POLINEUROPATIA Y DOLOR NEUROPATICO

Transcripción

1 POLINEUROPATIA Y DOLOR NEUROPATICO DR MARIO FUENTEALBA UDEC - HGGB CONTENIDO DIAGNOSTICO DE POLINEUROPATIA ESTUDIO DE POLINEUROPATIA FISIOPATOLOGIA DOLOR NEUROPATICO MANEJO DE DOLOR NEUROPATICO

2 EPIDEMIOLOGIA 2 % POBLACION GENERAL 8% MAYOR DE 55 AÑOS LA EVALUACION REQUIERE DESCARTAR MUCHAS ETIOLOGIAS UN ALTO PORCENTAJE PERMANECE COMO IDIOPATICO Simple screening laboratory tests, along with medical history, neurological examination, and EDX studies, reveal the cause of DSP in 74 to 82% of patients with polyneuropathy. 3 Practice Parameter: Evaluation of distal symmetric polyneuropathy: Role of laboratory, genetic, and autonomic testing; nerve biopsy; and skin biopsy (an evidence-based review) SINTOMAS SENSITIVOS ENTUMECIMIENTO,ARDOR, PICAZON,HORMIGUEO DISESTESIAS,ALODINIA MOTORES FALTA DE FUERZA DISTAL AUTONOMICO HIPOTENSION ORTOSTATICA INTOLERANCIA AL CALOR TRASTORNOS GASTROINTESTINALES VEJIGA NEUROGENICA DISFUNCION SEXUAL HIPERTENSION TAQUICARDIA HIPERHIDROSIS HIPERTERMIA

3 SIGNOS SENSITIVOS HIPOESTESIA SUPERFICIAL ( DOLOR Y TEMPERATURA) HIPOESTESIA PROFUNDA ( POSTURA Y VIBRACION) MOTORES PARESIA Y ATROFIA DISTAL PIE CAVO,DEDOS EN MARTILLO DISMINUCION DE ROT AUTONOMICOS SUDORACION Y CIRCULACION EMG-VCN NEUROCONDUCCION SENSITIVA NERVIO SURAL NEUROCONDUCCION MOTORA NERVIO PERONEO ELECTROMIOGRAFIA MUSCULOS DISTALES

4 DIAGNOSTICO SINTOMAS MULTIPLES Y/O SIGNOS SON LOS MEJORES PREDICTORES DE SOSPECHA DE POLINEUROPATIA EL DIAGNOSTICO CLINICO REQUIERE LA COMBINACION DE MULTIPLES SINTOMAS, SIGNOS Y NEUROFISIOLOGICOS ANORMAL EL ESTUDIO NEUROFISIOLOGICO PUEDE SER OBVIADO PARA FINES EPIDEMIOLOGICOS DISTAL SIMMETRIC POLYNEUROPATHY. A DEFINICION FOR CLINICAL RESEARCH NEUROLOGY 2005;64: ESTUDIO BASICO GLICEMIA * VITAMINA B12* INMUNOELECTROFORESIS DE PROTEINAS * TEST DE TOLERANCIA LA GLUCOSA FUNCION RENAL VHS PRUEBAS HEPATICAS PRUEBAS TIROIDEAS 11% DIABETES 25 %INTOLERANCIA A LA GLUCOSA 9% GAMAPATIAS MONOCLONALES 4% DEFICIT DE B12 Practice Parameter: Evaluation of distal symmetric polyneuropathy: Role of laboratory, genetic, and autonomic testing; nerve biopsy; and skin biopsy (an evidence-based review)

5 BIOPSIA DE NERVIO METODO INVASIVO BAJO PORCENTAJE DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD SU USO ESTA INDICADO EN POLINEUROPATIAS SIN CAUSA ESTABLECIDA Y CON SOSPECHA DE VASCULITIS NEUROPATIAS HEREDITARIAS GRAN PREVALENCIA (1:2500 ) HETEROGENEIDAD CLINICA EXISTE UN FENOTIPO HEREDITARIO CLASICO LA MAS FRECUENTE ES EL CHARCOT MARIE TOHT TIPO1 LOS TEST GENETICOS DEBEN APLICARSE EN ESTOS CASOS TENGAN O NO ANTECEDENTES FAMILIARES

6 PREGUNTAS CLAVE ( PERLAS ) 1. QUE? SENSITIVO MOTOR AUTONOMICO 2. DONDE? SIMETRICO Y DISTAL ASIMETRICO 3. CUANDO? AGUDA CRONICA 4. QUE PACIENTE? ANTECEDENTES FAMILIARES PERSONALES SINTOMAS ASOCIADOS RECORDAR ( OSTRAS ) EL EXAMEN SENSORIAL PUEDE INDUCIR A ERROR NO TODAS LAS NEUROPATIAS ASIMETRICAS SON ADQUIRIDAS SI EL DIAGNOSTICO NO ESTA BIEN, REEVALUALO

7 DOLOR NEUROPATICO DOLOR : SENSACION Y EXPERIENCIA EMOCIONALNO PLACENTERA ASOCIADA CON ACTUAL O POTENCIAL DAÑO TISULAR DOLOR NEUROPATICO : DOLOR INICIADO POR DISFUNCION O LESION DEL SISTEMA NERVIOSO NO RESPONDE ANALGESICOS HABITUALES

8 FISIOPATOLOGIA SENSIBILIZACION PERIFERICA CANALES DE SODIO Y CALCIO NERVIO Y GANGLIO SENSORIAL SENSIBILIZACION CENTRAL RECEPTORES DE GLUTAMATO VIAS DESCENDENTES DE NORADRENALINA Y SEROTONINA OPIOIDES ENDOGENOS ACTIVACION SIMPATICA RECEPTORES ADRENERGICOS

9 USO ESCALONADO PRIMERA LINEA ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS : AMITRIPTILINA DESIPRAMINA DUALES DULOXETINA VENLAFAXINA ANTIEPILEPTICOS GABAPENTINA PREGABALINA OPIOIDES TRAMADOL OPIACEOS ANESTESICOS TOPICOS PARCHE DE LIDOCAINA SEGUNDA LINEA ANTIEPILEPTICOS LAMOTRIGINA CARBAMAZEPINA * ( NEURALGIA V ) OXCARBAZEPINA ACIDO VALPROICO TOPIRAMATO LEVATIRACEPAM ANTIDEPRESIVOS FLUOXETINA PAROXETINA CITALOPRAM BUPROPION CAPSAICINA MECANISMO DE ACCION ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS : AMITRIPTILINA DESIPRAMINA DUALES DULOXETINA VENLAFAXINA ANTIEPILEPTICOS GABAPENTINA PREGABALINA OPIOIDES TRAMADOL OPIACEOS ANESTESICOS LOCALES LIDOCAINA TOPICA MODULACION DE VIAS DESCENDENTES ( NA Y 5HT) MODULACION DE CANALES DE SODIO Y CALCIO RECEPTORES DE GLUTAMATO MODULACION DE SISTEMA OPIOIDE ENDOGENO Y DE VIAS DESCENDENTES ( NA Y 5HT) BLOQUEO CANALES DE SODIO

10 EFECTOS ADVERSOS TRICICLICOS EVITAR USO EN PACIENTES AÑOSOS O CON CARDIOPATIAS ANTIDEPRESIVOS DUALES NAUSEAS, BOCA SECA,DISIMINUCION DE APETITO ANTIEPILEPTICOS MAREOS, SOMNOLENCIA, ATAXIA* OPIOIDES NAUSEAS, VOMITOS,CONSTIPACION, SEDACION,DEPRESION RESPIRATORIA* ANESTESICOS LOCALES IRRITACION LOCAL