Infecciones neonatales 2007
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- Marcos Córdoba Rico
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1 Infecciones neonatales 2007 Curso FUDOC 2007 Infecciones congénitas y perinatales Madre muerte fetal Placenta Feto malformación infec c/ Sx inflamación crónica infec c/ Sx inflamación aguda infec asintomática Tracto genital exposición fuente externa RN Infección asintomática infección aguda temprana infección aguda tardía infección crónica 1
2 Rubéola congénita Afecta organogénesis si la infección materna ocurre durante las primeras 16 semanas de embarazo (80%) Aborto Retraso crecimiento intrauterino Cardiopatía: estenosis pulmonar, ductus, CIA/CIV, miocarditis Oculares: catarata, corioretinitis, microftlamia SNC: sordera, microcefalia, retraso mental Trombocitopenia, hepatitis, anemia Diagnóstico: serología IgG e IgM Prevención: vacuna Parvovirus: eritema infeccioso Diagnóstico: serología IGM e IgG PCR sangre 2
3 Infección Parvovirus B19 en el embarazo Ante exposición durante el embarazo: hacer serología IgG a la madre para conocer su estado inmunitario un 50-60% embarazadas tiene anticuerpos Infección primaria en embarazadas tiene riesgo de transmisión fetal % No teratogénico Riesgo muerte fetal durante primer trimestre 1-9 % HIDROPS FETAL NO INMUNE - Mecanismo daño: aplasia eritroblastos! anemia! anemia severa! insuficiencia cardíaca! hídrops (hidrops fetal no inmune) infección directa miocardio (miocarditis)? Diagnóstico: IgG e IgM materno, serología y PCR sangre fetal Terapia: transfusiones intrauterinas Varicela caso clínico Niño de 5 años con varicela Madre en 4º mes embarazo CONDUCTA? ANTECEDENTE clínico de varicela Si Madre inmune no serología IgG + - madre inmune riesgo varicela madre y transmisión a feto 3
4 Varicela durante el embarazo parto 1 T 2 T 3 T varicela Transmisión 2 5% 1er trimestre: teratogénico: extremidades hipoplásicas cicatrices atrofia cortical malf oculares corioretinitis 2 y 3er trimestre: cicatrices piel Varicela neonatal Letalidad 30% herpes zoster lactante (5 días antes a 2 días después): varicela grave rn: encefalitis, neumonia, diseminada Prevención: Ig hiperinmune, vacuna en la infancia Terapia: aciclovir Varicela congénita - enfermedad materna durante 1er trimestre embarazo 4
5 Herpes zoster primeros años de vida varicela materna durante 2º - 3er trimestre Infecciones congénitas: caso clínico Niño de 2 años con estrabismo - Hijo mayor, madre sana, su embarazo fue normal excepto linfoadenopatías 3er T Exámen oftalmológico: - disminución visión moderada - corioretinitis bilateral Diagnóstico? TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA 5
6 Toxoplasmosis congénita Chile: un 40-50% de las madres son susceptibles a T. gondii Factores de riesgo: contacto con gatos, comer carne cruda Transmisión ocurre sólo en infección primaria materna transmisión aumenta durante el embarazo 15% 1T a 60% 3T síntomas más frecuentes en infecciones 1T Recién nacido: % asintomático, sin embargo un alto porcentaje desarrolla cororetinitis, dificultades de aprendizaje y retraso mental % sintomático: - exantema generalizado, linfadenopatías, hepato-esplenomegalia, ictericia y trombocitopenia - hidrocefalia, microcefalia, corioretinitis, convulsiones, sordera Diagnóstico: serología, PCR Tratamiento: pirimetamina, sulfadiazina, ácido folínico (ocular: + corticoides) Infecciones congénitas y perinatales Madre muerte fetal Placenta Feto malformación infec c/ Sx inflamación crónica infec c/ Sx inflamación aguda infec asintomática Otras: mayor frecuencia: Citomegalovirus Sífilis raras : Chagas Tuberculosis 6
7 Infecciones congénitas y perinatales Madre muerte fetal Placenta Feto malformación infec c/ Sx inflamación crónica infec c/ Sx inflamación aguda infec asintomática Tracto genital exposición fuente externa RN Infección asintomática infección aguda temprana infección aguda tardía infección crónica Infecciones Perinatales, y Neonatales Virus Herpes Simplex VZV Enterovirus HIV Hepatitis B Hepatitis C HTLV-1 Citomegalovirus Bacterias Lysteria monocytogenes Streptococcus agalactie (grupo B) Escherichia coli Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Chlamydia Mycoplasma hominis Ureaplasma urealiticum Clostridium tetani 7
8 Historia Clínica Madre sana, embarazo normal RN EG 37 semanas, nacido de parto vaginal normal, alta a los 3 días A los 8 días de vida madre nota que se alimenta mal no quiere comer, decaimiento, somnolencia, fiebre (38º C). Consulta y se evidencia RN que se ve comprometido clínicamente, ex físico: T 38,5ºC, poco reactivo, piel normal, cardio pulmonar N, sin viceromegalia. Se hospitaliza. - Radiografía torax - Orina completo y Cx - Hemograma y PCR - Hemocultivos - Punción lumbar Normal Normal Hto 48, leuc10000, neut 3000 bac 1000 NI/T 0,33 PCR 4 mg/dl Prot N Glucosa N, cel 250 (85% mono) glob rojos 260 frescos Diagnóstico? Conducta? Evoluciona con convulsiones y compromiso multisistémico Hemocultivos: negativos PCR LCR para herpes simplex: positivo Cultivo faríngeo para herpes simplex: positivo 8
9 Herpes neonatal Transmisión: 85% periparto 15% post parto!50% madres sin Hx herpes genital! frecuencia en infección primaria Formas clínicas: Diseminada 50% SNC 30% Localizada 20% Sólo 15-30% asociada a lesiones mucocutáneas clínicas Fiebre Compromiso consciencia convulsiones Encefalitis herpética Avances Diagnóstico PCR de LCR Día 1 Día 2 9
10 Tinción IF raspado de lesión con anticuerpos anti-hsv 1 10
11 Sindrome septicémico RN Sepsis bacteriana Herpes simplex Enterovirus Adenovirus Influenza A Lesiones dérmicas por enterovirus Número de casos de Sepsis Neonatal en el Hospital de la U. de Yale New Haven, antibióticos UCI neonatal Letalidad % # casos mortalidad % # casos sepsis neonatal 11
12 Bacterias Gram (+) como causa de sepsis neonatal Hospital de la U. de Yale, New Haven S. piogenes S. agalactiae S. grupo D S aureus S.epidermidis Bacterias Gram (-) como causa de sepsis neonatal Hospital de la U. de Yale, New Haven E. coli P.aeruginosa Klebsiella/Enterobacter 12
13 Sepsis neonatal temprana tardía Comienzo 0 5 días 5 30 días Factor de riesgo complicaciones prematuridad embarazo o parto hospitalización colonización SGB procedimientos Letalidad Fuente T genital materno T genital materno microorganismos Ambiente postnatal Agentes S. agalactiae S. agalactiae E. coli S. epidermidis L. monocytogenes S. aureus Enterococcus Klebsiella spp Enterobacter Candida spp Factores de riesgo sepsis neonatal (temprana) - Ruptura prematura de membranas ( > 18 hrs) 10 veces el riesgo - Corioamnionitis / fiebre materna - Colonización con Streptococcus agalactiae (S. grupo B) - Prematuridad y bajo peso tasa ataque/ 1000 RN vivos Infección Tracto Urinario - Otros: asfixia, 5 0 < > 2500 tasa ataque/ 1000 RN vivos Boyer KM et al,
14 Riesgo sepsis neonatal (temprana) - Incidencia general: 2 a 3 casos / 1000 nacidos vivos - Incidencia de sepsis por SGB: 1,5 casos / 1000 nacidos vivos post uso protocolo cultivo y profilaxis: 0,5 casos / 1000 nacidos vivos Letalidad: ha disminuido de % en los 60s a 4-15 % actual Sepsis neonatal : la perspectiva del clínico a baja incidencia (1 3 casos por /1000 nv) pero aun alta letalidad: 5 15% b Diagnóstico frecuente en UCI : 50% de los ingresos tienen el Dg. Obs. Sepsis y las conductas relacionadas explican el 25% de los días cama de una UCIN. c Los síntomas y signos de la sepsis neonatal son variables y no específicos d los cultivos microbiológicos confirmatorios no son particularmente sensibles (aprox. 50%) y su resultado demora al menos hrs. e temor a retraso diagnóstico y tratamiento = peor pronóstico temor a que decisiones basadas en antecedentes clínicos o de laboratorio poco específicos resulte en sobreuso de antibióticos (toxicidad, resistencia) 14
15 Sepsis neonatal : la perspectiva del clínico El objetivo de la estrategia debe ser identificar y tratar todos los neonatos sépticos y limitar la duración del tratamiento en neonatos que son rápidamente descartados como infectados. Importancia de hacer las mediciones seriadas Importancia de los scores se puede alcanzar especialmente si tienen un Valor predictivo negativo de 100% Generalmente los valores de VPN y VPP son inversamente proporcionales La sensibilidad y especificidad son dependientes de la incidencia Score de sepsis Hospital de Universidad de Pennsylvania Positivo si = o > 2 Prueba puntos Recuento neutrófilos < 1750/mm3 1 Leucocitos totales < o > Neutrófilos Inmaduros / totales > Neutrófilos Inmaduros / totales > PCR + > 1 mg/dl 1 PCR + > 5 mg/dl 2 Alto valor predictivo negativo Bajo valor predictivo positivo 15
16 Infecciones congénitas y perinatales Madre muerte fetal Placenta Feto malformación infec c/ Sx inflamación crónica infec c/ Sx inflamación aguda infec asintomática Tracto genital exposición fuente externa RN Infección asintomática infección aguda temprana infección aguda tardía infección crónica 16
17 Hepatitis B en Chile en población general Población N muestra HBsAg Anti HBs o HBc autor, año General % 5 % Velasco M., % 1 % Vial P, 1990 Donantes % Brahm J, % Messano D, 1993 Embarazadas % 1.4 % Vial P, % 2.6 % Valenzuela MT, 2000 Incidencia HB notificada a MINSAL : / Curso clínico de infección x virus Hepatitis B Según edad de adquisición Infección crónica % Infección crónica Infección sintomática 0 0 Al nacer 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años Niños mayores y adultos Edad de Adquisición infección sintomática 17
18 Esquema de prevención HB perinatal! recomendación en países endémicos que no efectuan la detección de HB en mujeres embarazadas consiste en tres dosis de vacuna la primera durante el período de recién nacido MESES Objetivos: Prevenir transmisión perinatal Vacunación universal de lactantes En países donde se determina HBsAg durante el embarazo, los RN de madres positivas deben recibir inmunoglobulina hiperinmune en las primeras 48 hrs Esquema de inmunizacion, CHILE esquema de vacunación conveniente para aprovechar oportunidad de aplicación de otras vacunas y eventualmente uso de vacuna combinada (DPT/HiB/HB) RN Meses de edad No cumple el objetivo de reducir la transmisión perinatal 18
19 VIH : transmisión vertical Probabilidad o frecuencia: Transplacentario Durante el parto Lactancia materna 28 % 10 % Factores de riesgo: carga viral materna infecciones genitales infecciones placenta parto vaginal Transmisión: distribución según tiempo del embarazo Transmisión in utero intraparto días antes del parto Transmisión global 1% 5% 25% 19
20 PREVENCION de INFECCION por VIH Transmisión vertical Uso AZT Protocolo 076 Uso AZT + cesárea o tripleterapia 28% 5% <1% - Tratamiento de vaginitis y corioamnionitis - Operación cesárea - Suspención de lactancia materna Prevención transmisión vertical VIH IDENTIFICACIÓN MUJERES EMBARAZADAS INFECTADAS ESTRATEGIAS: - PRUEBA ELISA VIH A MUJERES DE RIESGO - OFRECER PRUEBA ELISA VIH A TODAS LAS MUJERES - PRUEBA ELISA VIH UNIVERSAL MANDATORIA CONSEJERIA 20
21 Muchas gracias 21
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