FORMULARIO DE VISITA DE ASIGNACIONES FAMILIARES

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1 FORMULARIO DE VISITA DE ASIGNACIONES FAMILIARES Nº formulario: Fecha de visita: / / Asistente C.I: dd / mm / aaaa Código Supervisor: Código Crítica: A. INFORMACIÓN DE CONTACTO País: Departamento: Localidad: Cod Calle: Calle: Nro Puerta: Bis: Apto: Local: Cod. Postal: Manzana: Solar: Torre: Block: Unidad: Nivel: Zona: Entre 1: Entre 2: Sección Judicial: Padrón: Complejo Habitacional: Ruta: Km.: Celular: Teléfono: Observaciones: 1.Propio; 2.Vecino; 3.Trabajo; 4.Otro

2 B. IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS QUE INTEGRAN EL HOGAR Nº TIPO (*) 1. DO 2. NV 3. PN 4. ME 5. IC COMENZAR POR EL ENTREVISTADO 1. Cédula Identidad 2. Primer Apellido 3. Segundo Apellido 4. Primer Nombre 5. Segundo Nombre 6. Fecha de nacimiento día mes año 7. Sexo 1 Hombre 2 Mujer 8.Rol 1.Jefe de hogar 2. Integrante 9. Parentesco (**) 10. Nacionalidad 1. Uruguayo natural 2. Uruguayo legal 3. Extranjero (*) 1. DO: C.I. 2. NV: Nacido vivo 3. PN: Prenatal 4. ME: Menor de 12 años sin C.I. 5. IC: Ingreso Ciudadano (**) 1. Jefe/a 2. Esposo/a o compañero/a 3. Hijo de ambos 4. Hijo sólo del jefe 5. Hijo sólo del cónyuge 6. Yerno o nuera 7. Nieto/a 8. Padres o suegros 9. Otro pariente 10. Servicio doméstico o familiar de éste 11. No pariente

3 C. PERSONA Nº Nombre Edad: 11. PARENTESCO CON EL JEFE DEL HOGAR: CLIMA EDUCATIVO 12. ASISTE O ASISTIÓ A ALGÚN INSTITUTO DE ENSEÑANZA FORMAL? 13. CUÁL ES EL NIVEL MÁS ALTO ALCANZADO? 1. Jefe 2. Esposo/a o compañero/a 3.Hijo de ambos 4. Hijo sólo del jefe 5. Hijo sólo del cónyuge 6. Yerno o nuera 7. Nieto/a 8. Padres o suegros 9. Otro pariente 10. Servicio doméstico o familiar de éste 11. No pariente 1. Asiste 2. No asiste y nunca asistió 3. Asistió alguna vez 1. Preescolar 2. Primaria 3. Secundaria 4. Enseñanza técnica con Secundaria completa 5. Enseñanza técnica con 1er ciclo de Secundaria (CB) 6. Enseñanza técnica con Primaria completa 7. Enseñanza técnica sin exigencias previas 8. Enseñanza militar 9. Enseñanza policial 10.Magisterio o Profesorado 11.Universidad o similar 12.Sin educación formal 14. CUÁNTOS AÑOS APROBÓ EN ESE NIVEL? SITUACIÓN LABORAL (14 AÑOS Y MÁS) 15. CUÁL ES LA SITUACIÓN LABORAL ACTUAL? 1. Empleado privado (Marque sólo una opción) 2. Empleado público 3. Cooperativista 4. Trabajador por cuenta propia 5. Patrón 6. Trabajador no remunerado 7. Desocupado 8. Jubilado 9. Pensionista 10. Quehaceres del hogar 11. Rentista 12. Otro inactivo INGRESOS DECLARADOS 16. INGRESOS TOTALES POR TODAS SUS OCUPACIONES (SIN AFAM) EN EL ÚLTIMO MES 17. INGRESOS AFAM 18. INGRESOS AFAM OTRO ORGANISMO 19. INGRESOS JUBILACIONES Y PENSIONES BPS (Distinguir si es por Discapacidad; Invalidez, o Asist. a la Vejez) Monto $ Discapacidad $ Invalidez $ Asistencia Vejez $ 20. INGRESOS JUBILACIONES Y PENSIONES DE CAJA BANCARIA 21. INGRESOS JUBILACIONES Y PENSIONES DE CAJA PROFESIONAL 22. INGRESOS JUBILACIONES Y PENSIONES DE CAJA NOTARIAL 23. INGRESOS JUBILACIONES Y PENSIONES DE CAJA MILITAR 24. INGRESOS JUBILACIONES Y PENSIONES DE CAJA POLICIAL 25. INGRESOS DE OTROS BENEFICIOS (RENTAS, PENSIONES ALIMENTICIAS, TRANSFERENCIAS) Tarjeta Alimentaria $

4 COMPLEMENTO (PERSONA) II. DESVINCULACIÓN EDUCATIVA Sólo para quienes NO finalizaron CICLO BÁSICO y tienen entre 14 y 29 años. II.1 Cuál es la principal razón por la que no finalizó Ciclo Básico? (No leer) 1 Comenzó a trabajar o buscar trabajo. 2 No tenía interés / Le interesaba aprender otras cosas. 3 Quedó usted o su pareja embarazada 4 Le resultaba difícil comprender los contenidos educativos 5 Le resultaba caro (económicamente) 6 Debió dedicarse a los quehaceres del hogar o cuidados de otras personas. 8 Tenía problemas vinculares en el Centro Educativo 7 Otras razones. Especificar III. SALUD (Preguntar) Sólo para MENORES DE 18 AÑOS. III.1 Este menor... toma algún tipo de medicación permanente? Si respondió SI, identifique para que afección: AFECCIÓN:... SI SE IDENTIFICA TIPO DE MEDICACIÓN, ANOTE:... Sólo para MENORES DE 0 A 3 AÑOS. III.2 Cuál fue la FECHA de la última CONSULTA MÉDICA? EDAD (registre nuevamente la edad) Anotar MES y AÑO (MES) / (AÑO) OBSERVACIONES:

5 D CARACTERÍSTICAS DEL HOGAR Y LA VIVIENDA VIVIENDA 26. CON RESPECTO A LA VIVIENDA ES...?: 1. Propietario 2. Inquilino o arrendatario 3. Ocupante con relación de dependencia 4. Ocupante gratuito 5. Ocupante sin permiso del propietario Por propietario de la vivienda (1) se entiende: - Propietario de la vivienda y el terreno y la está pagando; - Propietario de la vivienda y el terreno y ya la pagó; - Propietario solamente de la vivienda y la está pagando; - Propietario solamente de la vivienda y ya la pagó 27. ZONA EN LA QUE SE ENCUENTRA: 1. URBANA 2. RURAL 28. CUÁNTAS HABITACIONES SON UTILIZADAS PARA DORMIR? 29. LA VIVIENDA TIENE BAÑO? 30. LA EVACUACIÓN DEL BAÑO SE REALIZA A..: 31. EL MATERIAL PREDOMINANTE DEL TECHO ES...?: 32. EL MATERIAL PREDOMINANTE DEL PISO ES..?: 1. SI, con cisterna 2. SI, sin cisterna 3. NO (pase a la pregunta 31) 1. Red general 2. Fosa séptica, pozo negro 3. Entubado hacia el arroyo 4. Otro (superficie, etc.) 1. Planchada de hormigón con protección (tejas u otros) 2. Planchada de hormigón sin protección 3. Liviano con cielorraso 4. Liviano sin cielorraso 5. Quincha 6. Materiales de desecho 1. Cerámica, parquete, moquete, linóleo 2. Baldosas calcáreas 3. Alisado de hormigón 4. Sólo contrapiso sin piso 5. Tierra sin piso ni contrapiso RIQUEZA 33. ESTE HOGAR CUENTA CON LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE CONFORT, EN FUNCIONAMIENTO: CALEFÓN O TERMOFÓN VIDEO O REPRODUCTOR DVD 1. SI 2. NO TV POR CABLE O CONEXIÓN TV PARA ABONADOS LAVARROPAS HORNO MICROONDAS COMPUTADORA (INCLUYE PORTATIL) COMPUTADORA PLAN CEIBAL AUTOMÓVIL O CAMIONETA DE USO EXCLUSIVO PARA EL HOGAR TELÉFONO PROPIO CELULAR LAVAVAJILLAS REFRIGERADOR OBSERVACIONES:

6 COMPLEMENTO (VIVIENDA Y HÁBITAT) I. VIVIENDA Y HÁBITAT Identifique la presencia de las siguientes situaciones en el hogar: 1.Si; 2. NO I.1 En este hogar hay niños que comparten cama con adultos (colecho) 1. SI 2. NO I.2. El estado de conservación de la vivienda es...: 1. Buena 2. Necesita reparaciones pequeñas 3. Necesita reparaciones importantes 4. Vivienda ruinosa 5. Vivienda de material de desecho (situación de emergencia habitacional) I.3 La vivienda tiene alguno de los siguientes problemas...?: Humedades 1.SI 2.NO Goteras en los techos 1.SI 2.NO Se inunda cuando llueve 1.SI 2.NO Se filtra agua o viento en la vivienda 1.SI 2.NO Peligro de derrumbe 1.SI 2.NO Grietas en los pisos 1.SI 2.NO Desniveles en los pisos (interior/exterior) 1.SI 2.NO Escasa ventilación 1.SI 2.NO La conexión eléctrica está expuesta (sin recubrir) 1.SI 2.NO I.4 Dentro del predio de su vivienda tiene acceso a...? - Agua corriente OSE)? No regularizado 1.SI 2.NO Red eléctrica (UTE)? No regularizado 1.SI 2.NO Saneamiento? 1.SI 2.NO I.5. Hay acumulación de residuos en la cuadra donde se ubica la vivienda (basurales)? 1.SI 2.NO I.6. Hay aguas contaminadas en la cuadra donde se ubica la vivienda?. (Servidas o por acumulación de basura) IV. ALIMENTACIÓN IV.1 Algún integrante del hogar concurrió a algún COMEDOR o MERENDERO gratuito en el último mes? IV.2 Algún integrante del hogar recibe algún tipo de CANASTA de alimentos? Si respondió SI, identifique cuál/es: Bajo Peso (riesgo nutricional) Plomo Diabéticos y o renales Celiacos Tuberculosis Oncológicos SIDA (VIH) Escolar contexto crítico Otro IV.3 En los últimos 30 días Alguna vez en su hogar se quedaron sin alimentos por falta de dinero? 1. SI 2. NO IV.4 En los últimos 30 días. Alguna vez usted o algún adulto de su hogar dejó de desayunar, almorzar o comer por falta de dinero? IV.5 En los últimos 30 días. Alguna vez algún niño o joven de su hogar comió menos de lo que está acostumbrado por falta de dinero?

7 V. DISCAPACIDAD V.1 Algún integrante del hogar... : no ve o no oye bien a pesar de utilizar lentes o audífonos? 1. SI 2. NO tiene limitaciones para hablar? 1. SI 2. NO tiene limitaciones para caminar o para utilizar brazos o manos? 1. SI 2. NO tiene una deficiencia intelectual? 1. SI 2. NO tiene una enfermedad psiquiatrita? 1. SI 2. NO V.2 Cuántos integrantes del hogar tienen alguna de las deficiencias antes mencionadas? Nro de personas menores de edad (menores 18 años) Nro de personas mayores de edad (18 años y más) V.3 Cuántos de ellos fueron diagnosticados por un profesional de la salud (médico, psicólogo, etc.) por este tipo de deficiencia? VI. VIOLENCIA DOMÉSTICA (No preguntar directamente) VI.1 Registre si en el transcurso de la entrevista identificó alguna situación de violencia doméstica en el hogar: 1. Contra una mujer 2. Contra un varón 3. Contra niños / adolescentes 4. Contra un adulto mayor (Marque con una X la/s que corresponda/n) 7. CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (Preguntar) 7.1 Identifique si en el hogar hay algún integrante que demanda atención por el consumo problemático de sustancias como alcohol, la pasta base u otras. 8. RESOLUCIÓN Y OBSERVACIONES (NO OBLIGATORIO) En caso de identificar una situación de extrema vulnerabilidad, donde corresponda la prestación de AFAM Pe, y/o TARJETA ALIMENTARIA, indíquelo.