cambio" en la densidad ósea, sobre la base de la reproducibilidad de la técnica. La guía de la National Osteoporosis Foundation es aún más vaga, ya que sugiere que la repetición de la densitometría puede estar indicada "a cualquier persona.. en quien la evidencia de una pérdida de hueso motivaría un tratamiento." En la práctica clínica, el intervalo entre las densitometrías óseas es muy variable. Un estudio reciente mostró que los intervalos para el cribado deben estar determinados por la densitometría basal, de manera que los intervalos en mujeres con densidad ósea casi normal o normal basal serían menos frecuentes. Aunque esa investigación tiene varias limitaciones, brinda datos nuevos que ayudan a orientar algunos aspectos acerca del cribado de la densidad ósea mediante la densitometría. En ese estudio se hizo un seguimiento de las mujeres posmenopáusicas 67 años, con el fin de determinar la duración de la transición a una densidad ósea osteoporótica (T score 2,5) en el cuello femoral o la cadera total. Las mujeres con antecedentes de fractura de cadera o de vértebra fueron excluidas como así las que recibían tratamiento para la osteoporosis. Usando este enfoque, los autores informaron que el 10% de las mujeres con un T score >1,5 tardó aproximadamente 15 años en desarrollar osteoporosis, comparado con los 5 años que tardaron las mujeres con T scores entre 1,5 y 2, y solamente 1 año, las mujeres con T scores entre 2 y 2,5. Cuál es el punto de cribado de la densidad ósea? El cribado de la densidad ósea es útil para reclasificar a las mujeres con riesgo de fracturas, solamente si existen intervenciones efectivas para reducir las fracturas y el resultado de la densitometría modificará las decisiones para intervenir. Los fármacos más comúnmente prescritos para el tratamiento de la osteoporosis son los bifosfonatos, ya que reducen el riesgo de fractura del 30 al 50% en las mujeres osteoporóticas posmenopáusicas. Sin embargo, la pregunta clave es cuáles son los cambios clínicos que indican al médico la necesidad de intervenir? Una indicación válida para el tratamiento sería el desarrollo de una nueva situación de la densidad ósea osteoporótica, como podría considerarse una fractura

3 nueva por fragilidad (por trauma débil). Sin embargo, muchos factores de riesgo de fractura son independientes de la densidad ósea, siendo la edad el más importante. Por ejemplo, una mujer de 80 años con un T score -1,5 tiene el mismo riesgo de fractura que una mujer de 60 años con T score 2,5. Por otra parte, más de la mitad de las fracturas ocurre en mujeres con una densidad ósea normal o dentro de los valores de osteopenia. Por lo tanto, la estratificación del riesgo basada en el puntaje T solo no es la mejor. Teniendo en cuenta esta circunstancia, la National Osteoporosis Foundation recomienda el tratamiento de los adultos con osteopenia de ambos sexos, utilizando los umbrales basados en el riesgo absoluto de fractura según lo calculado por el índice FRAX de la Organización Mundial de la Salud (una herramienta online que para calcular el riesgo absoluto de fractura a los 10 años considera los factores de riesgo clínicos y la densidad ósea. Esa Fundación recomienda la intervención en los pacientes con un índice FRAX 3% de riesgo de fractura de cadera o 20% de riesgo de fractura osteoporótica mayor en 10 años. Este umbral de intervención también es aceptado por el American College of Physicians y la American Association of Clinical Endocrinologists. Los umbrales de intervención basados en el índice FRAX representan un enfoque lógico y costo-efectivo para identificar a los pacientes con osteopenia que pueden beneficiarse del tratamiento de la osteoporosis. Mientras no se cuente con evidencias nuevas provenientes de estudios prospectivos de la eficacia del tratamiento basado en el riesgo absoluto de fractura, los análisis post hoc del subgrupo indican que el tratamiento de las mujeres osteopénicas puede disminuir el riesgo de fracturas vertebrales. Los beneficios del tratamiento en esta población deben estar equilibrados con los riesgos potenciales del tratamiento prolongado con bifosfonatos, como la osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas femorales atípicas, pero estas complicaciones son raras. Por lo tanto, puede haber una utilidad clínica repetir el cribado de las mujeres, aun si no se espera que su densidad ósea alcance los valores osteoporóticos. Cómo se determinan los intervalos para el cribado? El método actual para determinar los intervalos del cribado ha estado limitado por varios problemas. La mayoría de los estudios que examinan la utilidad de repetir la densitometría se han centrado solo en los cambios longitudinales de los resultados de la densitometría de

4 la cadera, aun teniendo en cuenta que generalmente se recomienda que las decisiones terapéuticas estén basadas en las mediciones más bajas de la cadera o la columna vertebral. La no inclusión de los resultados densitométricos de la columna vertebral se debió a que la densidad ósea suele disminuir más rápido y puede conducir a una subestimación de la osteoporosis en la población. Por otra parte, los intervalos de cribado que solo eligen los umbrales de densidad osteoporótica ignoran los factores de riesgo clínicos adicionales que pueden alterar las decisiones terapéuticas. Un enfoque alternativo sería manejar las decisiones del cribado del mismo modo que se hace para manejar las decisiones terapéuticas. Este método basaría los intervalos de cribado en el tiempo necesario para alcanzar un umbral de intervención dado por el T score y el riesgo absoluto de fractura, según el índice FRAX. Por ejemplo, una mujer de 70 años de contextura mediana (peso 63 kg; talla 394 cm [sic]), con osteopenia leve (T score 1,3) y sin factores de riesgo de fractura podría no desarrollar una densidad ósea osteoporótica (T score 2,5) a los 15 años, cruzaría el umbral de la National Osteoporosis Foundation/American College of Physicians/American Association of Clinical Endocrinologists para el tratamiento por un puntaje FRAX en 6 años (edad 76 años; T score, 1,8), suponiendo una tasa de pérdida ósea constante. Si esta mujer fuera una fumadora activa, cruzaría el mencionado umbral para el tratamiento en 3 años (edad 73; T score, 1,5). En ausencia de densitometrías repetidas para documentar la pérdida de hueso, en cualquier caso esta mujer no recibiría un tratamiento apropiado. Por lo tanto, lo más apropiado sería adoptar los intervalos de cribado más frecuentes. Otra población que podría beneficiarse con intervalos de cribado más frecuentes es la de los pacientes en riesgo de pérdida ósea rápida debida a condiciones subyacentes (tratamiento con corticosteroides, adelgazamiento pronunciado, tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina o, cesación de las menstruaciones en los últimos 2-3 años). Cuál es el intervalo de cribado apropiado? Para determinar los intervalos del cribado puede ser útil considerar el riesgo absoluto de fractura. Sobre los datos disponibles en la actualidad, es razonable esperar

5 aproximadamente 10 años para hacer el cribado en las mujeres posmenopáusicas cuya densidad ósea inicial es normal, siempre que no presente factores adicionales asociados con el aumento del riesgo de fractura o una pérdida ósea acelerada. En concordancia con la guía de la National Osteoporosis Foundation, se debe ofrecer tratamiento a las mujeres con densidad osteopénica cuyo índice FRAX estimado exceda los umbrales para la terapéutica. En ausencia de esta indicación de tratamiento, las mujeres con osteopenia leve y un riesgo de fractura bajo, estimado por el índice FRAX, deberían ser sometidas a una nueva densitometría a los 5-10 años, mientras que las mujeres con una osteopenia más avanzada o que tienen un riesgo de fractura estimado por el índice FRAX cercano al umbral de tratamiento deben volver a hacerse el estudio a los 2 años. Los ajustes posteriores de los intervalos de detección deben considerar al mismo tiempo los factores de riesgo clínicos, caso por caso. Para los intervalos de cribado de la densidad ósea, una sola medida del intervalo no sirve para todos los casos. Las tasas de cribado de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas son inferiores a las recomendadas por las guías actuales. La repetición del cribado debería estar determinada por la posibilidad de tener que hacer tratamiento y varía con la edad, los factores de riesgo clínicos y la densitometría basal. Traducción: Dra. Marta Papponetti