APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.
|
|
- Alberto Sevilla Benítez
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto hace que Usted reside en esta direccion Es su residencia Temporaria o Permanente Renta/Propietario/Otra Direccion previa si NO ha recidido en esta direccion por menos de 3 meses DIRECCION DONDE RECIBE SU CORRESPONDENCIA CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL TELEFONOS FECHA DE NACIMIENTO SEXO: M F SEGURO SOCIAL # NOMBRE DEL EMPLEADOR & DIRECCION SALARIO USTED COBRA POR HORA, POR DIA, POR SEMANAO POR MES (Marque la opcion correspondiente) Usted ha aplicado a alguna ayuda Federal? Si No Si su respuesta es positive indique, cuando donde Tiene Usted o alguien de su familia algun seguro Medico? SI No (Marque si Usted tiene cobertura con) MEDICARE MEDICAID OTRO SEGURO APPLICACION DE MEDICAID/NUMERO DE CASO (o copia de la carta de denegacion)
2 LISTE TODAS LAS PERSONAS QUE RESIDENDEN EN SU CASA (incluyendo todos los ninos menores de 18 a los que Usted tenga custodia legal, mantenga y declare como dependientes en su Declaracion de Impuestos) Nombre Fecha de Nacimiento Relacion con el aplicante Seguro Social# LISTE TODAS SUS FUENTES DE INGRESO Ingreso Tipo de Ingreso Fuente de Ingreso Importe Individual o Nombre del Empleador NOMBRE DEL APLICANTE Autorización para compartir información médica y de Identificación Individual Información de Salud Protegida (PHI) Yo en mi nombre y en nombre de cualquier miembro de la familia en la aplicación menor de 18 años de edad, por la presente autorizo a West Volusia Hospital Authority (WVHA), Northeast Florida Health Services, Inc. (NFHS), HS1 Medical Management, Inc. (HS1) y cualquiera de sus sucesores y / o cesionarios y cualquiera de sus sub-contratistas independientes y proveedores participantes, para la liberación y el intercambio de datos y cada una de los registros y la información relacionada a los expedientes médicos y la información de identificación individual de salud protegida (PHI) en sus respectivas capacidades como entidades cubiertas bajo HIPAA, y admisibles en virtud de las leyes federales y estatales, incluyendo pero no limitado a los datos, registros e información necesarios para proporcionar atención y / o administrar el Programa de Atención Médica de WVHA para indigentes Por la presente libero a las organizaciones mencionadas anteriormente, que se ha concedido la autoridad para entregar información entre sí y no, de cualquier reclamo que surja de mi autorización para divulgar esta información de acuerdo con los términos de este documento. Una fotocopia de esta autorización se considera tan válida como el original. Usted tiene derecho a hacer y devolver una fotocopia de esta autorización. La autorización se hace referencia más arriba en cuanto a los registros médicos permanecerá en vigor indefinidamente a menos que yo de por terminado esta autorización, mediante notificación por escrito Firma del aplicante o representante legal Fecha Yo certifico que la información dada por mí con el fin de calificar para el Programa de WVHA HealthCard es verdadera y correcta. Entiendo y autorizo a WVHA y sus agentes para llevar a cabo dicha investigación, incluyendo pero no limitado a la obtención de mi reporte de crédito, si es necesario para verificar la exactitud de la información proporcionada. Entiendo que cualquier declaración falsa por la evidencia de la sumisión u omisión puede resultar en la terminación del Programa WVHA HealthCard. Firma del aplicante o representante legal : Fecha
3 EVALUACION PARA CALIFICAR AL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA Appendix B FECHA: CLINICA Nombre del aplicante 1. Tiene Usted algun nino menor de 18 anos vivendo en su casa? No SI 2, Estado Civil: Casado Separado Divorciado Soltero (Marque ) 3. Tiene Usted algun Seguro Medico? No Si 4. Es Usted un Veterano de Guerra? No Si Ha aplicado al por los beneficio VA? 5. Tiene Usted algun caso legal pendiente? No SI Ha recibido dinero de alguno arreglo legal? No Si 6. Tiene Usted acciones bursatiles, bonos or cobra alguna Pension Mensual (401K or 403B) IRAs, CDs, herencia o fondos de inversiones? No Si 7. Tiene Usted cuenta de cheques/ahorro? No Si 8. Es Usted Propietario en el Condado de West Volusia? No Si 9. Tiene Usted otras propiedades fuera del Estado? No Si 10. Tiene Usted alguna Propietada Rentada? No Si 11. Es Usted un trabajador Independiente? No Si 12. Esta Usted obteniendo beneficion por algun tipo de accidente de trabajo o laboral? No Si 13. Ha Usted aplicado par los beneficios de Medicaid 14. Ha Usted aplicado para Beneficios del Seguro Social por Incapacidad? No Si 15. Es Usted elegible para los Benificios de COBRA de su empleado actual or anteriorr? No Si 16. Usted ha vendio o transferido alguna propiedad en los ultimos 3 anos? No Si Firma del aplicante Auditado por
4 Apéndice C Documentación Necesaria para aplicar al Programa de Salud de WVHA Nombre Date Enviado por Clinica 1. COMPROBANTE DE DOMICILIO (2 de los siguientes) Deben tener la misma dirección de la aplicación - Prueba de Impuestos de la propiedad, Titulo de Propiedad, Contrato de arrendamiento/alquiler de la vivienda, (3mos.) - Recibos de Servicio públicos - Recibos de comprobante de una agencia de servicio social aprobados - Inscripción en un programa social (Acompañado de la prueba de la residencia de West Volusia ) - Verificación WVHA de Apoyo - Registro de Vehículo a nombre del solicitante / cónyuge - Prueba de los niños matriculados en escuelas de la zona - Correo oficial o recibido por el solicitante en dirección de la aplicación 2. IDENTIFICACIÓN (2 de los siguientes) Adultos-1 debe ser de identificación con foto - Certificado de Nacimiento - Licencia de conducir de Florida o la dirección de identificación de tarjeta con la correcta -Identificación con foto de La Asociación de Trabajadores Agrícolas de Florida, - Tarjeta de Seguro Social - Documento oficial que incluya el nombre, dirección y número de seguro social (es decir, declaración de impuestos o el documento de seguridad social) - Registro de extranjeros tarjeta de recibo (tarjeta verde, el formulario I-151 o I- 551) - Cualquier identificación con foto emitida por el gobierno 3. INGRESOS - Declaración de impuestos más reciente, 1040 (incluyendo los anexos de apoyo) y W-2 para todos los asalariados en el hogar - Talones de pago de 8 semanas o anterior empleador formulario de Verificación de Ingresos- - Estados de cuenta Bancaria (Período de los últimos 3 meses para todas las cuentas) incluya todas las páginas - Medicaid o Carta de denegació, Numero de acceso o número de caso - Declaración de Seguro de Desempleo - Declaración de Manutención de los hijos / pensión alimenticia que incluya valor monetario a recibir.
5 - Documentación de Beneficios de Seguro Social para cualquier miembro de la familia o las pensiones / Jubilación / Beneficios de los Veteranos que incluya valor monetario a recibir. - Cualquier asentamientos, por orden judicial o de otra manera - Otros documentos de apoyo pertinentes Trabajadores Independientes a. Estados de cuenta bancarios de todas las cuentas de las empresas (3 meses). b. Declaración de Impuestos del año anterior c. Las declaraciones actuales de los estados financieros a. Cuentas de cheques y de ahorros b. Valor patrimonial de bienes inmuebles distintos de vivienda familiar c. valor del seguro de vida si el valor nominal combinado de todas las políticas de propiedad de la unidad familiar supera los $ d. automóviles adicional, vehículos de motor, motocicletas e. Vehículos de recreo
MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera
Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si
Más detallesFecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica
Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline
Más detallesAPLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN
APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted
Más detallesDocumentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera
Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera
Más detallesDocumentos de apoyo requeridos para asistencia financiera
Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera
Más detallesDentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera.
Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. Guiada por la misión y los valores de Ministry Health Care, la asistencia financiera se encuentra disponible para los pacientes elegibles que
Más detallesNo tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer?
Qué es Medi-Cal? Medi-Cal es el programa de cuidado de salud de Medicaid de California. Este programa paga por una variedad de servicios médicos para niños y adultos con ingresos y recursos limitados.
Más detallesUniversity Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700
UNIVERSITY HEALTHCARE ALLIANCE SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA University HealthCare Alliance ( UHA ) ofrece una variedad de opciones para las personas sin seguro médico o con un seguro insuficiente. Estos
Más detallesCITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT
CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West
Más detallesSolicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre
USO DE CUENTAS DE ADMISIONES/PACIENTE SÓLO Solicitud de asistencia financiera de Freeman Aprobado 100% Representante de pendiente/n Aprobado escala y el paciente debe: % Representante de estado/n UB Denegado
Más detallesAtentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente
Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera
Más detallesINFORMACION PERSONAL 1. Nombre (deudor) 2. Fecha de Nacimiento (día, mes, año) 3.Numero Seguro Social
Estado Financiero Personal (Aplica para tomar acción sobre deudas a los Estados Unidos de América) NOTA: Utilice hoja adicional o la parte trasera de la hoja si necesita espacio adicional. El Acta de Privacidad
Más detallesPROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO
P.O. Box 9 PROPÓSITO: PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO El Distrito de Salud del Condado de Morrow, que incluye al Hospital Pioneer Memorial, la Clínica Pioneer Memorial, la Clínica Irrigon Medical,
Más detallesCSP # Información sobre el fallo de manutención de hijos
Oregon Child Support Program (Programa de Manutención de Hijos de Oregón) CSP # Cuestionario de Manutención de Hijos Este formulario pide información que ayudará a ejecutar su caso de manutención de hijos.
Más detallesNúmero de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546
Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.
Más detallesSOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver
Más detalles$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$
$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ La misión de Project Prosper es preparar a los inmigrantes-trabajadores nuevos para que participen plenamente en la vida económica de la comunidad a
Más detallesFormulario del Paciente
Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:
Más detallesCatholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)
Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas
Más detallesSolicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente
Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con
Más detallesINFORMACION DE ACTUALIZACION (Update Information) Nombre del Jefe del Hogar: Número de Seguro Social: Teléfono en su Hogar:
La Autoridad de Viviendas de Reno se ha comprometido a ofrecer accesibilidad a sus programas y actividades para todos los clientes elegibles, inclusive para aquellas personas limitadas en sus habilidades
Más detallesPaquete de Solicitud para el Propietario
Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100
Más detallesSOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES
DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS DE MARYLAND Administración del Cumplimiento de Manutención de Menores SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES INSTRUCCIONES Formulario No.:
Más detallesLista de verificación de atención de caridad
Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante
Más detallesSOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES
Después de llenar este formulario, imprímalo, fírmelo y llévelo a la oficina de distrito local. Consulte la lista adjunta de las oficinas de distrito. ESTADO DE VIRGINIA DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES
Más detallesDeclaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses
STATE OF WASHINGTON DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS) Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses NOMBRE DEL PADRE CON CUSTODIA NOMBRE DEL
Más detallesSolicitud de ayuda financiera
Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras
Más detallesForma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP
1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:
Más detallesAsistencia financiera para fines médicos
Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia
Más detallesHerrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153
Memorial Hospital of Carbondale 405 W. Jackson Carbondale, IL 62902 (618) 549-0721 Ext. 64572 Fax (618) 457-3004 Herrin Hospital 201. 14 th th treet Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618)
Más detallesApplicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)
Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake
Más detallesDEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono.
INSTRUCCIONES: (Favor de leer antes de completar la solicitud.) El formulario de solicitud adjunto debe ser completado y firmado por un padre o tutor, o por el solicitante (sólo se aplica cuando el solicitante
Más detalles[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial
Rev. 07/12 Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Oficina por Genética y Personas con Necesidades Especiales de Atención Médica Solicitud de Servicios Médicos para Niños (CMS) Programa Office
Más detallesREPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT
WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F10183S (11/13) REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT Usted tiene que reportar, dentro
Más detallesResponda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.
Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante
Más detallesSOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL
SOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL ESTOY DE ACUERDO PARA PROPORCIONAR TODA LA INFORMACIÓN Y VERIFICACIÓN NECESARIAS PARA DETERMINAR MI ELEGIBILIDAD. Yo estoy solicitando: (Tipo de Asistencia) Solicitante:
Más detalles1. Información Personal del Solicitante Apellido(s): Primer Nombre: Segundo Nombre: Seguro Social/ITIN: - - Fecha de Nacimiento: / /
* 2010 Lloyd Center. Portland, OR 97232 * (503) 249-5205 * (503) 961-7163 (f) * contact@innovativechanges.org PRÉSTAMO DE DREAMER Fecha: Crédito Individual: Complete sección 1. Solicitante si está usando
Más detallesUniversidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente
Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente Su Solicitud Gratuita de Ayuda Federal para estudiantes 2014-2015 (FAFSA), ha sido seleccionada
Más detallesRespuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta
Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Qué puedo hacer si todavía necesito obtener cobertura médica? Las inscripciones estarán abiertas
Más detallesCOLEGIO DE INGENIEROS TOPÓGRAFOS DE COSTA RICA
COLEGIO DE INGENIEROS TOPÓGRAFOS DE COSTA RICA LISTA DE DOCUMENTOS PARA SOLICITUD DE BENECIOS DEL AUXILIO VOLUNTARIO DEL PROYECTO DE AYUDA AL COLEGA MAYOR 1. Formulario lleno 2. Situación de colegiatura.
Más detallesLa tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.
Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para
Más detallesSOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA
SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA I. Identificación del Paciente Nombre: Seguro Social Núm.: - - Número de licencia de conducir u otra identificación: Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: años Género:
Más detallesEXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA
EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA Los solicitantes de la mamografía digital gratuita aceptan todo lo siguiente: La mamografía digital tiene que llevarse a cabo en The Breast Care Center
Más detallesDECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA
DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA Yo,, soy el demandante en la causa de referencia. Para apoyar mi petición de autorización para proceder
Más detallesLINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de exp. médico: La siguiente información la
Más detallesUso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland
Suburban Hospital, Johns Hopkins Health System Attention: Patient Financial Services 3910 Keswick Road, 5 th Floor Información sobre usted: Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland
Más detallesCiudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio
Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio Aplicación para el Año 2015 Declaración Juramentada sobre el Ingreso Bruto Familiar
Más detallesSOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social
Facility # (For office use only) SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social Fiador (Si el paciente es menor de 18 anos.de
Más detallesEstado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud
Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud Esta solicitud es para niños, mujeres embarazadas, adultos con hijos menores de edad y personas que buscan servicios de formulario.
Más detallesNombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)
New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del Hospital Mercy.
Más detallesMarquardt School District 15 1860 Glen Ellyn Rd. Glendale Heights, IL 60139
1860 Glen Ellyn Rd. Glendale Heights, IL 60139 La Documentación Requerida para Residencia Otro Residente-Inquilino (Third Party-Renter) A continuación encontrara una lista de documentos requeridos necesarios
Más detalles(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA
Programa de Asistencia de Atención Hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN A ESTA SOLICITUD DEBE ANEXARSE LA PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN, EL COMPROBANTE DE INGRESOS Y EL COMPROBANTE DE ACTIVOS.
Más detallesEstimado Solicitante,
Estimado Solicitante, Gracias por su interés en Physicians Reach Out (PRO). PRO es un programa de CareRing que ofrece acceso a la atención médica a los residentes del Condado de Mecklenburg que no tienen
Más detallesTras presentar la solicitud de la vivienda asequible: listas de verificación y recursos
Tras presentar la solicitud de la vivienda asequible: listas de verificación y recursos NYC Housing Connect [PÁGINA 1] ACERCA DE ESTA GUÍA Las solicitudes de viviendas asequibles se seleccionan para su
Más detallesLagos Regional de Salud. Solicitud de Asistencia Financiera y. Paciente Información Financiera
ANEXO I CONFIDENCIAL Lagos Regional de Salud Solicitud de Asistencia Financiera y Paciente Información Financiera Esta forma es proporcionar información para ayudarle a satisfacer su obligación financiera
Más detallesDepartamento de Servicios Humanos Declaración de Bienes / Ingreso de los Padres
Departamento de Servicios Humanos Declaración de Bienes / Ingreso de los Padres El Departamento de Servicios Humanos (Servicios del Niño y de la Familia o Servicios de Justicia Juvenil) está solicitando
Más detallesDeclaración Jurada de Robo de Identidad
Nombre Número Telefónico Página 1 Declaración Jurada de Robo de Identidad Información de la Victima (1) Mi nombre legal completo es (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) (Jr., Sr., III) (2) (Si es
Más detallesGESTION DEL ADELANTO DE MUTUALIDAD Código: RP-CP02-FO02 Versión: 2 SD-2014-10 Fecha de aprobación: 25/02/2014 / Fecha que rige: 04/03/2014
INDIQUE EL MOTIVO DE LA SOLICITUD: 1. Datos Generales del agremiado 1.1. Nombre y apellidos: 1.2. Carne 1.3. Estado Civil: Casado(a) ( ) Soltero(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Unión Libre ( ) 1.4.
Más detallesFinancial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231
Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231 Chase County Hospital favorece a solicitar ayuda financiera
Más detallesFactura del Hospital
Una guía para su Factura del Hospital Números importantes Lunes a viernes 8:00 a. m. a 4:30 p. m. Asesores financieros (504) 894-5166 Servicios financieros del paciente (facturación) (888) 73-1896 TRATAMIENTO
Más detallesPre aplicación de arrendamiento
Pre aplicación de arrendamiento Unidad de Acceso necesarios: Si N Aviso de Cobro Está a punto de llenar una pre aplicación de arrendamiento con La Autoridad de Viendas de Caldwell (CHA). El proceso de
Más detallesCERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR
SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA ESTADO DE NEW JERSEY DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS A INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/COSOLICITANTE POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES.
Más detallesOffice Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690
Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 LA INFORMACION SOLICITADA ABAJO DEBE APORTADOS EN EL
Más detallesSJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda:
Anexo B SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda: Ingresos brutos: Última semana de 4 talones de pago con año a la fecha de total Si no dispone de talones de pago, el año pasado
Más detallesDistrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013
Distrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013 Estudiante nuevo Estudiante que se reincorpora (último año cursado en el distrito de Murray) *Escuela en la que se inscribe *Grado en el que
Más detallesLa Documentación Requerida para Residencia OTRO RESIDENTE RENTEROS 2015-2016 (Third Party Renters)
La Documentación Requerida para Residencia OTRO RESIDENTE RENTEROS 2015-2016 (Third Party Renters) A continuación encontrara una lista de los documentos necesarios para verificar residencia en el Distrito
Más detallesSolicitud Para El Programa De Ace
Solicitud Para El Programa De Ace El programa de ACE es un programa de acceso de cuidado de salud. Este programa ofrecerá acceso a servicios de cuidado de salud a individuos elegibles que no tienen seguro
Más detallesQuién califica al programa? Quién puede ser el conductor voluntario? Cuál es el reembolso por millas?
El Programa de Reembolso de Millas ha sido creado para promover el transporte basado en voluntarios para las personas de mayor edad y las personas incapacitadas, que no pueden conducir y que no tienen
Más detallesFORMATO DE SOLICITUD DE VISA REINO UNIDO Tomado del formato de aplicación en línea VAF1A www.visa4uk.fco.gov.uk
FORMATO DE SOLICITUD DE VISA REINO UNIDO Tomado del formato de aplicación en línea VAF1A www.visa4uk.fco.gov.uk Por favor diligencie TODOS los campos con letra legible. Si la respuesta no aplica escriba
Más detallesDEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS
DEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS Usted debe proporcionar documentación para la calificación de todos los familiares que usted identifique en la Hoja de Verificación de Familiares Calificables como
Más detallesSolicitud para Asistencia de Indiana
*DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted
Más detallesINSTRUCCIONES. Por favor, léalas antes de empezar a llenar la solicitud.
SECCIÓN 1 Datos de la persona que quiere Medi-Cal para sí mismo, para su familia o para los menores que tiene a su cargo. Preguntas 1-8: Ponga el nombre, dirección y número(s) de teléfono de la persona
Más detallesLos copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital.
Estimado padre/tutor: Gracias por elegir Children s Specialized Hospital para satisfacer las necesidades de su hijo(a). Adjunto encontrará una aplicación para el Programa de asistencia del hospital. Para
Más detallesPROCEDIMIENTOS: QUÉ DEBE HACER (en un plazo de 90 días) DESPUÉS DE LA AUDIENCIA PARA LA TUTELA y LA CURATELA de un adulto o menor
CENTRO DE AUTOSERVICIO PROCEDIMIENTOS: QUÉ DEBE HACER (en un plazo de 90 días) DESPUÉS DE LA AUDIENCIA PARA LA TUTELA y LA CURATELA de un adulto o menor Después de la audiencia judicial, hay numerosas
Más detallesFavor de incluir una copia de la siguiente información para todos que viven en la casa del candidato:
Querido Candidato: Gracias por haber contactado al Georgia Lions Lighthouse Foundation Vision Program para asistencia con un examen de ojos y/o lentes. Nuestro servicio ofrece exámenes de ojos y lentes
Más detallesFormulario de cambio/inscripción
Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el
Más detallesFondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS
Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS La duración del servicio del Programa del Fondo Fiduciario
Más detallesPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE Núm. N.I.F./N.I.E.
SEGURIDAD SOCIAL SOLICITUD DE PENSIÓN DE INVALIDEZ NO CONTRIBUTIVA REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1994 de 20 de Junio por el que se aprueba Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (B.O.E.
Más detallesSuplemento de la Solicitud
Suplemento de la Solicitud para KC1100 Agency Use Only Outstationed Worker Este formulario es para aquellos solicitantes que ya han completado una solicitud para familias con niños, pero necesitan ayuda
Más detallesProyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente
Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero
Más detallesGenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher
PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado
Más detallesPAGINA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE DE LEY DE FAMILIA
PAGINA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE DE LEY DE FAMILIA Por favor llene este cuestionario. Es importante que responda cada pregunta completamente. Es imprescindible que usted sea sincero! Debido a que sus
Más detallesTítulo: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP)
Revisado: 1 de junio de 2014 Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP) Memorial Hospital se compromete a cuidar a nuestros
Más detallesCarta intención de Franquicia y/o Distribución
Carta intención de Franquicia y/o Distribución "La importancia del capital humano, es el motor y el espíritu de cualquier empresa. Podremos tener el mejor producto y la mejor estrategia pero si no tenemos
Más detallesSolicitud de Ayuda Financiera
Solicitud de Ayuda Financiera Instrucciones: Por favor complete esta forma completamente y regrese con la documentación requerida en las próximas dos semanas del día recibida. El paciente no será elegible
Más detallesCHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud
1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:
Más detallesAplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011
Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011 Para que su aplicación sea procesada usted debe incluir una copia de su declaración personal de impuestos 2008 IRS 1040 y del documento W-2. Toda información
Más detallesMedicaid de Ohio. Un Progama de. ohio medicaid
Medicaid de Ohio Un Progama de Cuidado de Salud para Residents de Bajos Ingresos de Ohio ohio medicaid Quién cumple con los requisitos? Para cumplir con los requisitos de Medicaid, debe cumplir con los
Más detallesSOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO BANORTE
NÚMERO DE TARJETA FUERZA GANADORA NÚMERO DE SOLICITUD FOLIO CONSULTA DE BURÓ DE CRÉDITO AUTORIZACIONES NÚMERO DE SIC NO. DE EMPLEADO SUCURSAL Nombre, Firma y Número de Firma SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO
Más detallesCuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal
Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros Información Personal Fecha de la solicitud: Note: toda la información que usted proporcione en esta solicitud
Más detallesCuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal
Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros Información Personal Fecha de la solicitud: Note: toda la información que usted proporcione en esta
Más detallesInformación sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal
Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), para niños y CHIP Perinatal CHIP CHIP ofrece cobertura a niños desde el nacimiento hasta los 18 años que no reúnen los
Más detallesALGUNAS PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE CÓMO SOLICITAR EL MEDICAID PARA PAGAR LOS CUIDADOS A LARGO PLAZO O CUIDADOS A DOMICILIO.
W-1659S (New 3/13) STATE OF CONNECTICUT DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES ALGUNAS PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE CÓMO SOLICITAR EL MEDICAID PARA PAGAR LOS CUIDADOS A LARGO PLAZO O CUIDADOS A DOMICILIO. Las reglas
Más detallesInformación de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -
709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número
Más detallesAlgunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente)
Los miembros de AAHC son voluntarios que recaudan fondos para ayudar a sufragar gastos que no sean médicos de pacientes que están recibiendo un tratamiento activo contra el cáncer. Se apoya en los esfuerzos
Más detallesOficina del Comisionado de Seguros
Oficina del Comisionado de Seguros G o b i e r n o d e P u e r t o R i c o SOLICITUD PARA LICENCIA DE CORPORACIONES O SOCIEDADES Productor ( ) Ajustador ( ) Consultor ( ) Agente General ( ) Productor Ajustador
Más detallesEl seguro social (SS) es un programa
Guía sobre incapacidad y atención médica en Estados Unidos El seguro social (SS) es un programa del gobierno que hace pagos mensuales a: Trabajadores con alguna incapacidad. Trabajadores jubilados. Algunos
Más detallesI. Individual (Nombre e información de la persona cuya Información de salud protegida se está divulgando):
Instrucciones para llenar el formulario de autorización estándar Para llenar el formulario, pase a la página 4 de 7 Utilice este formulario para autorizar a Blue Cross Blue Shield of Illinois a que divulgue
Más detallesSolicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental
Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga
Más detallesCondado de empleo: Numero de seguro social: I. INFORMACION GENERAL A. Fecha: B. Condado donde reside:
New Mexico Association for the Education of Young Children INCENTIVOS Early Childhood NUEVO MEXICO Formulario de Solicitud INCENTIVOS es un afiliado de Child Care WAGE$ en Chapel Hill, N.C. Condado de
Más detalles