TRATAMIENTO. Guías de Manejo de Hipertensión Arterial

Transcripción

1 TRATAMIENTO Guías de Manejo de Hipertensión Arterial hipertricosis, que desaparece al suspender el tratamiento. Control de presión arterial en pacientes individuales, según las recomendaciones del Séptimo Comité Conjunto arterial no se alcanza, los diuréticos tiazídicos se deben usar como terapia inicial en la mayoría de los pacientes, solos o en combinación con alguna de las otras clases (IECA, ARA II, beta-bloqueadores, calcioantagonistas), que también han demostrado reducir una o más complicaciones de la hipertensión en ensayos clínicos controlados de distribución aleatoria. Si el fármaco inicial seleccionado no es tolerado o está contraindicado, un medicamento de una de las otras clases que ha probado reducir eventos cardiovasculares debe sustituirlo. Dado que la mayoría de los pacientes hipertensos requerirán 2 ó más medicamentos antihipertensivos para conseguir su objetivo de control de presión arterial, la adición de un segundo fármaco de una clase diferente se debe iniciar cuando el uso de un agente individual en adecuadas dosis fracasa en la consecución del objetivo. Cuando la presión arterial es supera en 20 mm Hg la meta de presión arterial sistólica o en 10 mm Hg aquella de presión arterial diastólica, se debe considerar iniciar la terapia con 2 medicamentos, tanto en prescripciones por separado como en Figura 8: Algoritmo de tratamiento de la hipertensión según el JNC VII. El algoritmo para el tratamiento de los pacientes hipertensos, según las recomendaciones del Séptimo Comité Conjunto se muestra en la Figura 8. El inicio de la terapia con más de un medicamento incrementa la probabilidad de conseguir el objetivo de presión arterial de forma más conveniente. El uso de combinaciones de varios medicamentos, a menudo, consigue mayores reducciones de las cifras de presión arterial a dosis más bajas de cada componente, lo que puede disminuir la frecuencia de efectos secundarios. el estilo de vida y, si la meta de cifras de presión 31 y es menos costoso que los componentes individuales

2 prescritos separadamente. Razones para la recomendación de diuréticos tiazídicos como agentes iniciales En los ensayos que comparan diuréticos con otras clases de agentes antihipertensivos, los diuréticos han sido virtualmente insuperables en la prevención de complicaciones cardiovasculares de la hipertensión. En el estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Study to Prevent Heart Attack), que incluyó más de hipertensos, no hubo diferencias en la prevención de eventos vasculares ni en la mortalidad entre el tratamiento con el diurético tiazídico clortalidona, el IECA lisinopril o el calcioantagonista amlodipino. La incidencia de ataque cerebrovascular fue mayor con lisinopril que con clortalidona, pero estas diferencias fueron evidentes en pacientes de raza negra, en quienes también hubo menor descenso de las cifras de presión arterial con lisinopril que con diuréticos. La incidencia de insuficiencia cardiaca fue mayor en pacientes tratados con calcioantagonistas y lisinopril, que en quienes recibieron diuréticos, ya fueran pacientes de raza blanca o negra. En el estudio ANBP2 (Second Australian National Blood Pressure), que comparó los efectos de una terapia basada en IECA con una basada en diuréticos en hipertensos blancos, los eventos vasculares fueron menores en el grupo tratado con IECA, con un efecto favorable aparente solo en varones. Los datos de los estudios clínicos indican que los diuréticos son generalmente bien tolerados. Las dosis de diuréticos tiazídicos utilizados en estudios de morbilidad total con diuréticos a bajas dosis son generalmente el equivalente a mg TRATAMIENTO Y GUÍAS DE MANEJO 32 de hidroclorotiazida, aunque la terapia puede ser iniciada con dosis menores y llegar a estas dosis si son bien toleradas. El uso de dosis mayores ha venido demostrando pequeños beneficios antihipertensivos adicionales pero, al mismo tiempo, está asociado con mayores tasas de hipopotasemia y otros efectos adversos. El nivel sérico de ácido úrico aumenta en muchos pacientes que reciben diuréticos, pero el desarrollo de gota es rara con dosis menores de 50 mg día de hidroclorotiazida o menores de 25 mg día de clortalidona. Algunos informes han descrito un incremento de disfunción sexual con el uso de tiazidas, especialmente a altas dosis. En el estudio THOMS (Treatment of Mild Hypertension Study), quienes recibieron clortalidona presentaron una incidencia significativamente mayor de problemas de disfunción eréctil durante los 24 meses del estudio; sin embargo, la incidencia a los 48 meses fue similar a la registrada con placebo. El Estudio Cooperativo VA no demostró una diferencia significativa de disfunción sexual con diuréticos comparado con otras medicaciones antihipertensivas. Pueden presentarse efectos metabólicos adversos con los diuréticos. En el estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Study to Prevent Heart Attack), la incidencia de diabetes después de 4 años de tratamiento, fue 11.8% con clortalidona, 9.6% con amlodipino y 8.1% con lisinopril. Sin embargo, estas diferencias no se asociaron con una menor incidencia de eventos cardiovasculares adversos en los grupos tratados con IECA y calcio antagonistas. Entre aquellos pacientes que ya tenían diagnóstico de diabetes, hubo menos eventos cardiovasculares en el grupo tratado con diuréticos que en quienes recibieron IECA.

3 TRATAMIENTO Y GUÍAS DE MANEJO Estudios que comprendieron más de un año de seguimiento, con uso de dosis bajas de diuréticos, no han mostrado incremento del nivel de colesterol sérico. En el estudio ALLHAT, los niveles de colesterol no aumentaron con relación al registrado al inicio en ninguno de los grupos, pero sí fue 1.6 mg/dl menor en el grupo tratado con IECA que en el de diuréticos. La hipopotasemia inducida por tiazidas contribuye a incrementar la incidencia de ectopia ventricular y el riesgo de muerte súbita, sobretodo cuando se usan altas dosis de tiazidas en ausencia de un agente intercambiador de potasio. En el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program terapia diurética fueron aparentes cuando los niveles de potasio sérico estaban por debajo de 3.5 mmol/l. Sin embargo, otros estudios no han demostrado incremento de ectopia ventricular como resultado de la terapia con diuréticos. A pesar de los potenciales efectos adversos metabólicos de los diuréticos, si se hace monitorización frecuente de los parámetros de laboratorio, las tiazidas una alternativa efectiva y segura para el manejo de la hipertensión arterial. Las tiazidas son menos caras que otros antihipertensivos, y están disponibles en presentación que ofrecen los diuréticos, estos medicamentos permanecen subutilizados. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de hipertensión arterial vale la pena citar las recientemente publicadas Guías de Manejo de la Sociedad Europea de Cardiología. Esta guía es resultado de cuatro años de trabajo, en los que se ha recogido lo mejor de la medicina basada en la evidencia. La guía europea mantiene como eje principal paciente, puesto que los factores de riesgo aparecen agrupados en los diferentes individuos, y existe una asociación gradual (o sumatoria) entre cada factor de riesgo individual y el riesgo cardiovascular global. Por esta razón, los europeos consideran que no debe existir una norma rígida de tratamiento, sino que debe darse la posibilidad de utilizar distintos fármacos, dependiendo de las características de cada paciente y de los factores de riesgo cardiovasculares que se presentan agrupados en el sujeto individual. El enfoque del tratamiento se basa en reducción de niveles de colesterol y presión arterial, a partir del cálculo del riesgo coronario o cardiovascular estimado durante un periodo años). El cálculo se hace sobre la base de los valores de tensión arterial, la presencia de otros factores de riesgo y la detección de lesión de órgano blanco clínicamente evidente o detectado por métodos sensibles. Partiendo de esta base, se sugiere una La elaboración de una guía mundial para el de la diversidad de los grupos étnicos y la gran varios documentos como marco de referencia para el tratamiento de hipertensión arterial, entre los que riesgo cardiovascular total. De esta forma, para poder indicar un riesgo absoluto aproximado de enfermedad cardiovascular a diez años, se habla de riesgo añadido bajo (< 15 por ciento), moderado (15-20 por ciento), elevado (20-30 por ciento) y muy elevado (>30 por ciento). 33

4 Esta nueva guía europea mantiene la individualidad de los tratamientos en función de las características del paciente. Para iniciar el tratamiento antihipertensivo se recomienda tener en cuenta el nivel total de riesgo cardiovascular y el de presión arterial sistólica y diastólica. Además, estas recomendaciones se extienden a sujetos con presión arterial normal elevada. Las recomendaciones de tratamiento farmacológico son un elemento diferenciador entre las directrices estadounidenses y europeas. Las guías estadounidenses indican que el tratamiento de hipertensión arterial debe iniciarse con un diurético, independientemente de cuál sea el riesgo y las características del paciente. Por su parte, las guías europeas recomiendan que el tratamiento se inicie dependiendo de las cifras de presión arterial y de los factores de riesgo asociados, ya que no todos los hipertensos reaccionan igual frente a los diferentes medicamentos. los valores iniciales de presión arterial. En hipertensos grado 1, probablemente la monoterapia será suficiente. Si se elige la monoterapia en dosis bajas y no se consigue el objetivo de presión arterial, el siguiente paso es el cambio a una dosis baja de un agente diferente ó el incremento de la dosis del primer agente elegido (con mayor probabilidad de efectos adversos) ó pasar a terapia combinada. Si la terapia había sido iniciada con combinación a bajas dosis, se puede usar una dosis mayor ó añadir un nuevo componente. La ventaja de empezar con un único agente antihipertensivo en bajas dosis, es que se éste se puede sustituir por otro medicamento frente al cual el paciente tenga una mejor respuesta terapéutica o bien exhiba una mejor tolerabilidad. Los diuréticos como monoterapia pueden provocar alteraciones metabólicas como el incremento en los niveles de glucosa, con el consiguiente riesgo de desarrollo de diabetes. Por ello, aunque sean mucho más económicos que otros medicamentos, su uso demanda un seguimiento muy estrecho. Estrategias terapéuticas según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología En la mayoría, si no en todos los pacientes hipertensos, la terapia debería iniciarse gradualmente, y valorar los objetivos de la presión arterial registrada durante las siguientes semanas (Figura 9). La proporción de pacientes que requieren terapia combinada dependerá de Figura 9: Algoritmo general de manejo de la hipertensión de acuerdo con las guías de tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiología. TRATAMIENTO Y GUÍAS DE MANEJO 34

5 TRATAMIENTO Y GUÍAS DE MANEJO No obstante, esta metodología puede ser laboriosa y frustrante para médicos y pacientes, y puede conducir a una baja adherencia al tratamiento. Por otra parte, una evidente desventaja de iniciar con dos fármacos, siempre en dosis bajas, es exponer al paciente a un agente innecesario, y a efectos colaterales que pueden resultar difíciles de atribuir a uno u otro agente antihipertensivo. Sin embargo, esta estrategia presenta también algunas ventajas claras: 1.Usando dos drogas, con diferentes mecanismos de acción es más probable que se controle la presión arterial y sus complicaciones. 2.Usando combinaciones, ambos medicamentos se pueden administrar a bajas dosis, con menos probabilidad de efectos secundarios. 3. Las combinaciones fijas de dosis baja, están disponibles permitiendo la administración de dos agentes en una sola tableta, lo que optimiza la adherencia al tratamiento. Las siguientes combinaciones de dos fármacos han demostrado su efectividad y buena tolerancia: Diuréticos y beta-bloqueantes Diuréticos más IECA o ARA II Calcioantagonistas (Dihidropiridinas) y beta-bloqueadores Calcioantagonistas más IECAs o ARA II Calcioantagonista y diurético Alfa-bloqueador y beta-bloquedor Otras combinaciones (por ejemplo, con agentes centrales, incluyendo agonistas alfa y moduladores de los receptores del imidazol I2, ó entre IECAs y ARA II) pueden usarse si es necesario. En no pocos casos se puede llegara requerir 3 ó 4 fármacos. los mismos si llega a ser necesario. Algunos efectos adversos tienen una incidencia similar para todos los componentes de una misma clase (por ejemplo, aparición de tos con el uso de IECAs), mientras que en la aparición de otros efectos adversos pueden estar implicados sólo algunos compuestos de la misma clase farmacológica. Por ejemplo, entre los beta-bloqueadores hay menor frecuencia de fatiga ó de fenómeno de Raynaud con los compuestos vasodilatadores, no se suscita estreñimiento con dihidropiridinas entre los calcioantagonistas, o no hay taquicardia debida al uso de verapamilo o diltiazem). Elección de fármaco antihipertensivo El amplio número de estudios clínicos, confirman que el principal beneficio de la terapia antihipertensiva se deriva de la disminución de las cifras presión arterial por sí misma, independientemente del fármaco utilizado. Sin embargo, también existe evidencia de que algunas clases específicas de fármacos pueden diferir en sus efectos o bien, que ciertas familias farmacológicas poseen efectos particulares en grupos especiales de pacientes. Así, por ejemplo: Los ARA II parecen más efectivos en prevención del ataque cerebro vascular que los betabloqueadores, particularmente en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y en ancianos. Las tiazidas, solas o en combinación, pueden ser mejor usadas que otros agentes en la prevención de insuficiencia cardiaca. Los IECAs y ARA II han demostrado retardar la progresión del deterioro renal en neuropatía diabética y no diabética. Se debe prestar una especial atención a los efectos adversos y estar muy atento a introducir cambios en el tipo de medicamento o en las dosis de Los ARA II parecen más efectivos que los beta-bloqueantes en la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. 35

6 Los calcioantagonistas han demostrado ser más efectivos que los diuréticos o los beta-bloqueadores en prevención de la progresión de la arteriosclerosis carotídea. Los agentes centrales, agonistas de alfa adrenoceptores y moduladores de receptores de imidazol I2, pueden también ayudar en la terapia combinada. adecuadas no hayan conseguido llevar las cifras de presión arterial a las metas terapéuticas. En esta situación, debería considerarse la derivación al especialista, ya que la hipertensión resistente está frecuentemente asociada con daño en órganos blanco. Hay muchas causas que explican la resistencia Con la gran variedad de agentes antihipertensivos disponibles, la elección de los fármacos está influenciada por varios factores, incluyendo: 1. La experiencia previa, favorable o desfavorable, del paciente con algunos tipos de componentes. 2. El costo del fármaco, bien para el paciente o para el proveedor de servicios de salud, aunque las consideraciones sobre el costo no deben predominar sobre la eficacia y tolerancia en ningún caso. 3. El perfil de riesgo cardiovascular del paciente. 4. La presencia de daño en órganos blanco, enfermedad clínica cardiovascular, enfermedad renal ó diabetes. 5. La presencia de otros desórdenes coexistentes que pueden favorecer o limitar el uso de clases específicas de antihipertensivos. 6. La posibilidad de interacciones con otros fármacos usados por el paciente para otras patologías. El médico debería adaptar la elección del fármaco al paciente individualmente, tomando en cuenta todos estos factores. Hipertensión arterial refractaria La hipertensión puede ser finalmente resistente al tratamiento, o refractaria, cuando un plan terapéutico que haya incluido cambios en el estilo de vida y prescripción de al menos tres medicamentos en dosis Tabla 7: Causas que pueden explicar la presencia de hipertensión arterial refractaria o de falsa hipertensión. al tratamiento (Tabla 7). Entre ellas se incluye la presencia de casos de falsa hipertensión, la hipertensión aislada de la consulta (hipertensión de bata blanca) o el uso de esfigmomanómetros o de brazaletes inadecuados. TRATAMIENTO Y GUÍAS DE MANEJO 36

7 TRATAMIENTO Y GUÍAS DE MANEJO Una de las causas más importantes de hipertensión refractaria es la falta de adherencia al tratamiento y, en esta situación, agotados todos los intentos, puede ayudar suspender toda la medicación bajo supervisión médica estricta. Un nuevo inicio con monoterapia nueva puede ayudar a romper el círculo vicioso establecido. Seguimiento Una vez establecido el diagnóstico de hipertensión, se debe hacer seguimiento mensual a los pacientes, hasta lograr la meta de control de cifras tensionales. Puede ser necesario un seguimiento más estricto en quienes tienen diagnóstico de hipertensión arterial estadio 2, así como en quienes presentan comorbilidad (insuficiencia cardiaca, diabetes, enfermedad renal). Una vez lograda la meta, los controles pueden realizarse con intervalos de 3 a 6 meses, midiendo niveles de potasio sérico y creatinina 1-2 veces al año. De acuerdo a las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, la frecuencia de visitas de seguimiento dependerá de la categoría de riesgo del paciente, de acuerdo con su cifra de presión arterial. Una vez alcanzados los objetivos de la terapia, incluyendo el control de otros factores de riesgo y la consecución de las metas de presión arterial, la frecuencia de las visitas se puede reducir considerablemente, particularmente si se ha aconsejado el automonitoreo de presión arterial en casa. Es importante que los pacientes que no estén recibiendo tratamiento farmacológico comprendan la necesidad de monitorización y seguimiento y la reevaluación periódica de la eficacia y la seguridad del tratamiento. Si los objetivos de la terapia, incluido el control de presión arterial, no se han cumplido después de transcurridos 6 meses de tratamiento, el médico debe considerar la posibilidad de remitir el paciente hipertenso al especialista. El tratamiento antihipertensivo, por lo general, es para toda la vida. La interrupción del tratamiento lleva, tarde o temprano, al retorno de las cifras de presión arterial observadas antes de iniciada la terapia. Sin embargo, después de un prolongado control de la presión arterial es posible esperar una reducción progresiva en la dosis ó número de fármacos empleados, particularmente en pacientes que observan estrictamente sus medidas de modificación de estilo de vida. Cada intento de bajar un escalón en el tratamiento debería acompañarse de una supervisión completa y continuada de la presión arterial. Otros efectos potencialmente favorables del manejo antihipertensivo Los diuréticos tiazídicos reducen la tasa de desmineralización ósea, mientras que los betabloqueadores son útiles en el manejo de taquiarritmias, migraña, tirotoxicosis y temblor esencial. Los IECAs, así como la espironolactona, han demostrado su utilidad en el manejo de la insuficiencia cardíaca, en tanto que los bloqueadores de los canales de calcio son de gran ayuda en el manejo de condiciones como el síndrome de Raynaud y algunas arritmias. Por último, algunos alfa-bloqueadores constituyen primera elección en el manejo de los síntomas irritativos y obstructivos derivados de la hiperplasia benigna de la próstata. En casos más complejos, los pacientes deben ser examinados en intervalos más frecuentes. 37