Neuropatía femoral secundaria a hematoma en el músculo ilíaco: a propósito de un caso

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1 Neuropatía femoral secundaria a hematoma en el músculo ilíaco: a propósito de un caso A. Horcajadas; O. Abdullah*; B. Ros; M. J. Katati; M. A. Arráez y M. Castañeda. Servicios de y Traumatología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.*Servicio del Hospital Ciudad de Jaén Resumen La hemorragia del músculo ilíaco es una infrecuente causa de neuropatía femoral, apareciendo habitualmente en sujetos con coagulopatías. Descrita por primera vez en un hemofílico, su frecuencia ha aumentado considerablemente con la extensión de los tratamientos anticoagulantes. Constituye una complicación importante, ya que puede producir tanto alteraciones hemodinámicas graves como secuelas neurológicas severas. Es importante el conocimiento de esta entidad para establecer un rápido diagnóstico diferencial con las ciáticas anteriores de origen vertebral. Un diagnóstico y un tratamiento precoces son esenciales para mejorar el pronóstico funcional de la neuropatía femoral, amén de permitir una temprana corrección de las alteraciones hemodinámicas y hematológicas que conlleva. PALABRAS CLAVE: Neuropatía femoral. Hematoma ilíaco. Anticoagulantes. Femoral neuropathy after ilíacus muscie hematoma Summary: Iliacus hematoma isan uncommon cause offemoral neuropathy, and it has been usually described in patients with coagulopathies. It was described for the first time in an haemophilíc patient; since then, its frequency has increased because of the widespread use of anticoagulant therapy. The importance of this complication is not only due to the severe neurogical damage but also to the size of the haemorrhage, which can cause haemodinamics disturbances. It's important to aware this complication in order to make a differential diagnosis with lumbar radiculopathies of vertebral origino Early diagnosis and immediate treatment are essential to achieve a good neurological recovery and a quick correction ofthe 2000; 11: haematological and hemodinamics disturbances caused by the hematoma KEY WORDS: Femoral neuropathy. Iliacus hematoma. Anticoagulants. Introducción Entre las causas de neuropatía femoral, la hemorragia del músculo ilíaco es una de las más infrecuentes, y aparece casi siempre ligada a pacientes con alteraciones de la coagulación. Se trata de una complicación importante, tanto desde el punto de vista funcional, por la severa afectación neurológica que conlleva, como vital, por la entidad de la hemorragia que puede llegar a comprometer el estado hemodinámico del paciente. Su frecuencia ha ido en aumento, ligada a la extensión del uso e indicaciones de los tratamientos anticoagulantes. Su etiopatogenia y tratamiento son objeto de amplia controversia. Descripción del caso Paciente varón de 64 años de edad con antecedentes de EPOC, valvulopatía mitral con fibrilación auricular en tratamiento con anticoagulantes orales, apendicectomía e intervenido de hernia discal L4-L5 hacía más de 10 años. Acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital refiriendo clínica de 48 horas de evolución de intenso dolor en región inguinal derecha irradiado a glúteo y a cara posteroexterna de muslo hasta el tobillo. El dolor mejoraba en reposo y sobre todo con la flexión del muslo. Fue diagnosticado de lumbociática y remitido a su domicilio con tratamiento médico. Al cabo de 24 horas vuelve de nuevq-l1 Urgencias por persistencia e intensificación del cuadro, ingresando en nuestro Servicio. El cuadro doloroso se había intensificado de forma que ya no cedía en reposo, tan solo haciéndolo en sedestación, siéndole imposible la extensión del miembro inferior derecho por el intenso dolor que le provocaba. Refería acorchamiento de dicho miembro, especialmente en su cara anterior.

2 Neuropatía femoral secundaria a hematoma en el músculo ilíaco: a propósito de un caso Figura 1. Corte axial de secuencia Tl de RMNde columna lumbar. Se aprecia un gran aumento de la masa del músculo ilíaco derecho, de densidad heterogénea. El volumen total del músculo no aparece en la exploración, dado que la región que se solicitó explorar era el canal espinal. Durante la exploración el paciente aparecía sumamente dolorido, incapaz de permanecer en decúbito supino, debiendo hacerlo en sedestación. Presentaba un importante edema en ambos miembros inferiores, de predominio en el derecho, desde región inguinal, con signo de la fóvea positiva. Se constató una hipoestesia de cara anterior e interna de muslo y pierna derecha así como un déficit motor en la extensión de la pierna, aunque la valoración del mismo era dificil debido al intenso dolor que padecía el paciente, que apenas le permitía la realización de movimientos ni la adopción de postura alguna que no fuera la sedestación. El reflejo rotuliano derecho se hallaba abolido. Los movimientos de rotación de la cadera, especialmente los de rotación interna, exacerbaban de forma importante el cuadro doloroso, así como los intentos de extensión del muslo. Se solicitó una RMN de columna lumbar que descartó patología a nivel de canal raquídeo pero que evidenció la presencia de una masa a nivel del músculo ilíaco derecho de densidad heterogénea que desplazaba las estructuras vasculares (Figura 1). Una TAC realizada posteriormente confirmó la presencia de una extensa masa en el espesor del músculo ilíaco asimismo de densidad heterogénea, situada junto a la pala ilíaca derecha, con desplazamiento de uréter y estructuras vasculares, sugerente de hematoma de esa localización (Figura 2). Se procedió a la corrección del tiempo de protrombina, que en el momento de su ingreso se situaba en el 12 %, a la transfusión de concentrados de hematíes dada la anemia posthemorrágica que presentaba el paciente (8,5 grs.ldl de hemoglobina), y a la instauración de tratamiento conserva- Figura 2: TAC abdomino-pélvico donde se evidencia una gran masa de densidad ligeramente heterogénea, situada en el espesor del músculo ilíaco. Puede verse el desplazamiento de las estructuras vasculares. dor consistente en reposo y medicación analgésica. A los dos meses de evolución persistía la parálisis completa del cuádriceps, aunque había comenzado a recuperarse el déficit sensitivo que en ese momento se reducía a una pequeña área en la región patelar. Posteriormente comenzó a recuperarse el déficit motor y al cabo de 5 meses de evolución se cuantificaba un 3+/5 en la fuerza del cuádriceps, siendo capaz el enfermo de deambular sin ayuda de muletas. Discusión El hematoma del músculo ilíaco es una entidad ampliamente descrita en la literatura. La mayoría de las veces acontece en enfermos con trastornos de la coagulación. El primer caso presente en la literatura se debe a Tallroth 31 quien lo describió en 1939 en un hemofilico y posteriormente se han publicado bastantes casos de hematomas ilíacos en pacientes hemofilicos 8, 13, 16. Dos años después de la primera descripción, Tallroth 32 describió un segundo caso en un paciente sin alteraciones de la coagulación, donde el hematoma ilíaco fue secundario a un estiramiento durante ejercicios gimnásticos, Los casos ligados a anticoagulantes se describieron años después, coincidiendo con la generalización en el uso de estos fármacos. Fueron Delbot y lordan 7 quienes lo hicieron en 1966 por primera vez y desde entonces la literatura se halla salpicada de artículos relacionando los hematomas espontáneos del músculo ilíaco, la neuropatía femoral y el tratamiento anticoagulante 3,4,5,6,8,IO,I6, 21,28,30,33,34. El número de pacientes sometidos a anticoagulación ha crecido en los últimos años, y con él lo han hecho las com- 451

3 Neuropatía femoral secundaria a hematoma en el músculo ilíaco: a propósito de un caso plicaciones derivadas de su utilización. El hematoma del músculo ilíaco constituye una complicación importante de este tipo de tratamientos por ser relativamente frecuente y por tratarse de una complicación grave, tanto desde el punto de vistafuncional (la neuropatía femoral de laque se suelen acompañar suele ser severa y de dificil recuperación) como desde el punto de vista vital (la entidad de la hemorragia puede llegar a comprometerseveramente el estado hemodinámico del paciente). Ocasionalmente los hematomas aparecen tras traumas leves en estos pacientes pero lo más habitual es que lo hagan de forma espontánea. Lo que se desconoce es por qué el iliopsoas tiene una especial tendencia a sufrir estos sangrados intramusculares Más rara es su aparición en pacientes sin alteraciones de la coagulación 'l Así se han descrito tras traumatismos graves (accidentes de tráfico) o incluso leves l2 y relacionados con ciertas actividades deportivas (como el taekwond0 20 o el ciclismo'). Otros autores lo han descrito secundarios a roturas de aneurismas intraabdominales 28 Para explicar la patogenia de la afectación femoral en los hematomas ilíacos es preciso recordar la disposición anatómica de todas estas estructuras. El músculo psoas se origina de los procesos transversos, las masas laterales y los discos desde la XII torácica a la V lumbar. Termina en el tendón del iliopsoas, insertándose en el trocánter menor del fémur. El músculo ilíaco se origina de los dos tercios superiores de la fosa ilíaca interna, del labio interno de la cresta ilíaca y ligamento iliolumbar, de la base del sacro y de la cara anterior de la cápsula articular de la cadera. Sus fibras se unen a las del músculo psoas para formar el tendónde inserciónconjunto. Ambos músculostienencompartimentos fasciales independientes por encima del ligamento inguinal, uniéndose por debajo de él, aunque dicho ligamento actúa como barrera que independiza el compartimento intrapélvico del extrapélvico en la mayoría de los sujetos. Su vascularización viene a cargo de la arteria iliolumbar, rama de la ilíaca interna y su inervación de ramas del plexo lumbar. La función de este músculo es la flexión del muslo y la rotación externa del miembro inferior. El nervio crural se origina de las raíces L2 a L4 y corre por la cara externa del músculo psoas alojándose luego entre psoas e ilíaco, en un compartimento formado por debajo por la fascia de los músculos y por encima por una vaina derivada de la fascia transversalis, hasta llegaral ligamento inguinal por debajo del cual da sus ramas. Inerva al músculo iliopsoas, al pectíneo, al sartorio y al cuádriceps femoral. En 1967 Goodfellow et al '4., descubrieron con sus experiencias en cadáveres frescos a los que inyectaban grandes cantidades de agua en los músculos psoas e ilíaco, que la fascia del músculo psoas era bastante distensible, en tanto que la del músculo ilíaco era gruesa y rígida de modo que cantidades relativamente escasas de líquido en el interior de este último músculo provocaban importantes aumentos 452 de presión, que sería transmitida al nervio femoral. Quizás el hecho de que el músculo ilíaco se halle contra la pala del hueso ilíaco contribuya a esa menor distensibilidad de su compartimento. Otro factor importante para explicar la frecuente afectación femoral en los hematomas ilíacos sería la escasa vascularización del nervio en el compartimento intrapélvico. Dicha vascularización depende de un solo y delgado ramo de la arteria iliolumbar, que acompaña al nervio 10ngitudinalmente 2 Patten 26 en 1969 atribuyó la afectación femoral a la compresión de estos vasa vasorum. Otros autores, como Young y Norris 3 \ describieron asimismo la escasa vascularizaéión del nervio femoral a lo largo del canal existente entre psoas e ilíaco. Estos dos factores serían claves a la hora de explicar la fisiopatogenia del proceso: la elevada presión que condicionan los hematomas en el músculo ilíaco en una zona donde el nervio se halla pobremente vascularizado. Esta teoría sin embargo no es capaz de explicar por qué en los hematomas confinados al músculo psoas, sin participación del ilíaco, aparece con cierta frecuencia afectación del nervio femoral, siendo este músculo mucho más distensible que el ilíaco ni por qué no suele afectarse el nervio obturador si éste desciende pegado a la cara interna del psoas. Para explicar esta circunstancia algunos autores han postulado que el hematoma en el músculo psoas ha de disecar por debajo del ligamento inguinal para producir la afectación del nervio femoral y que este extremo justificaría la no afectación del nervio obturador que no atraviesa esta estructura ligamentosa. El cuadro clínico es bastante uniforme. Suele comenzar con un dolor más o menos súbito localizado en región inguinal irradiado hacia territorio del nervio femoral y en ocasiones a región lumbar. El dolor lumbar se debe a la distorsión y tracción que efectúa el hematoma sobre la fascia del músculo psoas lo Es típica la postura antiálgica, con flexión, abducción y rotación externa del muslo. Esta posturareduce la tensión sobre el nervio femoral. Laafectación neurológica es frecuente en los pacientes que sufren este tipo de hematomas y cuando aparece es de forma precoz, con pérdida temprana de la sensibilidad (cara anterointerna del miembro) y posterior parálisis progresiva del cuádriceps. A veces es posible palpar una masa dolorosa en fosa ilíaca y en otras puede observarse un hematoma en el triángulo femoral, si el hematoma se extiende por debajo del ligamento inguinal. En ocasiones el dolor lumbar ocasiona una escoliosis asimismo antiálgica, que en combinación con una contractura en flexión de la cadera.prcwoca un balanceo de la pelvis que es factor importante en las recurrencias 9, que en estos enfermos pueden llegar hasta un 40 %8. Desde el punto de vista clínico el diagnóstico diferencial debe hacerse con las radiculopatías lumbares altas, especialmente la L4. En ambas hay debilidad del cuádriceps pero en la neuropatía femoral hay además afectación del músculo iliopsoas, siendo respetados los músculos aducto-

4 Neuropatía femoral secundaria a hematoma en el músculo iliaco: a propósito de un caso res (inervados por el nervio obturador), mientras que en la radiculopatía L4, el músculo iliopsoas no resulta afecto y sí pueden estarlo los aductores. El territorio sensitivo afecto también es distinto: en la neuropatía femoral es la cara anterior del muslo, en tanto que en la radiculopatía L4, esta zona está indemne, resultando afectada la cara anterointerna de la pierna. Una coagulación y un hemograma pueden ayudamos en el diagnóstico de esta patología. En la primera suele encontrarse un tiempo de protrombina coagulación muy por debajo de los niveles t.~rapéuticos, aunque en ocasiones no es así, y en el hemograma se constata el desarrollo de una anemia posthemorrágica con el transcurso de las horas. Un cuadro clínico similar al descrito, una exploración cuidadosa y unos hallazgos sugerentes en las pruebas analíticas en un paciente con alteraciones de la coagulación, permiten establecer el diagnóstico de sospecha de hematoma del músculo ilíaco. Aunque disponemos de varias pruebas radiológicas que pueden ayudamos en el diagnóstico por imagen de este proceso, el método de imagen de elección es la TAC debido a su disponibilidad, sensibilidad y capacidad de definir con exactitud los límites del hematoma y sus relaciones con las estructuras vecinas. Es también una herramienta de gran ayuda en el seguimiento de estos enfermos. El aspecto del hematoma varía en función del tiempo de evolución del mismo: los hematomas agudos aparecen como áreas de hiperdensidad cuya señal va haciéndose hipodensa con el paso de los días, a medida que el hematoma se lisas, 12, 15.27,30. En hematomas crónicos es difícil distinguirlos con la TAC de abscesos o neoplasias necróticas del músculo. En estos casos la RMN permite realizar un diagnóstico diferencial al dar una señal hiperintensa el hematoma en TI a diferencia de los otros procesos l8, 19,27. El tratamiento es bastante controvertido. Puede ser dividido en medidas primarias y secundarias. Entre las primarias están la corrección de los trastornos de la coagulación por un lado y el tratamiento de los efectos de la hemorragia interna (hipovolemia, shock, anemia). Las medidas secundarias van encaminadas a conseguir la restauración de la función neurológica. En pacientes hemofílicos se recomienda una actitud conservadora, con reposo absoluto y corrección de los factores de coagulación. Con este tratamiento Goodfellow 14 obtiene en una serie de 20 pacientes, recuperaciones de hasta el 75 % de los enfermos, quedando el resto con un moderado déficit del cuádriceps. Domula et ai 8., obtienen con tratamiento conservador la recuperación total en una serie de 12 pacientes (tan sólo uno de ellos requirió tratamiento quirúrgico). En enfermos anticoagulados la mayoria de los autores se inclinan por una actitud más agresiva, postulándose la evacuación del hematoma una vez corregidas las alteraciones de la coagulación, aduciendo buenos resultados con esa técnica. En estos pacientes, el tratamiento conse~ador en general obtiene malos resultados en cuanto a la recuperación posterior de la función del nervio femoral ya que la mayoria de los enfermos quedan con severas disfunciones del nervio femoral; similares resultados se obtienen si la cirugía es demasiado tardía. Butterfield 3 en una serie de 10 pacientes tratados conservadoramente solo recogen 2 recuperaciones totales y dos parciales de la función neurológica, quedando el resto con severo déficit neurológico. Chiu s reporta recuperaciones totales del 35 %, parciales del 38 % Y de mínimas a nulas en el 27 % de los enfermos con hematomas del músculo ilíaco secundarios a anticoagulación tratados conservadoramente. Por otro lado Young y Norris describen la recuperación total de la función neurológica en dos enfermos sometidos a rápida descompresión quirúrgica J4. Otros autores también refieren buenos resultados con la descompresión quirúrgica precozlo, 11, 12, IJ, 14,21,22,23,29,JO,JJ,J4. Merrick 22 y NegishF4 han descrito la evacuación percutánea de estos hematomas con buenos resultados. En resumen se trata de una patología de rara aparición pero que, dado el uso cada día más extenso de la anticoagulación, está aumentando su incidencia, por lo que debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de los enfermos anticoagulados con síndromes lumbociáticos atípicos y afectación del nervio femoral. Un precoz diagnóstico es de vital importancia para instaurar sin demora las medidas terapéuticas adecuadas encaminadas, por un lado, a detener el sangrado, y por otro a la rápida descompresión quirúrgica del nervio femoral, lo que a la luz de la literatura publicada es factor de gran influencia en el pronóstico de la futura recuperación de la función neurológica. El caso que se presenta es un claro ejemplo de esta patología, tanto desde el punto de vista semiológico como del de la actitud terapéutica que se debe adoptar ante este tipo de enfermos, en los que el tratamiento conservador suele conllevar la pérdida definitiva de la función neurológica, a pesar de que en nuestro caso el tratamiento conservador permitió una aceptable recuperación funcional del paciente. Bibliografía l. Beriusconi, M., Capitani, D.: Posttraumatic hematoma of the iliopsoas muscle with femoral nerve entrapment: description of arare occurrence- in a professional cyclist. Ital. J. Orthop. 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