Microscopía Confocal en las Distrofias Corneales

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1 Microscopía Confocal en las Distrofias Corneales Janet González Sotero, Haymy C. Casanueva-Cabeza, Maygret Alberro-Hernández, Eduardo Rojas-Alvarez Facultad Cubana de Oftalmología, Habana, Cuba Autor Responsable: Facultad Cubana de Oftalmología, Habana, Cuba RESUMEN Objetivo: La microscopía confocal in vivo constituye una novedosa herramienta diagnóstica y de investigación en el campo de la oftalmología. Entre sus variadas utilidades se encuentra el estudio de las distrofias corneales. El objetivo de la presente investigación es mostrar la aplicación de la microscopía confocal al estudio de las distrofias corneales, como complemento de la biomicroscopía convencional. Métodos: Se realizó una revisión de la bibliografía disponible sobre el tema. Resultados: La clasificación actual de las distrofias corneales se basa en la capa de la córnea que está afectada y en las características de los depósitos, los cuales pueden observarse mediante microscopía confocal como áreas de hiper o hiporreflectividad con una gran magnificación, nitidez y en etapas precoces de su formación. Conclusión: La microscopía confocal constituye una alternativa diagnóstica en el estudio y diferenciación de las distrofias corneales que apoya y enriquece el examen clínico, realizado mediante el empleo de la biomicroscopía con lámpara de hendidura. Palabras clave: microscopía confocal in vivo, distrofias corneales, córnea, imágenes. ABSTRACT Objective: In vivo confocal microscopy is a novel diagnostic and research tool in the field of ophthalmology. Among its many uses is the study of corneal dystrophies. The objective of this research is to show the application of confocal microscopy studies of corneal dystrophies as a complement to conventional biomicroscopy. Methods: A review of available literature on the subject. Results: The current classification of corneal dystrophies is based on the layer of the cornea that is affected and the characteristics of deposits, which can be observed by confocal microscopy as areas of hyper or hiporreflectividad with high magnification, sharpness and in early stages formation. Conclusions: Confocal microscopy is a diagnostic alternative in the study and differentiation of corneal dystrophies that supports and enriches the clinical examination performed by using the slit lamp biomicroscopy. Key words: Confocal microscopy, corneal dystrophy, cornea, images. INTRODUCCIÓN La invención del primer microscopio confocal se le suele atribuir a Marvin Minsky, en No obstante, el primer dispositivo mecánico similar a un microscopio confocal fue diseñado y producido por Eggar y Petran en la década siguiente. No fue hasta la década de los setenta, con la llegada de los ordenadores, el láser y el procesamiento digital de las imágenes, cuando el primer microscopio confocal láser de haz simple fue utilizado en un gran número de laboratorios para el estudio de muestras biológicas. 1 A partir de este momento la microscopía confocal ha sido utilizada en el terreno de la investigación, siendo incorporada a ella un buen número de técnicas previamente usadas en la exploración con métodos convencionales de microscopía óptica tales como: la inmunofluorescencia y la construcción de imágenes tridimensionales. La microscopía confocal es una mejora sustancial de las técnicas clásicas de microscopía óptica, resultando de gran interés para diversas ramas de la ciencia tales como: medicina, biología, materiales y geología entre otros. 2 Su éxito se debe a la obtención de imágenes de mayor nitidez y contraste, y a la posibilidad de obtener secciones ópticas de la muestra in vivo, permitiendo además su estudio tridimensional. En las técnicas clásicas de observación en microscopía óptica, la luz interacciona con la muestra a varias profundidades por lo que la imagen que llega al observador presenta áreas borrosas debido a la luz procedente de zonas fuera del plano de enfoque, lo que produce una degradación en el contraste y resolución de la imagen. El principio de la microscopía confocal se basa en eliminar la luz reflejada o fluorescente procedente de los planos fuera de foco. Para ello se ilumina una pequeña zona de la muestra y se toma el haz luminoso que proviene del plano focal, eliminándose los haces procedentes de los planos inferiores y superiores. La microscopía confocal in vivo constituye una novedosa herramienta diagnóstica y de investigación en el campo de la oftalmología. Además permite visualizar las estructuras de todas las capas corneales, pero su desarrollo es relativamente reciente y su uso clínico está aún por generalizar. 3 Entre las variadas aplicaciones que presenta en oftalmología la microscopía confocal in vivo se encuentra el estudio 33

2 de las distrofias corneales. 4 La importancia del estudio de las mismas radica en que en la mayoría de estas entidades encontramos cambios en la transparencia corneal, provocados por el depósito de materiales anómalos, con la consiguiente repercusión en la visión del paciente. En algunos casos son la curvatura y espesor corneal los más afectados, causando ectasias, como el queratocono. Aunque la mayoría presenta una baja incidencia, algunas como la córnea gutata, son frecuentes. Su repercusión en la visión es variable, desde pasar desapercibidas y ser simples curiosidades, hasta provocar una pérdida visual severa y posible transplante corneal. Otro de los problemas de las distrofias corneales radica en la edad de presentación, la cual suele ser temprana. En ocasiones es difícil realizar el diagnóstico diferencial entre diferentes tipos de distrofias corneales empleando sólo la biomicroscopía con lámpara de hendidura. En la presente investigación pretendemos mostrar la aplicación de la microscopía confocal al estudio de las distrofias corneales como complemento de la biomicroscopía convencional. Para ello se realizó una revisión de la bibliografía disponible sobre el tema. erosiones recurrentes y sin lesiones características de la distrofia bajo la biomicroscopía (Fig. 1). DISTROFIAS CORNEALES Las distrofias corneales constituyen una serie de entidades que, en su conjunto, quedan al margen de los tipos etiopatológicos clásicos como las inflamaciones, infecciones, traumatismos o neoplasias. Constituyen alteraciones primarias y espontáneas, casi siempre bilaterales y simétricas, de predominio central, de comienzo precoz en la vida, de progresión en general lenta y con expresión fenotípica en la córnea. 5 La clasificación actual de las distrofias corneales se basa en la capa de la córnea que está afectada y en las características biomicroscópicas de los depósitos, que pueden ser de tipo amiloide, hialino o mixto. 6 DISTROFIAS EPITELIALES Y DE LA CAPA DE BOWMAN Distrofia de la membrana basal epitelial Al examen biomicroscópico se observan lesiones en forma de mapa, punto o huella dactilar lineal, quísticas puntiformes y bilaterales, limitadas por el epitelio de la córnea. La mayoría de los pacientes son asintomáticos toda la vida, pero un 10% desarrolla un síndrome de erosión corneal recurrente, en general después de los 30 años. La aparición simultánea de erosiones recidivantes, es muy sugestiva de distrofia microquística. 5 Rosenberg y col. estudiaron varios pacientes con distrofia de la membrana basal y erosiones corneales recidivantes empleando un microscopio confocal. Observaron depósitos en las células epiteliales basales, micropliegues sub-basales, daño de los nervios sub-basales y alteraciones morfológicas del estroma anterior. 10 El microscopio confocal en este tipo de distrofia no reemplaza a la biomicroscopía para hacer el diagnóstico específico, pero en muchas ocasiones ayuda a realizarlo en córneas con Figura 1: Imagen de microscopía confocal de un paciente con diagnóstico de distrofia de membrana basal donde se observa reduplicación de la membrana basal. Distrofia de Meesmann Aparece durante etapas iniciales de la vida. En biomicroscopía se observan microquistes epiteliales que se detectan mejor por retroiluminación corneal. Pueden formar patrones lineales, en cuña o remolino. Las lesiones se extienden hasta el limbo y más en el área interpalpebral. Durante el estudio histopatológico de los microquistes se observan en su interior restos de células degeneradas rellenas de una sustancia peculiar. Ocasionalmente este estudio ha revelado cambios en la membrana basal (engrosamiento, multicapa). 5 Una de las características es la presencia de quistes intraepiteliales (Fig. 2). Dipika y col., describen en imágenes de microscopia confocal de distrofias de Meesmann áreas hiporreflécticas en la capa basal del epitelio, mayormente circulares, ovales o en forma de gota, con un rango de 48 y 145 μm de diámetro. 7 También observaron grandes hendiduras intraepiteliales elongadas y manchas reflectivas visibles dentro de la mayoría de las lesiones que pueden representar material fibrilogranular ( sustancia peculiar ). 7 Centellas-Vargas, en su casuística, evidenció áreas hiporreflécticas ovales de 72 μm de diámetro, tortuosidad de nervios corneales con incremento en el diámetro (55.3 μm), hiperreflectividades circulares aisladas de 16.4 μm de diámetro y elongación de células de la capa basal de 28 μm de longitud.1 Barraquer y col., al estudiar los pacientes con distrofia de Meesmann mediante microscopía confocal describen el tamaño de las lesiones entre 10 y 50 μm. 5 34

3 Distrofias de Reis-Bücklers o tipo I y de Thiel-Behnke o tipo II Ambos tipos de distrofia son difíciles de diferenciar clínica e histopatológicamente y afectan la capa de Bowman. Aparecen durante la primera infancia. En pacientes con distrofia de Reis- Bücklers, a la biomicroscopía, se observan opacidades anulares superficiales, geográficas o en placas, especialmente densas en el centro. Mientras, en pacientes con distrofia de Thiel-Behnke se observan opacidades en la membrana de Bowman y lámina basal del epitelio (colágeno rizado) en un patrón como en panal de miel. 5 Figura 2: Imagen de microscopía confocal de un paciente con distrofia microquística de Meesman. Se observan estructuras hiperreflectivas correspondientes a células epiteliales anormales y quistes. Kobayashi A y col., en cada uno de dichos tipos de distrofia (confirmadas genéticamente), encontró depósitos en epitelio y capa de Bowman de diferentes características, respectivamente, empleando la microscopía confocal láser. 8 En la distrofia de Thiel-Behnke mostró depósitos en la capa basal del epitelio corneal de homogénea reflectividad con filamentos curvos acompañados de sombras oscuras. Mientras, en córneas con distrofia de Reis-Bücklers, en la misma capa, mostró depósitos con extremadamente alta reflectividad provenientes de pequeños materiales granulares sin ninguna sombra en todos los casos. En cada tipo de distrofia la capa de Bowman fue reemplazada totalmente por el material patológico, pero la reflectividad de esos materiales fue mucho mayor en la distrofia de Reis-Bücklers que en la de Thiel-Behnke. 8 Kobayashi y col. estudiaron miembros de una familia con distrofia corneal de Thiel-Behnke. La microscopía confocal demostró que la mayoría de los depósitos subepiteliales estaban localizados exclusivamente en la capa de Bowman. Además, mostró depósitos focales de un material de homogénea reflec- tividad en la capa basal del epitelio, así como materiales de alta reflectividad en la capa de Bowman. Este grupo de autores considera que el estudio corneal mediante el microscopio confocal en estos pacientes es útil para dilucidar el curso natural de la distrofia, sin embargo, consideran que no es suficiente para diferenciarla de otros tipos, como la de Reis-Bücklers. 9 DISTROFIAS ESTROMALES Distrofia Reticular La distrofia reticular es una enfermedad de herencia autosómica dominante, bilateral, simétrica y lentamente progresiva. Su sintomatología se inicia generalmente en la primera década de la vida en forma de erosiones recurrentes o dificultad en la visión. A la biomicroscopía con lámpara de hendidura, en estadios iniciales, pueden apreciarse puntos y líneas finas irregulares y depósitos en estroma anterior y subepiteliales. Más tarde estos depósitos lineales translúcidos de sustancia amiloide (líneas de lattice) se alargan y se entrelazan a nivel del estroma, dándole a la córnea un aspecto de vidrio esmerilado. El estroma entre ellas es claro al principio, pero progresivamente se vuelve más opaco. 5 Chiou y col., en pacientes con distrofias en lattice evidenciaron a la microscopía confocal imágenes lineales hiperrefléctivas de 40 a 80 μm. Plantean además que pueden presentarse estructuras lineales o ramificadas y con márgenes mal definidos en el estroma. 11 Centellas-Vargas encontró áreas hiperreflécticas sin forma definida que no permiten adecuada visualización del estroma (Fig. 3). 1 La microscopía confocal en pacientes con este tipo de distrofia es especialmente útil para diferenciar las características imágenes lineales con las hifas de la infección micótica. Distrofia Granular Existen 4 variantes de la misma. La distrofia corneal granular tipo I, también conocida como distrofia corneal granular clásica, se caracteriza por opacidades múltiples discretas en la córnea que semejan migas, observadas por biomicroscopía con lámpara de hendidura, que son gránulos de sustancia hialina. La alteración se hace evidente generalmente en la primera o segunda década de la vida o en la pubertad con la aparición de opacidades blanco-grisáceas que afectan a la capa estromal superficial de la córnea. Con el tiempo, las lesiones tienden a aumentar de tamaño, se agregan y se extienden más profundamente. Típicamente se conserva una zona clara alrededor del limbo corneoescleral y durante la cuarta década de la vida pueden aparecer opacidades centrales en forma de disco. 6 Ramírez-Fernández y col. encontraron a la microscopía confocal depósitos estromales de formas diversas desde las ± 9.91 μm a las ± micras de profundidad en promedio (Fig. 4). Las dimensiones de los depósitos fueron en su longitud más alta de ± μm y la más baja de ± μm. El estroma adyacente a los depósitos fue de 35

4 Figura 3: Imagen de microscopía confocal de un paciente con distrofia reticular con depósitos fibrilares dentro del estroma. Distrofia Cristalina Central de Schnyder Esta distrofia es una afectación poco frecuente. Vista por biomicroscopía con lámpara de hendidura, se caracteriza por opacidades bilaterales y simétricas de predominio central formadas por depósitos de cristales policromáticos (colesterol y grasas neutras) entre las fibras de colágeno en la zona central del tercio anterior del estroma corneal. Existen además cambios periféricos (arco lipoideo) y difusos de todo el estroma. 5 La microscopía confocal in vivo revela alteraciones patológicas de la anatomía normal de la córnea en estos pacientes, como estructuras cristalinas hiperreflécticas en el estroma anterior y medio. 16 Ciancaglini y col. encontraron en la microscopía confocal aplicada a pacientes con este tipo de distrofia, múltiples depócaracterísticas normales. 12 Traversi y col. encontraron lesiones hiperreflécticas en estroma medio con tamaños de 100 μm en promedio, sin afectación del endotelio corneal. 13 Centellas-Vargas, por su parte, observó lesiones hiperreflécticas que protruyen a través de la capa basal de epitelio corneal de 73 a 274 μm de ancho y de 274 a 308 μm de largo, así como lesiones hiperreflécticas circulares en estroma medio y anterior de 72 μm de diámetro, sin afectación del endotelio corneal. 1 Distrofia Corneal de Francois Al examen biomicroscópico con lámpara de hendidura se aprecian opacidades blancas, superficiales y centrales, con bordes irregulares que pueden sobreelevar el epitelio. 5 Kobayashi y col. evidenciaron a la microscopía confocal células epiteliales basales normales, gránulos de alta reflectividad en estroma anterior, pudiendo visualizarse estrato medio y posterior del estroma, así como estrías del endotelio. 14 Traversi y col. encontraron lesiones hiperreflécticas en estroma medio con tamaños de 100 μm como promedio, sin afectación del endotelio corneal. 13 Centellas-Vargas observó lesiones hiperreflécticas que protruyen a través de la capa basal de epitelio corneal de 73 a 274 μm de ancho y de 274 a 308 μm de largo; además lesiones hiperreflécticas circulares en estroma medio y anterior de 72 μm de diámetro, sin afectación del endotelio corneal. 1 Distrofia Macular Entre el grupo clásico de distrofias corneales, la macular destaca por su herencia autosómica recesiva, que la hace menos común y da un carácter más severo, a la afectación: bilateral, simétrica, difusa y precoz. Se trata de una alteración en el meta- Figura 4: Imagen de distrofia granular con depósitos circunscriptos hiperreflectivos en el estroma. bolismo del keratán-sulfato. A la biomicroscopía con lámpara de hendidura se observa opacidad progresiva difusa sobre la que se disponen manchas grisáceas más densas y de bordes mal definidos. El espacio entre ellas no es transparente. Inicialmente centrales, pueden protruir, causando irregularidades en la superficie epitelial y afectar la periferia corneal. Es causa de erosión corneal recurrente. 5 Kobayashi y col. observaron mediante microscopía confocal el epitelio superficial de apariencia normal, mientras que en el epitelio basal se encontraron depósitos de alta reflectividad sin bordes definidos. En el estroma superficial también se observaron depósitos de alta reflectividad. A nivel de la membrana de Bowman se apreciaron nervios sub-basales con fondo elevado. En el estroma superficial y medio se observaron materiales de reflectividad homogénea con imágenes parecidas a estrías oscuras. No se observaron queratocitos normales

5 sitos largos e hiperreflécticos de material cristalino que se extiende desde el estroma anterior hasta el medio. La mayor densidad de los depósitos cristalinos estuvo localizada dentro de los primeros 140 μm de profundidad corneal. 17 Kobayashi y col. observaron en la microscopía confocal cristales subepiteliales de alta reflectividad, con forma de aguja en la mayoría de los casos, y rectangular en otro. 18 Distrofias pre-desceméticas Estas consisten en opacidades finas, grises y punteadas en el estroma profundo, inmediatamente anterior a la membrana de Descemet. Dichas opacidades se parecen a las de la córnea farinata, pero son mayores y más polimorfas. Holopainen y col. en un paciente con distrofia pre Descemet evidenciaron, mediante microscopía confocal in vivo, partículas hiperreflécticas entre los queratocitos, con morfología normal de los mismos sin afectación del endotelio. 19 Centellas- Vargas observó partículas hiperreflécticas en estroma profundo, en forma de bastón (107.7 μm de longitud y 66.3 μm de ancho), circulares (44.5 μm de diámetro), en media luna, con imágenes en endotelio corneal de guttas aisladas. 1 La microscopía confocal es una herramienta valiosa en el diagnóstico diferencial de las distrofias estromales corneales, especialmente cuando el diagnóstico es dudoso. DISTROFIAS ENDOTELIALES Distrofia Polimorfa Posterior La biomicroscopía se caracteriza por la presencia de lesiones corneales profundas de diversas formas. Habitualmente aparecen lesiones nodulares, vesiculares agrupadas y tipo ampolla. Es frecuente observar halos de color gris blanco que rodean las lesiones vesiculares. También se pueden observar opacidades planas gris blanco, engrosamientos grises de la membrana de Descemet, bandas amplias o sinuosas o bandas claras con márgenes blancos festoneados. 5 Patel y col. encontraron, usando la microscopía confocal in vivo en pacientes con distrofia polimorfa posterior, una densidad de células endoteliales de 613 a 3405/mm2, con polimegatismo endotelial en todos los casos, no siendo predominante el pleomorfismo. En pocos casos se observó brillo nuclear de células endoteliales. Se detectó, igualmente, lesiones curvilíneas y vesiculares de 6 a 159 μm de diámetro e hiperreflectividad de la membrana de Descemet alrededor de las lesiones. 20 Cheng y col., por su parte, encontraron a la microscopía confocal cráteres y grietas en la superficie del endotelio corneal, así como pleomorfismo, polimegatismo, guttas y agrupaciones anormales en endotelio. 21 Grupchevay col., además de lo detallado, evidenciaron que existe mayor prominencia de los nervios corneales. 22 Centellas-Vargas observó múltiples lesiones circulares oscuras de 530 μm2 de área, vesículas alrededor de la misma de 6 μm2 e hiperreflectividades contiguas a la lesión. En endotelio observaron lesiones hiporreflécticas sobresalientes de 2 a 13 μm2 compatibles con guttas. 1 Distrofia Endotelial de Fuchs y Córnea Gutata Las guttas corneales consisten en una acumulación focal de colágeno en la superficie posterior de la membrana de Descemet. Son probablemente secretadas por células endoteliales anormales. Además, son típicas de la distrofia endothelial de Fuchs, caracterizada además por edema corneal. Cuando este último está ausente y sólo se aprecian las gutas, se le nombra a esta condición córnea gutata. La distrofia endotelial de Fuchs es la enfermedad más frecuente del endotelio corneal. 23 La mayoría de los autores describen lo observado en la microscopía confocal in vivo de pacientes con distrofia endotelial de Fuchs, en etapas tempranas, áreas de hiporreflectividad difusa, las células endoteliales localizadas detrás de estas áreas con pleomorfismo y polimegatismo y en etapas tardías áreas de hiporreflectividad difusas rodeando a células endoteliales hiperreflécticas, presencia de guttas (Fig. 5), así como bajo conteo de células endoteliales. 24,26 DISTROFIAS ECTÁSICAS Queratocono Consiste en una distorsión de la curvatura corneal simétrica por adelgazamiento central y paracentral inferior. Rachael y cols. identificaron en la microscopía confocal in vivo significativas anormalidades microestructurales en todas las capas de las córneas queratocónicas estudiadas, las cuales estuvieron relacionadas con la severidad de los casos. 27 Encontraron gran disminución de la densidad celular, tanto de queratocitos anteriores, posteriores, como de las células endoteliales. La densidad de las fibras nerviosas sub-basales fue un 52.7% más baja que la de los pacientes con córneas sanas. 27 Hollingsworth y col. compararon la apariencia de las córnea queratocónicas de varios pacientes con microscopía confocal in vivo y con microscopio óptico in vitro. 28 Con microscopía confocal el epitelio parecía más anormal con el aumento de la gravedad del queratocono. En casos severos, el epitelio mostró las siguientes características: células superficiales alargadas y con forma de huso, núcleos de las wing cells más grandes e irregularmente espaciados y las células basales aplanadas. Estos resultados fueron confirmados por microscopía óptica in vitro. Imágenes obtenidas utilizando microscopía confocal revelaron la interrupción de la capa de Bowman y la presencia ocasional de células epiteliales y queratocitos estromales. Esto fue demostrado con biomicroscopía con lámpara de hendidura, y son debidas a rupturas de la capa de Bowman. Haze estromal e hiperreflectividad observados con microscopía confocal correspondieron con cicatrices apicales vistas mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura. Los núcleos hiperreflécticos de queratocitos observados con microscopía confocal se cree que indican la presencia de fibroblastos visto con microscopía óptica. El aumento de los niveles de haze detectado con microscopía confocal fueron encontrados con microscopía óptica, que se debe a una acumulación de fibroblastos y fibras de colágeno irregulares. La membrana de Descemet tenía apa- 37

6 luz y oscuridad fueron observadas en el estroma, con mayor frecuencia en el estroma posterior. Dichas bandas correspondieron con la apariencia de las estrías de Vogt vistas mediante la biomicroscopía con lámpara de hendidura. Los núcleos de los queratocitos estuvieron localizados entre las bandas. La densidad de los queratocitos posteriores no se afectó por la presencia de las bandas. En estroma anterior sólo estuvieron presentes en los casos más severos de queratocono. La aparición de estas bandas representa lamelas de colágeno bajo estrés. 29 Dichos estudios confirman la aplicación de la microscopía confocal en la evaluación de las alteraciones morfológicas del epitelio, capa de Bowman y estroma en córneas con queratocono. La mayor parte de los cambios observados mediante dicho método se correlacionan con las observaciones realizadas mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura. CONCLUSIÓN Figura 5: Imagen del endotelio en un paciente con distrofia de Fuchs donde se observan numerosas guttas y depósitos puntiformes correspondientes a pigmento melánico. riencia normal con ambos métodos. Se observó con microscopía confocal alargamiento de células endoteliales en uno de los pacientes. 28 Hollingsworth y cols. también estudiaron las estrías de Vogt usando la microscopía confocal. Bandas alternantes de La microscopía confocal constituye una alternativa diagnóstica en el estudio y diferenciación de las distrofias corneales que apoya y enriquece el examen clínico realizado mediante el empleo de la biomicroscopía con lámpara de hendidura. Provee nuevos conocimientos sobre la microanatomía corneal en las distrofias de este tejido. Mediante su uso, algunas distrofias corneales pueden ser identificadas precozmente; además puede ayudar al estudio evolutivo de las mismas. Este examen es especialmente útil en casos de edema corneal. REFERENCIAS 1. Centellas-Vargas WR, Velasco R, Baca O, Babayan A. Microscopía corneal en distrofias corneales. Rev Mex Oftalmol 2009;83: Pawley JB. Handbook of Biological Confocal Microscopy. 3rd ed. Berlin: Springer; Dhaliwal JS, Kaufman SC, Chiou AG. Current applications of clinical confocal microscopy. Current Opinion in Ophthalmology 2007;18: Jacek, PS. Comparison of in vivo confocal microscopy of human cornea by white light scanning slit and laser scanning systems. Cornea 2007;26: Barraquer RI, Toledo MC, Torres E. Distrofias y degeneraciones corneales. Barcelona: Espaxs; Zenteno JC, Santacruz-Valdés C, Ramírez-Miranda A. Distrofia corneal granular autosómica dominante causada por mutación del gen tgfbi en una familia mexicana. Arch Soc Esp Oftalmol 2006;81: Dipika V, Patel MA, Grupcheva CN. Imaging the microstructural abnormalities of Meesmann corneal dystrophy by in vivo confocal microscopy. Cornea 2005;24: Kobayashi A, Sugiyama K. In vivo laser confocal microscopy findings for Bowman s layer dystrophies (Thiel-Behnke and Reis- Bücklers corneal dystrophies). Ophthalmology. 2007;114: Kobayashi A, Sakurai M, Shirao Y, Sugiyama K. In Vivo Confocal Microscopy and Genotyping of a Family With Thiel-Behnke (Honeycomb) Corneal Dystrophy. Arch Ophthalmol 2003;121: Rosenberg ME, Tervo TM, Petroll WM, Vesaluoma MH. In vivo confocal microscopy of patients with corneal recurrent erosion syndrome or epithelial basement membrane dystrophy. Ophthalmology 2000;107: Chiou AG, Beuerman RW, Kaufman SC, Kaufman HE. Confocal microscopy in lattice corneal dystrophy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237: Ramírez-Fernández M, Hernández-Quintela E, Naranjo-Tackman R. Microscopía confocal in vivo de la distrofia granular de la córnea. Rev Mex Oftalmol 2009;83: Traversi C, Martone G, Malandrini A, Tosi GM, Caporossi A. In vivo confocal microscopy in recurrent granular dystrophy in corneal graft after penetrating keratoplasty. Clin Exper Ophthalmol 2006;34: Kobayashi A, Sugiyama K, Huang AJ. In vivo confocal microscopy in patients with central cloudy dystrophy of Francois. Arch Ophthalmol 2004;122: Kobayashi A, Fujiki K, Fujimaki T, Murakami A, Sugiyama K. In vivo laser Confocal Microscopic findings of corneal stromal dystrophies. Arch Ophthalmol 2007;125: Yang J, Liya W. Morphological evaluation of Schnyder s crystalline corneal dystrophy by laser scanning confocal microscopy and Fourier-domain optical coherence tomography. Clinical & Experimental Ophthalmology 2009;37: Ciancaglini M, Carpineto P, Doronzo E, Nubile M, Zuppardi E, Mastropasqua L. Morphological evaluation of Schnyder s central crystalline dystrophy by confocal microscopy before and after phototherapeutic keratectomy. J Cataract Refract Surg 2001;27: Kobayashi A, Fujiki K, Murakami A, Sugiyama K. In vivo laser 38

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