Resumen de Beneficios

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1 Resumen de Beneficios Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Estado de California S2468_13_228_SP CMS Accepted

2 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en y Enhanced Plan (PDP). Nuestros planes se ofrecen a través del CALIFORNIA PHYSICIANS SERVICE (Servicio de médicos de California), también denominado Blue Shield of California, que es un plan de medicamentos recetados de Medicare que tiene un contrato con el gobierno federal. Este Resumen de Beneficios le brinda información sobre algunas características de nuestros planes. No incluye todos los medicamentos que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Si desea obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame al o al y solicite la Evidencia de Cobertura. TIENE OPCIONES EN SU COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre diversas opciones de cobertura recetados de Medicare. Una opción es obtener cobertura recetados a través de un plan recetados de Medicare, como o Blue Shield Medicare. Otra opción es obtener su cobertura recetados por medio de un plan Medicare Advantage que ofrezca cobertura recetados. Usted toma la decisión. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Las tablas de este folleto incluyen algunos beneficios importantes. Usted puede usar este Resumen de Beneficios para comparar los beneficios que ofrecen Basic Plan (PDP) y con los beneficios que ofrecen otros planes de medicamentos recetados de medicare o planes Medicare Advantage con cobertura recetados. DÓNDE ESTÁN DISPONIBLES BLUE SHIELD MEDICARE BASIC PLAN (PDP) Y BLUE SHIELD MEDICARE ENHANCED PLAN (PDP)? En este Resumen de Beneficios, se incluye más de un plan. El área de servicio de estos planes incluye: California. Para unirse a estos planes, debe vivir en alguna de estas áreas. QUIÉN REÚNE LOS REQUISITOS PARA UNIRSE? Puede unirse a uno de estos planes si tiene derecho a recibir la Parte A de Medicare o si está inscrito en la Parte B de Medicare y si vive en el área de servicio. Si usted está inscrito en un plan Medicare Advantage (MA, por sus siglas en inglés) de atención coordinada (HMO o PPO) o en un plan privado de pago por servicio (PFFS, por sus siglas en inglés) de MA que incluye medicamentos recetados de Medicare, tal vez no pueda inscribirse en un plan de medicamentos recetados (PDP, por sus siglas en inglés), a menos que se desvincule de los planes HMO, PPO o PFFS de MA. A-1

3 Los inscritos en un plan PFFS que no brinda cobertura recetados de Medicare o en un plan de cuentas de ahorros médicos (MSA, por sus siglas en inglés) de MA se pueden inscribir en un PDP. Los inscritos en un plan 1876 Cost también pueden inscribirse en un PDP. DÓNDE PUEDO HACER SURTIR MIS RECETAS? y han formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. No pagaremos sus recetas si usa una farmacia fuera de la red, excepto en determinados casos. y tienen una lista de farmacias s. En estas farmacias, usted puede conseguir sus medicamentos por un copago o coseguro menor. Si bien usted puede acudir a una farmacia no, es posible que deba pagar más por sus medicamentos recetados. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Solicítenos un directorio de farmacias o visítenos en Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO RECETA UN SUMINISTRO DE MENOS DE UN MES? En consulta con su médico o farmacéutico, es posible que reciba un suministro de menos de un mes de determinados medicamentos. Asimismo, si vive en un centro de atención a largo plazo, recibirá un suministro de menos de un mes de ciertos medicamentos de marca (y genéricos). La prescripción de una cantidad menor por receta puede ayudar a reducir el costo y los desperdicios en el programa de la Parte D de Medicare, cuando es apropiado desde el punto de vista médico. La cantidad que paga en estas circunstancias dependerá de si debe pagar un coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares por el medicamento). Si es responsable del coseguro por el medicamento, seguirá pagando el porcentaje vigente del costo del medicamento. Si es responsable de un copago por el medicamento, se aplicará una tarifa diaria de costo compartido. Si su médico decide continuar con el medicamento tras un período de prueba, no debe pagar más por un suministro de un mes que lo que hubiera pagado de otro modo. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre el costo compartido cuando se despacha un suministro de menos de un mes. CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O DE LA PARTE D DE MEDICARE? y no cubren los medicamentos que están cubiertos por la Parte B de Medicare como recetados y despachados. Por lo general, solamente cubrimos medicamentos, vacunas, productos biológicos y suministros médicos asociados a la entrega de insulina que están cubiertos por el beneficio recetados de Medicare (Parte D) y que figuran en nuestro formulario. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? y usan un A-2

4 formulario. Un formulario consta de la lista que cubre su plan, seleccionados para responder a las necesidades de los pacientes. Es posible que periódicamente hagamos agregados, eliminaciones o cambios en las limitaciones de la cobertura de ciertos medicamentos, o que modifiquemos la cantidad que usted paga por un medicamento. Si implementamos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para hacer surtir sus recetas, les notificaremos a los miembros afectados antes de que se realice el cambio. Le enviaremos un formulario y usted podrá ver nuestro formulario completo en nuestro sitio web Si actualmente toma un medicamento que no está incluido en nuestro formulario o que está sujeto a límites o requisitos adicionales, es posible que pueda conseguir un suministro temporal de dicho medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o puede elegir, con la ayuda de su médico, un medicamento alternativo que figure en nuestro formulario. Llámenos para verificar si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición. QUÉ DEBO HACER SI TENGO OTRO SEGURO ADEMÁS DE MEDICARE? Si usted tiene una póliza de Medigap (complemento de Medicare) que incluye la cobertura de medicamentos recetados, debe comunicarse con su emisor de Medigap para informarle que se ha inscrito en un plan recetados de Medicare. Si usted decide conservar su póliza de Medigap complementaria actual, su emisor de Medigap excluirá de su póliza la parte correspondiente a la cobertura recetados. Llame a su emisor de Medigap para obtener más información. Si usted o su cónyuge tienen o están en condiciones de obtener una cobertura grupal por parte de su empleador, debe hablar con su empleador para averiguar de qué manera sus beneficios se verán afectados si se inscribe en o en Enhanced Plan (PDP). Obtenga esta información antes de tomar la decisión de inscribirse en uno de estos planes. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS O CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que obtenga ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados, así como también obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si cumple con los requisitos para obtener ayuda adicional, llame a alguno de los siguientes contactos: * MEDICARE ( ). Los usuarios del sistema TTY/TDD deben llamar al , disponible las 24 horas, toda la semana, y visitar Programas para personas con ingresos y recursos limitados en la publicación Medicare & You (Medicare y usted). * La Social Security Administration (Administración del Seguro Social), al , de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios del sistema TTY/TDD deben llamar al * La Oficina de Medicaid de su estado. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los planes recetados de Medicare aceptan permanecer en el programa durante un año civil completo por vez. Los beneficios y el costo compartido del plan pueden cambiar de un año A-3

5 civil al siguiente. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando en el Programa de Medicamentos Recetados de Medicare. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica en la que el plan acepta miembros) o decidir continuar únicamente en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir rescindir un contrato con un plan. Aunque su plan recetados de Medicare deje el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante otro año civil, deberá enviarle a usted una carta, al menos, 90 días antes de que finalice su cobertura. En esta carta, se le explicarán las opciones de cobertura de Medicare que tiene a su disposición en su área. Como miembro de o de Enhanced Plan (PDP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura de un medicamento recetado y el derecho a presentar un reclamo. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que le cubramos un medicamento de la Parte D que usted cree que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no figura en nuestra lista cubiertos o si cree que debería obtener un medicamento no preferido a un costo de desembolso menor. También puede solicitar una excepción a las normas de uso relativas al costo, como las limitaciones en las cantidades de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar hacer surtir su medicamento en una farmacia. Su médico debe emitir una constancia que respalde su solicitud para una excepción. Si le negamos la cobertura de su(s) medicamento(s) recetado(s), tiene derecho a apelar contra dicha decisión y a solicitarnos que la reevaluemos. Finalmente, usted tiene derecho a presentar un reclamo si tiene algún problema con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar un reclamo ante la Quality Improvement Organization (QIO, Organización para el Mejoramiento de la Calidad) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. QUÉ ES EL PROGRAMA MEDICATION THERAPY MANAGEMENT (MTM, ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS CON MEDICAMENTOS)? El Programa de Administración de Tratamientos con Medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que lo invitemos a participar en un programa creado para tratar sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Usted puede decidir no participar, pero le recomendamos aprovechar al máximo este servicio cubierto en caso de que resulte seleccionado. Para obtener más detalles, comuníquese con o con Enhanced Plan (PDP). DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LA CALIFICACIÓN DE LOS PLANES? El programa Medicare se encarga de calificar el nivel de desempeño de los planes según diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, opinión de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede encontrar información sobre las calificaciones de los planes por medio de la herramienta en línea Find health & drug plans (Encontrar planes de salud y de medicamentos) en medicare.gov a fin de comparar las calificaciones que han recibido los planes de Medicare de su área. Asimismo, puede llamarnos directamente para solicitar una copia de las A-4

6 calificaciones obtenidas por nuestros planes. Nuestro número de Servicio al Cliente se indica a continuación. Comuníquese con Blue Shield of California para obtener más información sobre o. Visítenos en o llámenos por teléfono. Horario del Servicio al Cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábados, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico). Horario del Servicio al Cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: lunes, martes, miércoles, jueves y viernes, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico). Los miembros actuales deben llamar sin cargo al (888) (TTY/TDD (888) ) Los futuros miembros deben llamar sin cargo al (800) (TTY/TDD (888) ) Los miembros actuales deben comunicarse localmente al (888) (TTY/TDD (888) ) Los futuros miembros deben comunicarse localmente al (800) (TTY/TDD (888) ) Para obtener más información sobre Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios del sistema TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas, todos los días de la semana. También puede visitar el sitio web Este documento puede estar disponible en braille, en letra grande o en otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea el inglés. Para obtener información adicional, llame a Servicio al Cliente al número de teléfono que figura arriba. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea el inglés. Para obtener información adicional, llame a Servicio al Cliente, al número de teléfono que figura arriba. A-5

7 SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Medicare Original BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS La mayoría de los Medicamentos Cubiertos por Medicamentos medicamentos no la Parte D de Medicare Recetados están cubiertos por para Pacientes Medicare Original. General Ambulatorios Puede agregar una Este plan utiliza un formulario. cobertura de El plan le enviará el medicamentos formulario. También puede ver recetados a Medicare el formulario en el sitio web Original si se une a un plan med_formulary. recetados de Medicare, o puede Pueden aplicarse diferentes obtener toda su costos de desembolso a las cobertura de personas que reúnen alguna de Medicare, incluida la las siguientes condiciones: cobertura de - Tienen ingresos limitados. medicamentos - Residen en centros de recetados, si se une a atención a largo plazo. un plan Medicare - Tienen acceso a proveedores Advantage o a un plan indígenas/tribales/urbanos de costo de Medicare (servicios de salud para que ofrezca cobertura indígenas). recetados. Prima mensual de $42.80 La mayoría de las personas pagarán la prima de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros y de $170,000 para casados). Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según los ingresos, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También Medicamentos Cubiertos por la Parte D de Medicare General Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en el sitio web med_formulary. Pueden aplicarse diferentes costos de desembolso a las personas que reúnen alguna de las siguientes condiciones: - Tienen ingresos limitados. - Residen en centros de atención a largo plazo. - Tienen acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (servicios de salud para indígenas). Prima mensual de $74.40 La mayoría de las personas pagarán la prima de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros y de $170,000 para casados). Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según los ingresos, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También A-6

8 Beneficio Medicare Original puede llamar al Seguro Social al Los usuarios del sistema TTY deben llamar al El plan ofrece cobertura nacional recetados dentro de la red (es decir, se incluirían los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia de la red que se encuentra fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando está de viaje). El total anual de los costos por medicamentos equivale al total de los costos que han pagado usted y el plan de la Parte D. Antes de que el plan le cubra un medicamento para tratar su afección, es posible que primero le exija intentar tratarla utilizando otro medicamento. Para algunos medicamentos, existen límites de cantidad. Su proveedor deberá obtener una autorización previa de para acceder a ciertos medicamentos. puede llamar al Seguro Social al Los usuarios del sistema TTY deben llamar al El plan ofrece cobertura nacional recetados dentro de la red (es decir, se incluirían los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia de la red que se encuentra fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando está de viaje). El total anual de los costos por medicamentos equivale al total de los costos que han pagado usted y el plan de la Parte D. Antes de que el plan le cubra un medicamento para tratar su afección, es posible que primero le exija intentar tratarla utilizando otro medicamento. Para algunos medicamentos, existen límites de cantidad. Su proveedor deberá obtener una autorización previa de para acceder a ciertos medicamentos. A-7

9 Beneficio Medicare Original En el caso de unos pocos medicamentos, debido a los requisitos de administración especial, de coordinación de proveedores o de educación de pacientes que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir, usted deberá acudir a ciertas farmacias. Estos medicamentos están incluidos en el sitio web, en el formulario y en el material impreso del plan, así como en el Localizador de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad de costo compartido normal para dicho medicamento, usted pagará el costo real y no, la cantidad mayor de costo compartido. El plan le cobra un costo compartido mínimo para determinados medicamentos de bajo costo. Si solicita una excepción del formulario para un medicamento y Blue Shield Medicare la aprueba, usted pagará el nivel 5: Medicamentos Inyectables. Dentro de la Red $310 de deducible anual. Cobertura Inicial Después de pagar su deducible anual, y hasta que el total anual En el caso de unos pocos medicamentos, debido a los requisitos de administración especial, de coordinación de proveedores o de educación de pacientes que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir, usted deberá acudir a ciertas farmacias. Estos medicamentos están incluidos en el sitio web, en el formulario y en el material impreso del plan, así como en el Localizador de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad de costo compartido normal para dicho medicamento, usted pagará el costo real y no, la cantidad mayor de costo compartido. El plan le cobra un costo compartido mínimo para determinados medicamentos de bajo costo. Si solicita una excepción del formulario para un medicamento y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) la aprueba, usted pagará el nivel 5: Medicamentos Inyectables. Dentro de la Red $0 de deducible. Cobertura Inicial Hasta que el total anual de los costos por medicamentos A-8

10 Beneficio Medicare Original de los costos por medicamentos alcance los $2,850, usted paga lo siguiente: Farmacia al por Menor Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se despache un suministro de menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de una farmacia y no de las siguientes maneras: Nivel 1: Genéricos - $0 de copago por un - $0 de copago por un (90 días) - $0 de copago por un no - $0 de copago por un (90 días) no alcance los $2,850, usted paga lo siguiente: Farmacia al por Menor Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se despache un suministro de menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de una farmacia y no de las siguientes maneras: Nivel 1: Genéricos - $2 de copago por un - $4 de copago por un (90 días) - $2 de copago por un no - $6 de copago por un (90 días) no A-9

11 Beneficio Medicare Original Nivel 2: Genéricos No - $5 de copago por un - $10 de copago por un (90 días) - $5 de copago por un no - $15 de copago por un (90 días) no Nivel 3: de Marca - $45 de copago por un - $90 de copago por un (90 días) - $45 de copago por un Nivel 2: Genéricos No - $6 de copago por un - $12 de copago por un (90 días) - $6 de copago por un no - $18 de copago por un (90 días) no Nivel 3: de Marca - $40 de copago por un - $80 de copago por un (90 días) - $40 de copago por un A-10

12 Beneficio Medicare Original no - $135 de copago por un (90 días) no Nivel 4: de Marca No - $90 de copago por un - $180 de copago por un (90 días) - $90 de copago por un no - $270 de copago por un (90 días) no Nivel 5: Medicamentos Inyectables no - $120 de copago por un (90 días) no Nivel 4: de Marca No - $88 de copago por un - $176 de copago por un (90 días) - $88 de copago por un no - $264 de copago por un (90 días) no Nivel 5: Medicamentos Inyectables A-11

13 Beneficio Medicare Original (90 días) no (90 días) no Nivel 6: Especializados (90 días) no (90 días) (90 días) no (90 días) no Nivel 6: Especializados - 33% de coseguro por un - 33% de coseguro por un (90 días) - 33% de coseguro por un no - 33% de coseguro por un (90 días) A-12

14 Beneficio Medicare Original no Farmacia de Atención a Largo Plazo Las farmacias de atención a largo plazo deben despachar los medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. Asimismo, pueden despachar un suministro de menos de un mes genéricos por vez. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se despache un suministro de menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: Nivel 1: Genéricos - $0 de copago por un Nivel 2: Genéricos No - $5 de copago por un Nivel 3: de Marca - $45 de copago por un no Farmacia de Atención a Largo Plazo Las farmacias de atención a largo plazo deben despachar los medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. Asimismo, pueden despachar un suministro de menos de un mes genéricos por vez. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se despache un suministro de menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: Nivel 1: Genéricos - $2 de copago por un Nivel 2: Genéricos No - $6 de copago por un Nivel 3: de Marca - $40 de copago por un A-13

15 Beneficio Medicare Original Nivel 4: de Marca No - $90 de copago por un Nivel 5: Medicamentos Inyectables Nivel 6: Especializados Servicio por Correo Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se despache un suministro de menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: Nivel 1: Genéricos - $0 de copago por un (90 días) Nivel 4: de Marca No - $88 de copago por un Nivel 5: Medicamentos Inyectables Nivel 6: Especializados - 33% de coseguro por un Servicio por Correo Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se despache un suministro de menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: Nivel 1: Genéricos - $4 de copago por un (90 días) A-14

16 Beneficio Medicare Original Nivel 2: Genéricos No - $10 de copago por un (90 días) Nivel 3: de Marca - $90 de copago por un (90 días) Nivel 4: de Marca No - $180 de copago por un (90 días) Nivel 5: Medicamentos Inyectables suministro de tres mes (90 días) Nivel 6: Especializados suministro de tres mes (90 días) Brecha de Cobertura Después de que el total anual de sus costos por medicamentos alcance los $2,850, el plan le otorga una cobertura limitada de ciertos medicamentos. Además, recibirá un descuento para medicamentos de marca y, por lo general, no pagará más del Nivel 2: Genéricos No - $12 de copago por un (90 días) Nivel 3: de Marca - $80 de copago por un (90 días) Nivel 4: de Marca No - $176 de copago por un (90 días) Nivel 5: Medicamentos Inyectables suministro de tres mes (90 días) Nivel 6: Especializados - 33% de coseguro por un suministro de tres mes (90 días) Brecha de Cobertura Después de que el total anual de sus costos por medicamentos alcance los $2,850, el plan le otorga una cobertura limitada de ciertos medicamentos. Además, recibirá un descuento para medicamentos de marca y, por lo general, no pagará más del A-15

17 Beneficio Medicare Original 47.5% de los costos del plan por los medicamentos de marca y del 72% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta que los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcancen los $4,550. Cobertura contra Catástrofes Después de que su desembolso anual por los medicamentos alcance los $4,550, usted pagará la cantidad que resulte mayor entre lo siguiente: - 5% de coseguro o - $2.55 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.35 de copago para los demás medicamentos. Fuera de la Red Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, tales como cuando se enferma mientras viaja fuera del área de servicio del plan y no hay en la zona ninguna farmacia de la red. Es posible que deba pagar más que la cantidad de costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia que se encuentra fuera de la red. Además, usted probablemente tendrá que pagar el costo total de lo que la farmacia le cobre por el medicamento y presentar documentación para que Blue 47.5% de los costos del plan por los medicamentos de marca y del 72% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta que los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcancen los $4,550. Cobertura contra Catástrofes Después de que su desembolso anual por los medicamentos alcance los $4,550, usted pagará la cantidad que resulte mayor entre lo siguiente: - 5% de coseguro o - $2.55 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.35 de copago para los demás medicamentos. Fuera de la Red Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, tales como cuando se enferma mientras viaja fuera del área de servicio del plan y no hay en la zona ninguna farmacia de la red. Es posible que deba pagar más que la cantidad de costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia que se encuentra fuera de la red. Además, probablemente tendrá que pagar el costo total que la farmacia le cobre por el medicamento y presentar la documentación para recibir el A-16

18 Beneficio Medicare Original Shield Medicare Basic Plan (PDP) se lo reembolse. Puede obtener los medicamentos fuera de la red de la siguiente manera: Cobertura Inicial Fuera de la Red Una vez que pague su deducible anual, se le reembolsará hasta el costo que el plan establece para el medicamento, menos lo que sigue a continuación, por los medicamentos que compre fuera de la red, hasta que el total anual de los costos por medicamentos alcance los $2,850: Nivel 1: Genéricos - $0 de copago por un Nivel 2: Genéricos No - $5 de copago por un Nivel 3: de Marca - $45 de copago por un reembolso por parte de. Puede obtener los medicamentos fuera de la red de la siguiente manera: Cobertura Inicial Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el costo que el plan establece para el medicamento, menos lo que sigue a continuación, por los medicamentos que compre fuera de la red, hasta que el total anual de los costos por medicamentos alcance los $2,850: Nivel 1: Genéricos - $2 de copago por un Nivel 2: Genéricos No - $6 de copago por un Nivel 3: de Marca - $40 de copago por un A-17

19 Beneficio Medicare Original Nivel 4: de Marca No - $90 de copago por un Nivel 5: Medicamentos Inyectables Nivel 6: Especializados Brecha de Cobertura Fuera de la Red Usted recibirá un reembolso hasta del 28% del costo permitido del plan por los medicamentos genéricos que compre en farmacias ubicadas fuera de la red hasta que el total de los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcance los $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio de la farmacia fuera de la red pagado por sus medicamentos. Usted recibirá un reembolso hasta del 52.5% del costo permitido del plan por los medicamentos de marca que compre en farmacias ubicadas fuera de la red hasta que el Nivel 4: de Marca No - $88 de copago por un Nivel 5: Medicamentos Inyectables Nivel 6: Especializados - 33% de coseguro por un Brecha de Cobertura Fuera de la Red Usted recibirá un reembolso hasta del 28% del costo permitido del plan por los medicamentos genéricos que compre en farmacias ubicadas fuera de la red hasta que el total de los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcance los $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio de la farmacia fuera de la red pagado por sus medicamentos. Usted recibirá un reembolso hasta del 52.5% del costo permitido del plan por los medicamentos de marca que compre en farmacias ubicadas fuera de la red hasta que el A-18

20 Beneficio Medicare Original total de los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcance los $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio de la farmacia fuera de la red pagado por sus medicamentos. Cobertura contra Catástrofes Fuera de la Red Después de que su desembolso anual por los medicamentos alcance los $4,550, se le reembolsarán los medicamentos que compre fuera de la red hasta el costo del plan del medicamento, menos la parte del costo que le corresponda pagar que equivale a la cantidad que resulte mayor entre lo siguiente: - 5% de coseguro o - $2.55 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.35 de copago para los demás medicamentos. total de los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcance los $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio de la farmacia fuera de la red pagado por sus medicamentos. Cobertura contra Catástrofes Fuera de la Red Después de que su desembolso anual por los medicamentos alcance los $4,550, se le reembolsarán los medicamentos que compre fuera de la red hasta el costo del plan del medicamento, menos la parte del costo que le corresponda pagar que equivale a la cantidad que resulte mayor entre lo siguiente: - 5% de coseguro o - $2.55 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.35 de copago para los demás medicamentos. PDP00049-SP (10/13) A-19