PROTOCOLO DE MANEJO EN URGENCIAS DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS DEL PACIENTE DIABÉTICO

Transcripción

1 PROTOCOLO DE MANEJO EN URGENCIAS DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS DEL PACIENTE DIABÉTICO

2 TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA SIMPLE Hiperglucemia simple sin datos de CAD ni de SH (ausencia de clínica neurológica, cetonemia <1,5 mmol/l, TAS >110 mm Hg, FC <100 lpm, osmolaridad y urea normales) Glucemia <350 mg/dl Glucemia >350 mg/dl Administrar bolos de insulina de acción rápida según glucemia: mg/dl: 4 UI sc mg/dl: 6 UI sc mg/dl: 8 UI sc Además: 500 cc SSF en 2h Iniciar perfusión de insulina a 6-8 UI/h Cuando la glucemia sea < 250 mg/dl, disminuir ritmo de infusión al 50% y añadir S. Glucosado 10% (al menos 1000 cc en 24h) Con glucemias estables y menores de 200 mg/dl, iniciar paso a dieta oral con ADO o insulina sc, según su tratamiento previo y con las modificaciones pertinentes. 2

3 PASO DE DIETA ABSOLUTA E INSULINA iv A DIETA ORAL E INSULINA sc ESTADO ACTUAL: Paciente estable en dieta absoluta con administración intravenosa de SSF, 1000 cc de S. Gluc 10% e insulina iv Paciente en tratamiento previo con insulina Paciente sin tratamiento previo con insulina Administrar dosis habitual de insulina de acción lenta o intermedia en el horario adecuado + una dosis de insulina de acción rápida y dar una dieta de diabetes Calcular dosis de insulina de acción lenta o intermedia (*) y administrarla en el horario adecuado junto con insulina de acción rápida y dar una dieta de diabetes. Suspender sueroterapia e insulina iv a las 2 horas de iniciada la dieta y la insulina sc Controles glucémicos previos a cada ingesta, administrando la insulina rápida de rescate que precise en cada una de ellas Modificación de la dosis de insulina habitual al alta en caso de haber precisado varios rescates a pesar de haber corregido la causa de la descompensación 3

4 *Cálculo de la dosis total diaria de insulina (DT) Opción A Sobre la dosis horaria de insulina iv que está recibiendo, se extrapola el cálculo global de unidades de insulina que precisaría en 24h. La DT será el 75% de este resultado. Opción B 0,3-0,4 UI/Kg al día (si peso menor o mayor de 90 Kg respectivamente) De la DT calculada, se administrará el 50% en forma de insulina basal de acción lenta o intermedia y el otro 50% como insulina prandial de acción corta. -Dosificación de insulina basal: 50% de la DT Glargina: monodosis Detemir: monodosis (en 2 dosis si utilizamos menos de 0,4 UI detemir por Kg peso) NPH: en 2 dosis (40% %) o en 3 dosis (30% - 30% - 40%) -Dosificación de insulina prandial: 50% de la DT Regular o glulisina o lispro o aspart: un tercio antes de cada comida 4

5 TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CAD: Glucemia > 300 mg/dl, ph < 7,30, Bicarbonato < 15 meq/l, Cetonemia > 5 mmol. Líquidos Insulina Potasio Bicarbonato ml SSF en la primera hora (en ausencia de ICC) Bolo iv de Insulina de acción rápida 0,15 U/Kg (10UI) Si ph <7 o bic <9 Si <3,3 3,3-5,5 Si >5,5 Según Na corregido (*) Perfusión Insulina a 6-8 U/h Cálculo del déficit (bic des** bic med) x peso x 0,5 N ó elevado: S hipotónico Bajo: SSF 1000 ml la primera hora 1000 ml la segunda hora 2000 ml de la 3ª a la 6ª hora Si la glucemia capilar no desciende 50 mg/ dl a la hora, aumentar velocidad de infusión de 2 en 2 Si la glucemia desciende mas de 100 mg/ dl a la hora, disminuir el ritmo de infusión Detener perfusión de Insulina y aportar K meq K+ por L No dar K+ y analizar /2h Si K+ > 6,5 añadir 40 meq de bicarbonato Administrar la mitad del déficit en min (***) (añadir K+ si éste no estaba elevado) Repetir GV en 1h y hacer nuevo cálculo Hasta que la glucemia <250 mg/dl Bajar la velocidad de infusión de la perfusión de insulina a la mitad y añadir S. gluc 10% (al menos 1000mL/24h) en Y con los SSF. (*) Na + medido +1,6 meq por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl (**) Bicarbonato deseado: habitualmente entre 10 y 12 meq/l. (***) Forma de administración del bicarbonato: -Para administrar 40 meq de bicarbonato: 250 cc de suero bicarbonatado 1/6M + 10 meq de ClK+ -Para administrar 80 meq de bicarbonato: 500 cc de suero bicarbonatado 1/6M + 20 meq de ClK+ -Para administrar 250 meq de bicarbonato: 250 cc de suero bicarbonatado 1M + 10 meq de ClK+ Cuando ph>7,30, bic >18 meq/l, cetonemia<1 mmol/l y glucemias controladas (<200 mg/dl), se puede plantear el paso a insulina sc y dieta oral

6 TRATAMIENTO DE LA SITUACIÓN HIPEROSMOLAR (SH) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SH: Glucemia > 600 mg/dl, osmolaridad plasmática > 320 mosm/l, ausencia de cetosis. Líquidos Insulina Potasio ml SSF en la primera hora (en ausencia de ICC) Bolo iv de Insulina de acción rápida 0,15 U/Kg (10UI) Si <3,3 3,3-5,5 Si >5,5 Según Na corregido (*) Perfusión Insulina a 6-8 U/h Detener perfusión de Insulina y aportar K meq K+ por L No dar K+ y analizar /2h N ó elevado: S hipotónico Bajo: SSF 1000 ml la primera hora 1000 ml la segunda hora 2000 ml de la 3ª a la 6ª hora Si la glucemia capilar no desciende 50 mg/dl a la hora, aumentar velocidad de infusión de 2 en 2 Si la glucemia desciende mas de 100 mg/dl a la hora, disminuir el ritmo de infusión Si K+ > 6,5 añadir 40 meq de bicarbonato Hasta que la glucemia <300 mg/dl Bajar la velocidad de infusión de la perfusión de insulina a la mitad y añadir S. gluc 10% (al menos 1000mL/24h) en Y con los SSF. (*) Na + medido +1,6 meq por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl Cuando el estado neurológico del paciente lo permita y las glucemias estén controladas (<250 mg/dl), se puede plantear el paso a insulina sc y dieta oral

7 ADMINISTRACIÓN DE INSULINA IV en situaciones distintas de CAD o SH INDICACIONES: Paciente crítico, hiperglucemia que no se ha controlado con pauta sc, en todo diabético tipo 1 en situación de ayuno o perioperatorio OBJETIVO: Glucemia entre mg/dl PREPARACIÓN Dos líneas de suero en Y : -S. gluc. 10% (al menos 1000 ml/24h) -SSF 1000 ml/24h (individualizar si es preciso) Perfusión de 100 UI de insulina de acción rápida en 100 ml de SSF (1 UI de insulina/ml) COMIENZO: Pauta 1 excepto en pacientes con requerimientos previos de insulina >80 UI/día MONITORIZACIÓN DE GLUCEMIA CAPILAR: Cada hora hasta que permanezca en rango ( mg/dl) durante 4h consecutivas Posteriormente cada 2h y, si sigue estable, cada 4h ó 6h En pacientes inestables seguir con controles horarios CAMBIO DE PAUTA: A LA SUPERIOR: Si glucemias>180 mg/dl durante más de 2h o no baja >60 mg/dl cada hora PAUTA 1 PAUTA 2 PAUTA 3 PAUTA 4 A LA INFERIOR: Si glucemias <140 mg/dl durante más de 2h

8 TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS HIPOGLUCEMIA Glucemia < 70 mg/dl. O Sintomatología compatible + glucemia baja + desaparición de los síntomas al aumentar la glucemia Buen nivel de conciencia y buena tolerancia oral Bajo nivel de conciencia o intolerancia oral o hipoglucemia mantenida a pesar de reposición oral g glucosa oral Repetir cada 15 min hasta corrección 20 ml S. glucosado al 50% Valorar glucagón 1 mg sc/im en atención extrahospitalaria Si no remite Se puede repetir S. glucosado 50% Hidrocortisona 100 mg iv Adrenalina 0,5 mg sc En hipoglucemias mantenidas o intolerancia de la vía oral, será necesario mantener soluciones glucosadas de mantenimiento En hipoglucemias por ADO el paciente quedará en observación hasta la eliminación completa del fármaco