ENFERMEDADES RENALES III IRA IRC SÍNDROMES RENALES: INSUFICIENCIA RENAL HORAS DÍAS MESES AÑOS IRREVERSIBLE REVERSIBLE

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1 CARRERA DE BIOQUÍMICA DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES RENALES ENFERMEDADES RENALES III SÍNDROMES RENALES: INSUFICIENCIA RENAL Prof. Dra. Margarita Angerosa Bioquímica Clínica I. Química Clínica General Departamento de Bioquímica Clínica Facultad de Farmacia y Bioquímica Universidad de Buenos Aires INSUFICIENCIA RENAL DEFINICIÓN IRA HORAS DÍAS IRC MESES AÑOS Deterioro brusco de la función renal en horas o días Acumulación de productos de desecho nitrogenado y azoemia progresiva Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base REVERSIBLE IRREVERSIBLE SE ASOCIA REDUCCIÓN DEL FLUJO URINARIO OLIGURIA TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS ACIDOSIS METABÓLICA HIPERURICEMIA HIPERPOTASEMIA HIPERMAGNESEMIA HIPERFOSFATEMIA HIPOCALCEMIA SECUNDARIA A UNA INADECUADA PERFUSIÓN RENAL AZOEMIA PRE-RENAL 60 % CLASIFICACIÓN PRODUCIDA POR ENFERMEDADES RENALES INTRÍNSECAS IRA INTRÍNSECA 35 % SECUNDARIA A UNA OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO DE LA ORINA AZOEMIA POST-RENAL 5 % 1

2 CLASIFICACIÓN INSUFICIENCIA RENAL RELACIÓN ENTRE CREATININA SÉRICA Y FG Pre_Renal Renal Post_Renal HIPOVOLEMIA AZOEMIA PRE-RENAL CAUSAS HIPOPERFUSIÓN RENAL Hemorragia Aguda Pérdidas cutáneas/renales/gastrointestinales INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA SEPSIS INSUFICIENCIA HEPÁTICA OCLUCIÓN ARTERIA RENAL IRA INTRÍNSECA CAUSAS ALTERACIONES VASCULARES Vasculitis / HTA Maligna /Sustancias vasoconst. ENFERMEDADES GLOMERULARES GN Aguda ENFERMEDADES TÚBULOINTERSTICIALES Por drogas / Tóxicos / Infección / Isquemia Proteínas, Cristales o Pigmentos intratubulares AZOEMIA POST-RENAL CAUSAS SECUNDARIA OBSTRUCCIÓN URETERAL Bilateral o Unilateral con riñón único Cálculos / Neoformaciones / Coágulos SECUNDARIA OBSTRUCCIÓN URETRAL Hipertrofia prostática / Tumor vejiga / Cálculos OCLUCIÓN VENA RENAL Trombosis en vena renal / Neoformaciones NECROSIS TUBULAR AGUDA Destrucción difusa de células epiteliales tubulares renales NEFROTÓXICAS EFECTOS VASCULARES HEMODINÁMICOS CAUSAS LESIÓN RENAL AGUDA ISQUEMIA LESIÓN TUBULAR REDUCCIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR 2

3 ALTERACIONES HEMODINÁMICAS ISQUEMIA RENAL ALTERACIONES HEMODINÁMICAS INJURIA ENDOTELIAL SUBLETAL EN LA VASOCONSTRICCIÓN INTRARENAL LUEGO DE LA ISQUEMIA RENAL INJURIA CELULAR ISQUEMIA RENAL VASOCONSTRICCIÓN INTRARRENAL PERSISTENTE CONGESTIÓN VASCULAR MÉDULA EXTERNA INJURIA ENDOTELIAL SUBLETAL HIPOXIA PERSISTENTE MÉDULA EXTERNA LIBERACIÓN AUMENTADA DE ENDOTELINA REDUCIDA PRODUCCIÓN DE ÓXIDO NÍTRICO NECROSIS CELULAR PROGRESIVA MÉDULA EXTERNA CÉLULAS DE LA PARS RECTA TÚBULO PROXIMAL Y AGAH VASOCONSTRICCIÓN INTRARRENAL FISIOPATOLOGÍA DE LA FALLA RENAL ISQUÉMICA DISFUNCIÓN TUBULAR DISFUNCIÓN CELULAR ISQUEMIA SOBRE POLARIDAD CÉLULAS TUBULARES PROXIMALES Na + / K + ATPasa y Transporte de sodio FALLA RENAL ISQUÉMICA LESIÓN TUBULAR Obstrucción Tubular Pasaje Retrógrado Transtubular NEJM 1994; 330: LESION CELULAR TUBULAR PROXIMAL ISQUEMIA FISIOPATOLOGÍA DE LA FALLA RENAL ISQUÉMICA ATP DETERIORO DEL CITOESQUELETO DE ACTINA Disociación de proteínas de membrana asociadas a actina Na-K-ATPasa Apertura de uniones estrechas Disociación de integrinas y moléculas de adhesión celular Pérdida de integridad de microvellosidades Movimiento lateral de la bicapa hacia el dominio alternativo Pérdida del adosamiento cél-cél y célula-matriz extracelular Fusión de memb. apical Formación de brotes e internalización Pérdida de polaridad de proteínas y lípidos de membrana de superficie Reducción del área de superficie de membrana DISFUNCIÓN CELULAR 3

4 FISIOPATOLOGÍA DE LA FALLA RENAL ISQUÉMICA INTRINSECA ALTERACIÓN EN MECANISMOS DE CONCENTRACIÓN URINARIA ISOSTENURIA: IGUAL DENSIDAD A LA DEL PLASMA ENTRE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LABORATORIO INDICES DIAGNÓSTICOS OSMOLARIDAD URINARIA (mosm/kg H20) AZOEMIA PRE-RENAL IRA INTRÍNSECA > 500 < 250 DENSIDAD URINARIA > 1018 < 1012 U/P OSMOLARIDAD > 1.3 < 1.1 U/P UREA > 8 < 3 U/P CREATININA > 40 < 20 BUN/CREATININA (pl) > 20 < CLEARANCE CREAT. (ml/min) > 20 < 20 SODIO URINARIO (meq/l) < 10 > 20 EF Na + (%) < 1 > 1 IIR < 1 > 1 SEDIMENTO URINARIO S/significado patológico C/significado patológico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LABORATORIO EF Na (%) = EXCRECION FRACCIONAL SODIO Sodio Excretado Sodio Filtrado EF Na (%) = U na x P Cr x 100 P Na Na x U Cr IIR = Sodio Excretado = U Na x V FG U Cr x V IIR = U Na x P Cr U Cr P Cr =U Na xv P Na Na x FG INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL =U Na xv P Na xu Cr Cr xv P Cr CASO CLÍNICO _ IRA ANTECEDENTES Paciente: sexo femenino; Edad: 35 años; Peso: 60 kg; Altura: 1.65 m Fecha de ingreso: 5/05/2009 ANAMNESIS Motivo de ingreso: Disminución del ritmo diurético en la última semana, con 48 hs de anuria. Orinas espumosas. Laboratorio 5/03/2009: Urea: 27 mg/dl; ; Creatinina sérica: 0.87mg/dl; Hematocrito: 37%. Examen Físico: Edema generalizado. Púneopercusión derecha positiva. ECOGRAFÍA RENAL BILATERAL Imágenes compatibles con: riñones de forma, tamaño y posición normal, con espesor parenquimatoso conservado. No se visualiza diferenciación cortico-medular definida. BIOPSIA RENAL: Enfermedad Glomerular de cambios mínimos; no se observan semilunas. Tubulopatía impresionando como de origen tóxico o metabólico. Tratamiento: Deltisona CASO CLÍNICO _ IRA ESTUDIOS DE LABORATRIO REALIZADOS AL INGRESO (12/05/2009) Laboratorio Resultado Rango de Referencia Hematocrito 31% Leucocitos 8.0 mil/mm Uremia 190 mg/dl Creatinina sérica 6.50 mg/dl Proteinuria 40 g/l Diuresis 80 ml Calcio sérico 7.8 mg/dl Fósforo sérico 6.9 mg/dl Acido úrico sérico 8.0 mg/dl Sodio en sangre 129 meq/l Osmolaridad plasma 268 mosm/kg Urea en orina 3.3 g/l g/24 hs Creatinina en orina 53 mg/dl mg/24 hs Osmolaridad urinaria 100 mosmol/kg Densidad urinaria (OC) 1020 Estado Acido Base: Acidosis Metabólica Ionograma en orina Sodio en orina 38 meq/l Potasio en orina 43 meq/l Cloro en orina 39 meq/l CASO CLÍNICO _ IRA EXAMEN DE ORINA COMPLETA Densidad: 1020; ph: 5.0 Cuerpos cetónicos: Negativo Hemoglobina: Negativo Proteínas: 40 g/l Glucosa: Negativo g/l Examen Microscópico Células: Muy escasa cantidad Leucocitos: 2-4/cpo Piocitos: No se observan Hematíes: 1-3 p/cpo Microorganismos: No se observan Cuerpos grasos ovales y lipoides birrefringentes Cilindros Hialinos: Regular cantidad Grasos: Escasa cantidad Epiteliales: Escasos Granulosos: Escasos Hemáticos: No se observan Leucocitarios: No se observan Céreos anchos: Escasos Cristales: No se observan 4

5 INDICES DIAGNÓSTICOS IRA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LABORATORIO (12/05/2009) OSMOLARIDAD URINARIA (mosm/kg H20) AZOEMIA PRE-RENALRENAL IRA INTRÍNSECA > 500 < 250 DENSIDAD URINARIA > 1018 < 1012 INDICES - PACIENTE 100 mom/kg H g/l prot g/l prot ISOSTENURIA U/P OSMOLARIDAD > 1.3 < / 268 = 0.37 U/P UREA > 8 < mg/dl / 190 mg/dl = 1.68 U/P CREATININA > 40 < mg/dl / 6.5 mg/dl = 8.15 BUN/CREATININA (pl) > 20 < (190/2) /6.5 = 14.6 CL CREAT. (ml/min) > 20 < 20 efg [mil.minmin.(1.73 m 2 ) - 1 ]= 7,27 SODIO URINARIO (meq/l) < 10 > meq/l CASO CLÍNICO _ IRA Diagnóstico: IRA Intrínseca /Parenquimatosa Insuficiencia Renal Aguda. Necrosis Tubular Aguda Nefrotóxica. (Tóxico endógeno: proteinuria) Síndrome Nefrótico EF Na + (%) < 1 > 1 IIR < 1 > 1 SEDIMENTO URINARIO S/significado patológico C/significado patológico (U Na xp creat / P Na xu creat )X100 (38X6.5/ 129X53)X100= 3.6 % U Na / (U/ P) creat 38 / (53/6.5) = 4.66 Cil.: Grasos, Hialinos, Epit, Gran.; CGO;Lipoides birref. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA La ERC es una entidad clínica secundaria a múltiples etiologías. Se caracteriza por ser silente en etapas tempranas y, en ausencia de tratamiento adecuado, frecuentemente tiene un curso progresivo que conduce al fallo irreversible de la función del órgano y requerimiento de tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante renal). La ERC es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (CV), siendo ésta la complicación más frecuente, e inclusive la principal causa de fallecimiento de estos pacientes. Las dos causas más prevalentes de ERC son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Apoyados en el lema del Día Mundial del Riñón del 10 de Marzo de 2016: ENFERMEDAD RENAL Y NIÑOS. ACTÚA PRONTO PARA PREVENIRLAS Las sociedades científicas insisten en la importancia de cuidar desde pequeños los riñones para prevenir la enfermedad y mejorar el diagnóstico precoz en GRUPOS DE RIESGO: -Personasmayoresde65años - Hipertensión arterial -Diabetes - Obesidad - Fumadores - Familiar con vínculo primario de enfermedad renal DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Fuente: Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:

6 Guía de Riesgo de Progresión de Enfermedad Renal Crónica Frecuencia de controles sugeridos INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Deterioro progresivo de la función renal durante un lapso prolongado El riñón enfermo es capaz de ajustar excreción productos nitrogenados, agua y electrolitos Adaptación de nefrones remanentes no dañados, aumentan su excreción para suplir a los enfermos Guía de Riesgo de Progresión de ERC. Se muestra el IFG y la Albuminuria para reflejar el riesgo de progresión de la intensidad de la coloración. Los números de las cajas son una guía para la frecuencia de monitoreo por año (número de veces al año). Verde: refleja enfermedad estable, con seguimiento de las mediciones anuales si la ERC está presente; Amarillo: requiere precaución y las medidas de, por lo menos, una vez al año; Naranja: requiere mediciones efectuadas 2 veces al año; Rojo: requiere mediciones 3 veces por año; Rojo oscuro: requiere un seguimiento de aproximadamente 4 veces o más por año (por lo menos cada 1-3 meses). Modificado de: Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)CKD Work Group. KDIGO Kidney Int Suppl. 2013;3: ADAPTACIONES FUNCIONALES EN NEFRONES REMANENTES EN LA I.R.C. CREATININA; UREA No existen mecanismos compensatorios eficientes; Comienzan a elevarse temprano en el curso de la enfermedad. FOSFORO; POTASIO Adaptación parcial; Se mantienen estables h/ períodos avanzados de la enfermedad SODIO Mecanismos compensatorios eficientes; EF%(Na + ) aumenta a medida que disminuye el FG IRC ANORMALIDADES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Trastornos balance de líquidos y electrolitos Hiperpotasemia Acidosis metabólica Hiperfosfatemia Hipocalcemia Anormalidades d cardiovasculares Aterosclerosis acelerada Hipertensión Pericarditis Anormalidades hematológicas Anemia Disfunción leucocitaria IRC ANORMALIDADES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO (cont.) Aumento susceptibilidad infecciones Disminución de la inmunidad celular Trastornos gastrointestinales Anorexia, vómitos, náuseas, sangrado gastrointestinal Trastornos metabólicos y endocrinos Osteodistrofia renal Intolerancia a los hidratos de carbono Hiperuricemia Hipertrigliceridemia Desnutrición Disminución del crecimiento y desarrollo Infertilidad e impotencia Amenorrea IRC ANORMALIDADES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO (cont.) Trastornos musculares Miopatía Anormalidades neurológicas Sistema nervioso central (fatiga, insomnio, síntomas psicológicos) Neuropatía periférica Prurito Alteraciones en la Hemostasia A nivel del endotelio vascular A nivel de la adhesión y agregación plaquetaria A nivel de la coagulación Tendencia Hemorrágica y Trombótica 6

7 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA LIPOPROTEÍNAS Se asocia con: Incremento significativo de mortalidad por enfermedad cardiovascular. Dislipemia e Hipertrigliceridemia Asociada con: Aumento de apo-c III Disminución de enzimas lipolíticas Disminución de colesterol-hdl ANTECEDENTES Paciente de sexo femenino Edad: 44 años CASO CLÍNICO ANAMNESIS Edema generalizado. Orinas espumosas. Proteinuria masiva; Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia; Creatinina sérica 2.0 mg/dl ECOGRAFÍA RENAL BILATERAL Imágenes compatibles con riñones de tamaño diaminuido. La biopsia renal mostró un parénquima renal con glomérulos poco conservados. Focos de actividad inflamatoria distribuidos al azar en el intersticio renal y fibrosis intersticial. CASO CLÍNICO ESTUDIOS DE LABORATRIO REALIZADOS AL INGRESO Laboratorio Resultado Rango de Referencia HEMOGRAMA Eritrocitos 3.75 mill/mm Hematocrito 34 % Hemoglobina 11 g/dl Leucocitos 5.9 mil/mm Plaquetas 409 mil/mm QUÍMICA Glucemia 98 mg/dl Uremia 96 mg/dl Creatinina sérica 2.00 mg/dl Acido úrico sérico 7.50 mg/dl Calciosérico 8.21 mg/dl Fósforo sérico 5.80 mg/dl Proteínas totales séricas 4.90 g/dl Albúmina sérica 1.80 g/dl Clearance de creatinina 27 ml/min Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia CASO CLÍNICO EXAMEN DE ORINA COMPLETA Densidad: 1015; ph: 5.5 Cuerpos cetónicos: Negativo Hemoglobina: Negativo Proteínas: 4.65 g/l Glucosa: Negativo g/l Examen Microscópico Células: Muy escasa cantidad Leucocitos: 2-4/cpo Piocitos: No se observan Hematíes: 1-3 p/cpo Microorganismos: No se observan Cuerpos grasos ovales y lipoides birrefringentes Cilindros Hialinos: Regular cantidad Grasos: Escasa cantidad Epiteliales: Escasa cantidad Granulosos: Escasa cantidad Hemáticos: No se observan Leucocitarios: No se observan Céreos: No se observan Cristales: No se observan CASO CLÍNICO ESTUDIOS DE LABORATRIO REALIZADOS AL INGRESO PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO Laboratorio Resultado Rango de Referencia Proteínas totales séricas 4.90 g/dl Albúmina sérica 1.80 g/dl Alfa-1 globulinas 0.10 g/dl Alfa-2 globulinas 0.90 g/dl Beta-2 globulinas 0.60 g/dl Gama globulinas 1.50 g/dl ESTUDIO LIPÍDICO Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia 7

8 MUCHAS GRACIAS! 8