ICTUS: MANEJO EXTRAHOSPITALARIO Y PREVENCIÓN

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1 ICTUS: MANEJO EXTRAHOSPITALARIO Y PREVENCIÓN CS Illes Columbretes 1

2 1. INTRODUCCIÓN. El ictus constituye una tragedia personal y una carga social, sanitaria y económica. Aunque durante mucho tiempo se le ha relegado a un segundo plano, en los últimos años se ha configurado como un importante problema epidemiológico mundial. Se estima que es el responsable de hasta el 10% de las muertes en los países industrializados. En la Comunidad Valenciana, en los últimos años, las tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares han mostrado una clara tendencia a la disminución tanto en el sexo masculino como en el femenino, pero aún así, la enfermedad cerebrovascular es la primera causa de muerte de la mujer y la segunda en el hombre, con tasas por encima de 50 y cerca de 60 por cada cien mil habitantes respectivamente. La atención al ictus representa, hoy día, un parámetro clave del funcionamiento de un servicio sanitario, y las bajas tasas de mortalidad y morbilidad aguda por esta causa suponen un indicador de calidad en la atención sanitaria. Una de las claves para el éxito en la atención del ictus es la rapidez con la que se detectan los síntomas iniciales y se contacta con los sistemas de emergencias médicas. Este hecho obliga al sistema sanitario a generar cambios organizativos, para que los pacientes que sufren una enfermedad cerebrovascular sean atendidos con medios adecuados y eficientes que permitan conseguir los mejores resultados en salud. 2. CONCEPTO Y TIPOS. El ictus es una enfermedad cerebrovascular que se presenta de modo súbito y violento produciendo un daño en el SNC. Es debido a un problema agudo en la circulación sanguínea cerebral que provoca la alteración transitoria o permanente de la función de una determinada región del encéfalo. Según su mecanismo de producción, se clasifican en dos grandes grupos: Isquémicos (80%). Hemorrágicos (20%) ICTUS ISQUÉMICO. Debido a una anomalía en el sistema circulatorio no llega sangre suficiente para aportar la cantidad necesaria de oxígeno y nutrientes a una parte del cerebro. Ataque isquémico transitorio (AIT). Se resuelven en menos de 24h y se atribuye a un trastorno de la circulación local cerebral o retiniana. CS Illes Columbretes 2

3 Pese a que la sintomatología es transitoria, debe ser valorado de forma urgente por el riesgo de recurrencia como infarto cerebral. Infarto cerebral. Dependiendo del vaso afectado, la localización del infarto será distinta y los síntomas y signos serán también distintos ICTUS HEMORRÁGICO. Son, extravasaciones de sangre hacia el parénquima cerebral o las meninges. La etiología más frecuente es la hipertensión arterial. 3. CLÍNICA DEL ICTUS. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA. Es uno de los pilares básicos para una actuación eficiente En general, los síntomas y signos de alarma que habría que reconocer y que, por tanto, obligan a llamar a Urgencias son: Dificultad en el habla o en entender lo que nos dicen. Parálisis o pérdida de fuerza en la cara o miembros superiores o inferiores, sobre todo si es unilateral. Pérdida de sensibilidad en cara o en extremidades, principalmente si es unilateral. Visión doble, vértigo e inestabilidad a la marcha, de aparición brusca. Pérdida súbita de visión, parcial o lateral, sea uni o bilateral. Cefalea brusca, muy intensa. La peor que he tenido de causa desconocida. 4. MANEJO EXTRAHOSPITALARIO. El código ictus extrahospitalario es el procedimiento de actuación pre-hospitalaria. Se basa en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, la priorización de cuidados y el traslado en el menor tiempo posible a un hospital (previamente alertado) de los pacientes con ictus, candidatos a beneficiarse de un tratamiento precoz y de cuidados especiales en una unidad de ictus. Posibilita que pueda ponerse en marcha el proceso intrahospitalario de diagnóstico y cuidados mientras llega el paciente ACTUACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA. Consiste en la identificación, tratamiento inicial y traslado al hospital del paciente con sospecha de ictus. CS Illes Columbretes 3

4 El traslado inmediato es prioritario. Todos los pacientes con sospecha de AIT o ictus agudo deben remitirse de forma urgente a un hospital en coordinación con el CICU. Mientras se produce el traslado, en los centros de AP y en los PAC s se llevarán a cabo las siguientes actuaciones: 1. Confirmar que el paciente cumple los criterios de inclusión de un Código Ictus extrahospitalario y realizar aviso inmediato a los Centros de Información y Coordinación de Urgencias (CICU) para un traslado inmediato y correcto al centro hospitalario adecuado. 2. Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias para recoger los síntomas y signos observados, así como la hora de inicio de los mismos y el grado de afectación del nivel de conciencia y del déficit observado en el momento de atención. 3. Asegurar la viabilidad de la vía aérea, consiguiendo una correcta oxigenación. Mantener al paciente semincorporado (35-45º) siempre que no haya disminución del nivel de conciencia, para evitar la broncoaspiración. Retirar las posibles prótesis dentarias que lleve el paciente. Si llegara el caso, comenzar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). Si existe una saturación de oxígeno < 92% administraremos oxígeno en gafas nasales (2-4 l/min.) o mascarilla. 4. Comprobar el estado cardiocirculatorio. Si el paciente presenta un cuadro de insuficiencia cardiaca que compromete la perfusión tisular, comenzar el tratamiento mediante el uso de maniobras básicas y/o avanzadas No es aconsejable tratar las arritmias en pacientes con ictus en AP excepto si ponen en peligro la vida del paciente. Canalizar vía venosa en brazo no parético, si no provoca demora en el traslado del paciente. Siempre se utilizará suero fisiológico. Solamente se usará glucosado en caso de hipoglucemias. Cuidado con sobrecargas de volumen, sobre todo en pacientes con patología cardiaca de base CS Illes Columbretes 4

5 5. Control de la presión arterial. La hipertensión (HTA) es una respuesta fisiológica del organismo para intentar mantener una buena perfusión en las zonas perilesionales y nunca se reducirá de forma brusca. Se recomienda el uso con cautela de antihipertensivos si la sistólica es mayor de 185 mmhg y la diastólica mayor de 110 mmhg. Se evitarán descensos mayores del 20%. La hipotensión arterial es rara en el ictus agudo; se debe intentar localizar la causa y tratarla porque puede aumentar el tamaño de la lesión durante la fase aguda. Administrar soluciones cristaloides. 6. Control de la glucemia. Se recomienda la medición de glucemia digital en todo ictus para descartar la hipo o hiperglucemia. Tratar su elevación, con insulina rápida, con el objetivo de conseguir la euglucemia, por ser un factor de mal pronóstico o un factor de riesgo para el incremento de la morbilidad y mortalidad tras el accidente cerebrovascular. Las hipoglucemias pueden asemejarse a un ictus, y si aparecen deben tratarse de manera inmediata con infusión de glucosado al 10%- 20% o glucosa 33% hasta conseguir cifras normales. 7. Control de la temperatura corporal. La fiebre empeora el pronóstico, por lo que se debe intentar mantener al paciente con temperaturas inferiores a 37,5ºC. Se recomienda iniciar el tratamiento antipirético si la temperatura axilar es >37 5ºC. NO utilizar AAS en ningún caso. CS Illes Columbretes 5

6 5. PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA. Es de gran importancia la realización de campañas informativas y de educación sanitaria dirigidas a la población general. El objetivo de estas campañas debe centrarse en la identificación de los principales síntomas de alarma y conseguir que el paciente que tiene un ictus acuda lo más precozmente posible al servicio de Urgencias. CS Illes Columbretes 6

7 5.1. PREVENCIÓN PRIMARIA. Se considera que la puesta en marcha de medidas eficaces de prevención puede evitar más muertes por ictus que todos los tratamientos trombolíticos, antitrombóticos y neuroprotectores en su conjunto. La prevención primaria tiene como principal objetivo la actuación sobre los factores de riesgo vascular potencialmente modificables, entre los que destacan, por su importancia y elevada prevalencia, los siguientes. 1. Hipertensión arterial. El riesgo de ictus aumenta de forma proporcional a la presión arterial. El adecuado manejo de la HTA sistólica (>160 mmhg) en personas mayores de 60 años reduce la incidencia total de ictus un 36%. Se deberían mantener los niveles de PAS <140 mmhg y de PAD <90 mmhg. Las medidas propuestas para conseguir tal efecto incluyen: Dieta hiposódica y fármacos hipotensores. 2. Tabaco. El consumo de tabaco se asocia a un incremento del riesgo de enfermedad vascular, incluyendo el ictus. El abandono del hábito tabáquico reduce dicho riesgo al cabo de 2-5 años. 3. Alcohol. El consumo excesivo de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad vascular en general, y de ictus en particular. El consumo leve o moderado (menos de una o dos unidades de alcohol al día) no parece incrementar el riesgo, e incluso podría ser un factor protector. No obstante, se recomienda no promover el consumo entre los no bebedores y reducir la cantidad consumida por los pacientes bebedores a menos de dos unidades (200cc. de vino) al día. 4. Otras drogas. Drogas como la cocaína, heroína y anfetaminas producen vasoespasmo arterial, arritmias cardiacas, aumento de la TA, etc. que pueden llegar a desencadenar un ictus. 5. Dieta. El consumo regular (más de una vez por semana) de pescado y de tres o más piezas de fruta al día reduce el riesgo de ictus. CS Illes Columbretes 7

8 Por otra parte, se recomienda reducir la sal en la dieta, especialmente en las personas con cifras de presión arterial elevada, y reducir las grasas totales, especialmente las grasas saturadas. 6. Obesidad. 7. Diabetes mellitus. 8. Dislipemia. Aunque la hipercolesterolemia es un factor de riesgo demostrado de cardiopatía isquémica, su asociación con el ictus isquémico ha sido, durante tiempo, controvertida. Sin embargo estudios recientes sugieren la asociación entre los niveles elevados de colesterol e ictus isquémico. 9. Anticonceptivos orales y terapias hormonales. Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de ictus, principalmente de ictus isquémicos, aunque el riesgo absoluto es bajo. Aunque la incidencia de ictus aumenta considerablemente después de la menopausia, se ha visto que la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos (solos o combinados con progestágenos) incrementa el riesgo de ictus. Por tanto, no se recomienda la terapia hormonal en las mujeres postmenopáusicas para la prevención vascular. 10. Ejercicio físico. La práctica de ejercicio físico se asocia con un menor riesgo de episodios vasculares, incluyendo el ictus. Se recomienda que todas las personas, dentro de sus posibilidades, realicen ejercicio físico regular durante un mínimo de 30 minutos al día PREVENCIÓN SECUNDARIA. Después de sufrir un ictus, existe un elevado riesgo de recurrencia. El objetivo de la prevención secundaria es disminuir o evitar la recurrencia en pacientes que ya han sufrido un proceso cerebro-vascular. La prevención secundaria en el ictus isquémico se basa en un trípode que incluye el control de los factores de riesgo vascular, el empleo de fármacos antitrombóticos y el tratamiento quirúrgico. CS Illes Columbretes 8

9 6. BIBLIOGRAFÍA. Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana Protocolo de Consenso para la atención al Ictus en fase aguda en la Comunidad Valenciana. Guía de información al Paciente con Ictus. Agència Valenciana de Salut. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social; Sanidad CS Illes Columbretes 9