ALGORITMOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TOXOPLASMOSIS. María Cristina Salomón

Transcripción

1 ALGORITMOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TOXOPLASMOSIS María Cristina Salomón La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria producida por un protozoo del PhylumApicomplexa llamado Toxoplasma gondii. El parásito fue descripto en 1908 por Nicole y Manceux, en Túnez, en un roedor llamado Ctenodactylusgundi a lo que obedece el nombre de la especie, en tanto toxo significa arco por la forma de los trofozoítos. Se desarrolla en una gran variedad de hospedadores entre los mamíferosy las aves por lo que constituye una zoonosis ubicua en la naturaleza y de distribución geográfica de tipo cosmopolita. El trofozoítode T.gondii mide 4 a 8 m de largo por a 4 m de ancho y presenta forma de arco algo más ancho en la base. Está rodeado de una doble membrana que se interrumpe en la micrópila y en el poro posterior. Presenta las estructuras subcelulares de todo eucariota. El núcleo es grande y único y también es única su mitocondria. La estructura característica de este Phylum es la presencia del Complejo Apical. Este Complejo Apical está formado por estructuras del citoesqueleto que le otorgan rigidez, como los anillos apicales, polares y el conoide y es rico en estructuras secretoras como los micronemes y roptrias que liberan enzimas citolíticas para facilitar el ingreso a la célula ya que es un intracelular obligado. En el primer momento de la infección, T.gondiiingresa a cualquier célula nucleada y cumple una reproducción asexual rápida llamada endodiogenia cuyo producto son lostaquizoitos. La célula conteniendo estos trofozoítos recibe el nombre de pseudoquistes y su desarrollo coincide con la etapa aguda de la infección o con reagudizaciones en pacientes inmuncocomprometidos. La membrana que envuelve al pseudoquiste es la de la célula hospedadora por lo tanto es permeable a las drogas antiparasitarias específicas. Entre 0 a 30 días post infección, el sistema inmune destruye a los trofozoítos que quedan fuera de las células por lo que la mayoría mueren salvo aquellos que han alcanzado órganos en los que la respuesta inmune humoral es deficiente o pobre (ganglios linfáticos, ojo, tejido celular subcutáneo, SNC); allí, los ahora bradizoítos, se reproducen lentamente por endopoligonia de manera que el organismo le genera una envoltura resistente formando el quiste tisular o colonia terminal. Esta forma quística caracteriza al desarrollo de la etapa crónica de la infección y está rodeada de una membrana gruesa e impermeable a las drogas antiinfecciosas. 1

2 La reproducción asexuada tanto rápida con formación del pseudoquiste, como lenta con la formación del quiste tisular,se cumple en todos los hospedadores de T.gondii. En los felinos, además se cumple la reproducción sexual. En las células epiteliales intestinales se produce la gametogénesis y fecundación, de tal manera el gato elimina con sus heces ooquistes inmaduros que en el ambiente, con presencia de oxígeno maduran y en 4 a 48 horas ya son infectantes. El hombre puede contraer la infección por vía digestiva mediante la ingesta de estos ooquistesmaduros vehiculizados por verduras mal lavadas y/o manos sucias y/o mal manejo de las heces de gatos o por la ingesta de colonias terminales en carnes crudas o mal cocidas de otros hospedadores incompletos. Con esta vía de infección, las características de la primoinfección y el desarrollo de la infección dependen engran medida del estado inmunológico del hospedador. En pacientes inmunocompetentes, la primoinfección es generalmente asintomática u oligosintomática sin características particulares por lo que generalmente pasa desapercibida. El desarrollo es en general benigno y también asintomático en el 80% de los casos, en tanto que el 0% restantes se presentan como una forma ganglionar, ocular o muy excepcionalmente, exantemática. La vía de infección vertical puede producir toxoplasmosis congénita cuando la mujer sufre la primoinfección durante la gestación. Si ocurre la transmisión puede producir un aborto o presentarse como Enfermedad neonatal, Enfermedad manifiesta en los primeros años de vida, Enfermedad manifiesta tarde en la vida o como Infección asintomática. En el paciente severamente inmunocomprometido en cambio, la primoinfección es factible y frecuente como también la reagudización cuya manifestación es muy grave produciendo una encefalitis que suele llevar a la muerte del paciente. En el caso de reagudizaciones el diagnóstico serológico no suele ser de utilidad salvo que se compruebe la seroconversión. Las características de esta parasitosis y sus localizaciones, hace que el diagnóstico se realice regularmente por métodos indirectos, con la detección de anticuerpos (Ac) específicos. Debido a que la infección es sólo tratable en el período agudo y que la transmisión congénita sólo se presenta en este período se requiere del diagnóstico una alta eficiencia para la detección del período agudo de la infección. La cinética de

3 anticuerpos frente a T.gondiimuestra que al mes post infección hay anticuerpos detectables de tipo IgG, IgE, IgM e IgA. IgG hace su pico máximo alrededor de tercer o cuarto mes y aunque baja luego siempre se mantendrá un valor detectable. IgA, IgE e IgM presentan valor máximos entre 1 y meses postinfección. IgA e IgE suelen caer a valores no detectables alrededor de los 4 a 6 meses postinfección. IgM hace una cinética similar sin embargo puede permanecer elevada por muchos meses cuando ya ha finalizado el período agudo. Usando esta respuesta de anticuerpos es que estableceremos el diagnóstico de la toxoplasmosis. El uso que hagamos de la metodología diagnóstica dependerá del objetivo del trabajo: a) Establecer prevalencias, b) Confirmar de un caso clínico o c) Prevenir de la toxoplasmosis congénita. a) Si necesitamos determinar prevalencias podemos utilizar HAI. b) Cuando el objetivo es confirmar una sospecha clínica deberemos utilizar un panel serológico. Las técnicas a utilizar en este panel dependerán de la complejidad de cada Laboratorio. En aquellos de mediana complejidad se deberá utilizar ELISA IgG + ELISA IgMinmunocaptura + Test de Avidez de IgG como panel mínimo de diagnóstico. En los Laboratorios de Alta Complejidad se utilizará la Reacción de Sabin Feldman (RSF) y los Test de ISAGA para los diferentes tipos de Inmunoglobulinas. c) El uso del diagnóstico para la profilaxis de la toxoplasmosis congénita se apoya actualmente en Argentina en dos documentos, el Consenso Argentino de Toxoplasmosis Congénita (MEDICINA, Buenos Aires. 008; 68: 75-87) y el Primer Acuerdo Nacional de Referentes para la Prevención de las Complicaciones y del Diagnóstico y Tratamiento de la Toxoplasmosis Congénita(Revista de Salud Pública, (XV) :48-55, dic. 011). El Consenso Argentino de Toxoplasmosis Congénita establece un algoritmo para la prevención de la toxoplasmosis congénita en la mujer embarazada que comienza con la detección de IgGpor métodos como IFI, EIA, AD, Sabin y Feldman según la disponibilidad de cada laboratorio. Si el resultado es no reactivo interpretamos ausencia de infección por lo que la mujer es susceptible de contraer la infección y se debe controlar la serología IgG hasta el parto mientras se establece la profilaxis primaria. Si hay IgG reactiva, se hace IgM. Si el resultado de IgMes no reactivo se trata de una infección antigua por lo tanto la transmisión congénita no es posible y esa mamá es inmune. Si por el contrario hay IgM 3

4 reactiva se interpreta posible infección aguda que deberá confirmarse con una baja Avidez de IgG. Frente al niño nacido de madre con primoinfección en el embarazo se diferencia la conducta frente a un niño sintomático de uno asintomático. Si el RN presenta síntomas se hace tratamiento. Sino los presenta se hace serología IgG, IgM e IgA. Si IgM es reactiva se comprueba la transmisión vertical y el niño recibe tratamiento. Si dan No reactivas se seguirá con serología IgG hasta el año de vida. El otro documento para la prevención de la toxoplasmosis congénita es el Primer Acuerdo Nacional de Referentes para la prevención de las complicaciones y del diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita fue convocado por el Departamento de Parasitología del INEI, ANLIS, Carlos Malbrán donde funciona el Laboratorio de Referencia de Toxoplasmosis de la Red Nacional de Laboratorios La diferencia entre ambos algoritmos radica principalmente en que este último propone un programa de prevención previo a la gestación que es excelente, ofreciendo un estudio voluntario a toda mujer entre 14 y 4 años. Lamentablemente no se legisló ni se normatizólos momentos ni instituciones que ofrecerían ese testeo. Y la otra gran diferencia es en la metodología empleada en donde la RSF no es considerada y se pone énfasis en la reacción de Aglutinación Directa (AD) que, por utilizar como Ag toxoplasmas enteros es precoz. En el país esta técnica tiene tantos adeptos como detractores. En nuestra experiencia del Laboratorio de Referencia de Enfermedades Transmisibles, Ministerio de Salud, Gobierno de Mendoza, las marcas comerciales de AD no nos han dado buen resultado por lo que en nuestro laboratorio no las utilizamos. Este acuerdo establece que durante la gestación se aplicará el algoritmo diagnóstico solamente a aquellas mujeres que no lo hayan realizado previamente aunque no lo explicita el texto, debiera agregarse que debe hacerse también en aquellas mujeres con serología previa de IgGNo Reactiva. El algoritmo en el RN de madre con toxoplasmosis adquirida durante la gestación es muy similar al del Consenso. En Mendoza, la prevalencia de toxoplasmosis en mujeres en edad fértil es de 15% al igual que en gestantes. Estas cifras son similares a las publicadas por el Hospital Alemán en el trabajo de la Dra. Carral L. en el estudio multicéntrico llevado a cabo en Buenos Aires(Medicina-Buenos Aires. 008;68(6):417- )Afrontamos por tanto el desafío de 4

5 detectar agudos en el 85% de las gestantes restantes. Hace dos años que no disponemos de Test de Avidez de IgG en parte debido al problema de las importaciones. De todos modos, en nuestra experiencia es raro que una foto serológica nos permita definir una toxoplasmosis aguda del adulto, pero es posible hacerlo si se logra detectar el movimiento de Ac IgG e IgMpor lo que la historia y el seguimiento de las pacientes es indispensable. Como se ha dicho, es de suma importancia detectar los casos agudos dada la posibilidad de éxito terapéutico en este período y la disminución de las lesiones fetales si la gestante con primoinfección es tratada. Sin embargo, a la hora de prevenir la transmisión congénita, es tan importante detectar la primoinfección como establecer la profilaxis primaria en toda gestante seronegativa para la toxoplasmosis. 5