INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA

Transcripción

1 INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA Manuel Velasco Suárez PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO Dr. Sergio Gómez-Llata Andrade Subdirección de Neurocirugía

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3 SECRETARÍA DE SALUD DR. JOSÉ ÁNGEL CORDOVA VILLALOBOS Secretario de Salud DR. JULIO SOTELO Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad DRA. MAKI ESTHER ORTÍZ DOMÍNGUEZ Subsecretaria de Innovación y Calidad DR. MAURICIO HERNÁNDEZ AVILA Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud LIC. MA. EUGENIA DE LEÓN-MAY Subsecretaria de Administración y Finanzas INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA MANUEL VELASCO SUÁREZ DRA. TERESA CORONA VÁZQUEZ Directora General DR. MIGUEL ÁNGEL CELIS LÓPEZ Director Médico DR. RICARDO COLIN PIANA Director de Enseñanza DRA. MA. LUCINDA AGUIRRE CRUZ Directora de Investigación DR. MARCOS HERNÁNDEZ GONZÁLEZ Director Administrativo

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5 INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA Manuel Velasco Suárez PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO Dr. Sergio Gómez-Llata Andrade Subdirección de Neurocirugía

6 D.R. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez Departamento de Publicaciones Científicas Insurgentes Sur # México, D.F. Tel/fax: arcneuro@hotmail.com

7 INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA MANUEL VELASCO SUÁREZ SUBDIRECCIÓN DE NEUROCIRUGÍA GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO 2007

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9 INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA Manuel Velasco Suárez PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO Subdirección de Neurocirugía

10 D.R. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez Departamento de Publicaciones Científicas Insurgentes Sur # México, D.F. Tel/fax: arcneuro@hotmail.com

11 CONTENIDO Prefacio III Procedimientos para ingreso de pacientes a cirugía electiva Manejo del paciente en el pre y posoperatorio Procedimiento para la atención de pacientes que requieren cirugía de urgencia Procedimiento para la atención de pacientes en la terapía intermedia y recuperación Actividades asistenciales del servicio de neurocirugía Actividades académicas del servicio de neurocirugía Ingreso general al piso de neurocirugía Evaluación del paciente con adenoma de hipófisis Meningiomas Aneurismas Epilepsia Hidrocefalia Tumores de columna

12 CONTENIDO 2

13 PREFACIO Todo servicio hospitalario debe tener un protocolo de manejo clínico en el cual en forma detallada se describan los distintos momentos que tiene el manejo de un paciente. Esto tiene por objetivo que los médicos de nuevo ingreso y aun los que tienen tiempo de pertenecer al servicio conozcan y cumplan con todos y cada uno de los pasos con los que se logrará la mejor atención del paciente, lo que permitirá que este obtenga el mayor y más rápido servicio a su salud logrando; además, recortar el tiempo de su estancia hospitalaría, lo que a su vez permite aumentar el número de pacientes atendidos por el servicio. Recordemos la lectura de este protocolo en forma completa y consultarla siempre en casos de duda. Dr. Humberto Mateos Subdirección de Neurocirugía III

14 PREFACIO IV

15 PROCEDIMIENTOS PARA INGRESO DE PACIENTES A CIRUGÍA ELECTIVA Objetivos 1. Proporcionar al personal médico y administrativo del Instituto los elementos que les permitan: a. Conocer y difundir las normas de operación relativas a ingreso y realización de cirugía electiva. b. Esquematizar las actividades necesarias para el ingreso, preparación y realización de cirugía electiva para pacientes internados en el piso. c. Desarrollar las actividades específicas para el manejo y control de los pacientes que requieran cirugía electiva. Normas 1. Todo paciente a ingresar al piso deberá ser valorado previamente en consulta externa o urgencias por médico adscrito del servicio o médico residente asignado. 2. Todo paciente deberá contar con expediente clínico. 3. A su ingreso a piso se le realizarán estudios que se consideran pertinentes para la realización de cirugía. 4. Deberá constar en el expediente el consentimiento informado y entendido por parte del familiar responsable del enfermo, para poder llevar a cabo la cirugía del paciente. 5. Previo a la cirugía los pacientes deberán ser valorados por un médico del servicio de neuroanestesiología. 6. Deberá constar en el expediente la nota del cirujano que señale el diagnóstico presuntivo del plan de tratamiento a realizar. 7. Se deberán contar con los elementos necesarios que garanticen la posibilidad de resolver complicaciones. Responsabilidades y actividades Médico adscrito de neurocirugía 1. Valora al paciente en la consulta externa, le explica en qué consiste la cirugía, el pronóstico de su patología y la finalidad que se persigue con el procedimiento planteado. 2. Realiza la nota de valoración en el expediente. Objetivo general Guías de manejo Conocer y desarrollar los aspectos normativos y de organización de la Subdirección de Neurocirugía y las rutas críticas de manejo de las principales patologías que afectan a los pacientes con problemas neuroquirúrgicos. Normas generales 1. Las actividades del servicio estarán regidas por las normas técnicas establecidas por la Secretaría de Salud para el funcionamiento del mismo. 2. El uso del área de hospitalización de neurocirugía, incluyendo las áreas de recuperación y de terapia Intermedia, será única y exclusivamente para actividades médicas tendientes a 1

16 2 brindar atención al paciente hospitalizado. 3. En la atención de los pacientes deberá mantenerse una observancia estricta de la aplicación de normas y políticas de atención marcadas por la institución. 4. El personal médico, paramédico, y administrativo relacionado con las funciones del servicio deberá prestar su mejor atención a los pacientes ingresados en el servicio. 5. El servicio de neurocirugía sólo atenderá a aquellos pacientes que cursen con un problema patológico que exija la competencia del servicio y será abierto a toda la población que cumpla con los criterios institucionales de admisión. 6. El personal de departamento procurará atender y resolver los problemas de salud aprovechando al máximo los recursos asignados para tal fin. 7. En el servicio se llevarán a cabo simultáneamente a la atención, actividades de enseñanza e investigación las cuales serán cordinadas por las áreas competentes. Residente de primer año 1. Recibe al paciente y realiza la historia clínica. a. Solicita exámenes complementarios de ser necesario. 2. Presenta al paciente con el residente responsable del cubículo (de tercer o cuarto año). 3. Recaba los estudios de imagen realizados al paciente y los entrega al Departamento de Neuroimagen para la presentación del paciente en la sesión de programación. 4. Asienta las notas de evolución. 5. Durante la sesión de programación se discute el cuadro clínico y los estudios del paciente. a. Proporciona lineamientos generales de terapéutica quirúrgica. b. Realiza programación tentativa de cirugía. c. Solicita sangre cruzada al banco de sangre después de la sesión de programación en los pacientes programados a cirugía. d. Solicita los estudios que durante la sesión de programación se haya considerado necesarios para la realización de la cirugía. 6. Realiza colocación de catéter central por venodisección o subclavio Residente de tercer año 1. Valora al paciente y asienta nota de revisión de ingreso a. Indica manejo terapéutico inicial. b. Presenta al paciente con el residente del cuarto año o médico adscrito. c. Revisa al paciente y realiza la nota del preoperatorio. i. Comprueba que las condiciones clínicas generales del paciente sean las adecuadas. ii. Explica el procedimiento quirúrgico para la autorización de la cirugía. iii. Presenta al paciente al residente de cuarto año una vez completo en su estudio para la discusión de la estrategia de tratamiento. Médico adscrito 1. Valora al paciente y realiza la nota de revisión planteando el diagnóstico probable y el procedimiento quirúrgico tentativo a realizar. a. Revisa los estudios realizados y de ser necesario, solicita los estudios necesarios para complementar la evaluación preoperatorio. b. Revisa al paciente y coloca la nota de revisión del preoperatorio.

17 Responsable de admisión hospitalaría 1. Solicita la autorización de ingreso al servicio de Neurocirugía, al Jefe del Servicio, Jefe de Residentes de Neurocirugía y Jefe de guardia. 2. Comprueba que el paciente a ingresar cuente con expediente clínico que contenga: a. Número de registro. b. Nota de preconsulta. c. Estudio social. d. Hoja de admisión hospitalaria. e. Cédula de responsabilidad civil. f. Carta de autorización médica. g. Carnet. h. Tarjeta de identificación. i. Estudios preoperatorios tanto de gabinete y paraclínicos. j. Nota de valoración de servicios interconsultantes. k. De ser posible valoración neuroanestesiológica. Enfermera jefe de piso 1. Recibe al paciente. 2. Revisa expediente e identifica al paciente. 3. Recaba firma del familiar para entrega del paciente. 4. Imparte orientación sobre: a. Reglamento del paciente. b. Horarios de visita. c. Horarios de informes médicos. 5. Instala en su unidad y entrega al paciente a la enfermera responsable. Enfermera de piso 1. Complementa orientación sobre los cuidados y servicios que se brindan en el área de hospitalización. 2. Realiza la apertura de la hoja de enfermería. a. Toma de signos vitales. b. Toma de peso y talla. c. Valora condiciones de ingreso del paciente. d. Se inician cuidados de acuerdo a la valoración. 3. Informa al médico del servicio del ingreso. 4. Prepara al paciente para cirugía. 5. Entrega al paciente con expediente y estudios de imagen en el área de quirófanos a las 7:00 hs. Responsable y actividades Enfermera de quirófano 1. Recibe a pacientes de la programación para cirugía con estudios de imagen y expediente clínico que contenga: 3

18 a. Nota preoperatoria. b. Nota preanestésica. 2. Constata la identidad del paciente y programación 3. Revisa al paciente y constata condiciones adecuadas para procedimientos quirúrgicos 4. Realizará rutina de manejo del paciente posoperado a. Vigilancia estrecha. b. Signos vitales por horario. c. Toma de biometría hemática, química sanguínea, electrolitos y gasometría, y además procedimientos indicados por el cirujano. Enfermera de recuperación 1. Antes de cumplir 24 hs de estancia en el área de recuperación, el paciente será trasladado a otra área de hospitalización de acuerdo a la evolución clínica del paciente. a. Hospitalización general. b. Terapia intermedia. c. Terapia intensiva. Anestesiólogo 1. Realiza evaluación previa a cirugía y coloca línea arterial. 2. Entrega paciente a médico del servicio, dando la información de procedimiento quirúrgico realizado, balance, gasometría, procedimiento anestésico y complicaciones. 3. Elabora la nota posanestésica. Personal de quirófano 1. Recibe y realiza procedimiento quirúrgico. 2. Entrega pacientes a enfermera de recuperación al término de la cirugía con indicaciones posoperatorias. Médico cirujano 1. Elabora nota posoperatoria e informa a los familiares. 2. Ordena el alta cuando lo considere adecuado dictando la nota de alta del paciente en el expediente. Médico responsable del servicio 1. Recaba información del procedimiento quirúrgico, valora al paciente y consigna en nota de ingreso a recuperación. Anestesiólogo 1. Revisa al paciente. a. Toma electrocardiograma. b. Revisa los estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios. 2. Realiza la valoración del paciente y coloca la nota preanestésica. 3. Coloca catéter venoso central por venopunción. a. Solicita al servicio la colocación de catéter por venodisección o subclavio. b. Monitoriza catéter central. 4

19 Jefe de residentes 1. Elabora la programación quirúrgica tentativa semanal el viernes para la semana próxima. 2. Elabora la programación quirúrgica definitiva un día previo antes de las 14 hs. Manejo del paciente en el pre y posoperatorio Objetivos 1. Proporcionar al personal médico, paramédico y administrativo del INNN los elementos que les permitan: a. Conocer y difundir las normas de operación relativas al manejo del paciente previo a la cirugía en el área de recuperación y manejo posquirúrgico. b. Esquematizar las actividades necesarias del manejo pre y posquirúrgico. c. Desarrollar las actividades necesarias del manejo pre y posoperatorio d. Desarrollar las actividades específicas necesarias para el manejo y control del paciente en el pre y posoperatorio. Normas Todo paciente a intervenirse en cirugía electiva, deberá tener expediente clínico con nota preoperatoria y preanestésica. 1. Posterior a la realización de la cirugía deberá ser ingresado al área de recuperación cuando no requiera estar en el área de terapia intermedia o intensiva 2. El personal médico, paramédico y administrativo, deberá acatar y hacer cumplir el reglamento del área de recuperación. 3. La estancia en el área de recuperación, no será mayor a 24 hs. Médico de primer año 1. Revisa al paciente diariamente y realiza curación de la herida quirúrgica hasta su alta. a. Elabora la nota de evolución diaria. b. Elabora la nota de alta hospitalaria. Médico de cuarto año 1. Supervisará el tratamiento y las condiciones clínicas del paciente en el periodo posoperatorio inmediato, mediato y tardío. Procedimiento para la atención de pacientes que requieren cirugía de urgencia Objetivo Proporcionar al personal médico, paramédico y administrativo del Instituto los elementos que les permitan: 1. Conocer y difundir las normas en la atención del paciente que requiere de tratamiento de urgencia. 2. Esquematizar las actividades necesarias para la realización de cirugía en el menor tiempo 5

20 posible. 3. Desarrollar actividades específicas para el control y manejo de los pacientes que requieren cirugía de urgencias. Normas Todo paciente que requierá cirugía de urgencias deberá ser valorado previamente por el servicio de urgencias. 1. Sólo serán incluidos aquellos pacientes que tengan patología neuroquirúrgica. 2. Todo paciente a someterse a cirugía de urgencias deberá contar con expediente clínico. 3. Deberá constarse con firmas de autorización de procedimiento quirúrgico por el familiar responsable en el formato de consentimiento informado y entendido. 4. En todos los casos deberá solicitarse autorización y supervisión del procedimiento quirúrgico a médico adscrito de guardia o jefe de la división. 5. Todo paciente a intervenir deberá tener nota de valoración preoperatorio por médico cirujano. Responsables y actividades Urgencias 1. Recibe y valora al paciente que requiere atención en urgencias. 2. Solicita estudios indispensables para establecer el diagnóstico presuntivo. 3. Presenta al paciente con el residente de cuarto año, jefe de guardia. Residente de cuarto año 1. Valora condiciones clínicas del paciente, establece el diagnóstico presuntivo y probable plan quirúrgico. 2. Solicita estudios que considere necesarios para la realización de la cirugía. 3. Presenta al paciente a médico adscrito para la toma de la decisión. a. Cirugía inmediata (determinando el procedimiento a realizar). b. Ingreso a piso para programarlo como cirugía electiva. 4. Informa a familiares y al paciente mismo del diagnóstico presuntivo, pronóstico y cirugía a realizar, recabando firma del consentimiento informado. Residente de tercer año de neurocirugía 1. Consigna en el expediente clínico la nota preoperatorio y solicita preparación del mismo para cirugía. 2. Solicita a quirófano sala para la realización de la cirugía. 3. Solicita la valoración al servicio de neuroanestesiología. Neuroanestesiólogo 1. Valora al paciente y comprueba que cuente con estudios indispensables de laboratorio para la realización de la cirugía. 2. Asienta en el expediente las condiciones clínicas y grado de riesgo anestésico, canaliza al paciente. 6

21 Enfermera 1. Recibirá al paciente en terapia intermedia e iniciará. a. Valoración del paciente. b. Dar manejo de apoyo asistencial necesario. c. Revisar y mantener vía de administración de soluciones y medicamentos. d. Verificar expediente. e. Verificar hoja de enfermería. f. Continuar tratamiento instituido en el servicio del cual egresa. g. Informar al médico responsable. Residente de segundo año de neurocirugía 1. Valorar al paciente haciendo constar en nota de ingreso condiciones clínicas de ingreso y plan prospectivo de manejo. 2. Actualizar las indicaciones del paciente asesorado por el médico adscrito o residente de cuarto año. 3. Solicitar los estudios de laboratorio necesarios para el manejo del paciente. 4. Elaborar las solicitudes de estudios de imagen e interconsulta a otros servicios pertinentes para el manejo integral del paciente. 5. Informar a familiares de las condiciones clínicas, diagnóstico y pronóstico del paciente. 6. Evaluará y consignará en nota de evolución diaria los cambios en las condiciones clínicas del paciente. 7. Actualizar indicaciones del paciente diariamente, modificándolas de acuerdo a su evolución. Enfermera de piso 1. Vigilancia en forma estrecha del estado clínico del paciente a. Vigilancia constante de estado de alerta. b. Realizar la toma de signos vitales. c. Realizar toma de muestras para exámenes de laboratorio. d. Realizar procedimientos de aspiración de secreciones y fisioterapia pulmonar para mantener una vía permeable. e. Administrar medicamentos y soluciones indicadas por el médico responsable de servicio. f. Realizar actividades de apoyo asistencial para el paciente como lo son: baño diario etcétera. g. Realizar procedimientos indicados por el médico responsable del servicio. h. Informar a médico responsable de los cambios en condiciones clínicas del paciente en forma oportuna. 7

22 Procedimiento para la atención de pacientes en la terapia intermedia y recuperación 8 Objetivo Proporcionar al personal médico, paramédico y administrativo los elementos que les permitan: 1. Conocer y difundir las normas de operación relativas a la atención del paciente que requiere del apoyo del servicio de terapia intermedia. 2. Esquematizar las actividades necesarias para la atención de pacientes que requieren de terapia intermedia. 3. Desarrollar las actividades específicas para el mejor manejo del paciente internado en esta área. Normas Se ingresarán pacientes a esta unidad que cursen con cuadros clínicos potencialmente letales y reversibles desencadenados por padecimientos neurológicos que impliquen tratamiento quirúrgico, y que no requieran de un cuidado intensivo, pero sí de una vigilancia estrecha. 1. La admisión de pacientes a esta área será indicada por médico adscrito o médico residente responsable de guardia. 2. Para el manejo clínico del paciente se contará con el apoyo del servicio de terapia intensiva. 3. Deberán mantenerse canales adecuados de comunicación con residentes de mayor grado y médicos adscritos para la toma de decisiones terapéuticas. Responsables y actividades Médico de servicio de neurocirugía 1. Valoración clínica del paciente en el área de urgencias, hospitalización, recuperación o quirófano. 2. Toma de decisión de ingreso a esta área y trasladar al paciente redactando una nota de traslado. 3. Dará de alta al paciente al servicio de hospitalización general o por deceso. Médico adscrito de neurocirugía 1. Realizará valoración de paciente y supervisará el manejo del mismo. Subdirector de neurocirugía y comité de morbimortalidad Realizarán un análisis basado en la evidencia y a la experiencia personal, de cuales son las acciones que se deberán de tomar en cuenta para prevenir que ocurran las complicaciones que condicionaron la presentación del paciente en la sesión. Sesión bibliográfica Los lunes de cada semana, a las 9:00 hs, se realiza la sesión bibliográfica del servicio, la cual tiene como objetivo el hacer la revisión de la literatura médica del tema elegido, según los estándares internacionales y la medicina basada en la evidencia. Esta actividad tiene como objetivo, conformar el carácter crítico y analítico del estado del arte en el tratamiento de determinada condición o patología atendida en el servicio, a la vez que cumple con el objetivo de la educación médica continua contando con la participación tanto de los médicos adscritos

23 del servicio como de los médicos residentes. Es importante mencionar que al inicio del año académico se realiza un cronograma anual, en el que se estipula el médico adscrito a cargo de la coordinación del tema de la sesión y los médicos residentes que participarán. Sesión de programación de neurocirugía En la actualidad, como medida para agilizar la atención y el flujo de pacientes dentro del servicio, se realizan dos sesiones a la semana, una de ellas los martes y otra los viernes a las 9:00 am. Esta sesión es una verdadera Sesión Colegiada, ya que en ella se vierten los lineamientos que se aplicarán para el correcto diagnóstico y adecuado tratamiento del paciente, asimismo, se asigna un médico adscrito para que realice el tratamiento del padecimiento del paciente y cordine al cuerpo de médicos residentes que como un verdadero equipo serán encargados de la atención en la etapa preoperatoria, transoperatoria y posoperatoria del paciente. En esta sesión participan médicos adscritos de neurocirugía, servicios de apoyo, médicos residentes de neurorradiología que comentan los estudios de imagen y residentes de neurocirugía. Actividades asistenciales del servicio de neurocirugía En el servicio de neurocirugía tienen lugar también actividades asistenciales, dentro de las cuales, el objetivo es verificar que los conocimientos sean aplicados de manera correcta para la atención de los pacientes, que los recursos tecnológicos sean óptimamente utilizados y que la atención al paciente sea de un trato digno, con calidad y calidez humana. Dentro de las actividades asistenciales que se realizan podemos mencionar: 1. Pase de visita general a. Es llevada a cabo por el Subdirector de Neurocirugía acompañado de los médicos adscritos y médicos residentes a todos los pacientes del servicio de neurocirugía de la institución, inicia a las 8:00 de la mañana en la terapia intermedia los martes de cada semana. Actividades académicas del servicio de neurocirugía En el servicio de neurocirugía, se realizan diversas actividades académicas que cumplen el objetivo de reforzar el carácter normativo y de enseñanza dentro del personal del servicio, en ellas se discuten las líneas de tratamiento de vanguardia, indicaciones, contraindicaciones, estudios paraclínicos y de gabinete adecuados para cada patología entre otros. 1. Sesión de morbimortalidad Esta sesión se realiza todos los lunes a las 8:30 de la mañana, en presencia de las siguientes personalidades: 1. Director Médico. 2. Subdirector del Servicio de Neurocirugía. 3. Presidente del Comité de Morbimortalidad Hospitalaria. 4. Secretario del Comité de Morbimortalidad Hospitalaria. 5. Médicos adscritos del Servicio de Neurocirugía. 9

24 10 6. Médicos adscritos y / o residentes de servicios de apoyo que participaron en la atención del paciente. 7. Trabajadoras sociales del servicio donde se localizaba el paciente en el momento de su atención. 8. Médicos residentes del Servicio de Neurocirugía. La dinámica de las sesiones de morbimortalidad, tienen un carácter académico y normativo, el objetivo, es determinar las posibles causas que condicionaron a que un paciente tuviera alguna complicación que tuvo repercusión en su estado neurológico o funcional, o bien que lo llevaron a la muerte. Lo anterior tiene la finalidad de que en futuras ocasiones no se presenten estas complicaciones tomando las provisiones adecuadas mencionadas en la sesión. La dinámica de las sesiones es como se describe a continuación: Médico residente de segundo año Los casos son presentados al quórum por el médico de segundo año de neurocirugía, quien deberá entregar un resumen de las cirugías que se realizaron en la semana previa al día de presentación, y después se presentará cada caso en particular, con un resumen clínico de su historia clínica, además de los estudios de imagen preoperatorios. Médico residente de cuarto año Comenta al quórum el plan de tratamiento, la vía de acceso utilizado, la evolución general del acto quirúrgico y la detección de posibles fallas en el tratamiento de la lesión del paciente, así como la evolución inicial en el transoperatorio y posoperatorio del paciente. Médico adscrito del servicio El médico adscrito a cargo del tratamiento del paciente, hace un comentario final respecto a los aspectos que le llevaron a tomar la decisión de realizar el tratamiento de la manera mencionada en el caso en particular y un análisis que explique el motivo de la complicación ocurrida. 2. Pase de visita diario a. Es llevada diariamente por el jefe de residentes y residentes de cuarto año revisores de cubículo, residentes de tercero, segundo y primer año que se encuentren implicados en la atención de los pacientes en cualesquiera de los 3 periodos de atención del paciente, preoperatoria, transoperatoria o posoperatoria. Este pase de visita es realizado diariamente a las 8:00 am incluyendo fines de semana y días festivos, es repetido en la entrega de la guardia a las 5:00 p.m. 3. Revisión diaria de la evolución del paciente a. Tanto el médico adscrito, como el residente de 4 año tienen la obligación se revisar la evolución diaria del paciente que ha sido atendido dentro del servicio. 4. Asistencia a la consulta externa por médicos adscritos a. Los médicos adscritos del servicio tienen programado un día a la semana para la atención de sus pacientes en la consulta externa, con el objetivo de revisar a los pacientes en el preoperatorio, o bien para realizar su seguimiento en el posoperatorio. 5. Asistencia a la consulta externa por médicos residentes a. Los médicos residentes también deberán participar en la atención preoperatoria y posoperatoria de los pacientes en la consulta externa, y en el caso de los residentes de 4 to año, estos deberán de atender a los pacientes en su consulta, la cual está programada una vez a la semana por las tardes, en el caso de los residentes de 3 er año, 4 días a la semana para la revisión de pacientes en la consulta de preoperatorios.

25 Los pacientes procedentes de urgencias, son atendidos por el servicio de neurocirugía, lo hacen a través de las siguientes vías: 1. Pacientes que ingresan a urgencias y que son presentados al servicio de neurocirugía por el personal de urgencias. En este caso, el médico adscrito, o bien el médico residente de mayor jerarquía evalúan al paciente y determinan si es necesaria la atención inmediata del paciente, en cuyo caso el paciente será llevado a quirófano a la brevedad posible, en este acto, se intentará resolver la urgencia y en algunos casos se resolverá también la patología causante del deterioro neurológico o la urgencia inmediata, por ejemplo, pacientes con lesiones en fosa posterior e hidrocefalia, en cuyo caso se tratará la lesión y se procederá a realizar la derivación del LCR. 2. Los pacientes provenientes de urgencias que por sus condiciones generales permitan que el paciente sea presentado directamente en la sesión de programación para que se determine su diagnóstico probable y tratamiento tentativo, así como la fecha y médico adscrito que se hará cargo de atenderle. Es importante mencionar que en el servicio de urgencias, se realizarán las valoraciones pertinentes por servicios interconsultantes lo más pronto posible, así como los estudios de gabinete que se solicitarán del menor al más invasivo. Una vez realizado el procedimiento quirúrgico, ya sea de un paciente proveniente de urgencias o bien de piso de neurocirugía, el paciente será atendido en su posoperatorio inmediato según su evolución a las siguientes áreas: a. Recuperación. b. Terapia intermedia. c. Terapia intensiva. En el periodo posoperatorio, la vigilancia de complicaciones inmediatas, mediatas y tardías es una parte fundamental, y en general según el tiempo de evolución las complicaciones ante las cuales se debe de estar alerta son las siguientes: 1. Periodo posoperatorio inmediato (primeras 24 hs). a. Edema cerebral. b. Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas. c. hidrocefalia. d. Hematoma en las siguientes localizaciones. i. Lecho quirúrgico. ii. Epidural. iii. Subdural. 2. Periodo posoperatorio mediato (primeras 72 hs) a. Fístula de LCR. b. Edema cerebral tardío. c. Hematomas subdurales. 3. Periodo posoperatorio tardío (a partir de 72 hs y hasta su egreso). a. Infecciones de la herida quirúrgica 4. Complicaciones sistémicas por el acto quirúrgico tanto metabólicas como hidroelectrolíticas (tromboembolia pulmonar, infarto agudo de miocardio etcétera). 11

26 ESQUEMA PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN NEUROCIRUGÍA Procedente de consulta externa Procedente de lista de internamiento Procedente de urgencias 1. Exámenes preoperatorios a. Rutina preoperatorio b. Perfil hormonal 2. Estudios de imagen a. TAC b. RM c. Otros 3. Valoración por servicios interconsultantes a. Neuro-oftalmología b. Otoneurología c. Neuropsicología 4. Estudios paraclínicos a. Electrofisiología 1. Evaluación neurológica 2. Exámenes preoperatorios 3. Determinación de prioridades 4. TAC de cráneo simple y contrastada 5. RM* *Silascondicionesdelpacientelo permiten Realización de cirugía de urgencia Ingreso por admisión hospitalaria Presentación en sesión colegiada 1. Martes 2. Viernes No se resolvió la patología de base Se resolvió la patología de base 1. Determinación de vía de abordaje 2. Solicitud de estudios especiales 3. Asignación de cirujano y tiempo quirúrgico Cirugía Solicitud de estudios complementarios Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperación 2. Terapia intermedia * El paciente permanecerá al menos 24 hs en esta unidad antes de bajar a piso de neurocirugía. Reingreso a piso de neurocirugía estancia de 3 a 7 días en promedio 1. Detección de diabetes insípida posquirúrgica y problemas HE 2. Detección de complicaciones posoperatorias: fístula LCR, infección, hematomas 12 ALTA HOSPITALARÍA

27 Ingreso general al piso de neurocirugía Los pacientes que son atendidos en el servicio de neurocirugía provienen, o bien de consulta externa (consulta de médico adscrito, residente de 4 to año de neurocirugía, o preoperatorios) y de ahí se derivan las siguientes rutas para su ingreso: 1. Pacientes que son atendidos en la consulta externa y que tienen un padecimiento que se cataloga como urgencia, en dado caso, el paciente será presentado personalmente por un miembro del servicio de neurocirugía al servicio de urgencias para que se atienda a la brevedad su padecimiento. 2. Pacientes que son atendidos en la consulta externa y que dadas las condiciones clínicas pueden ser ingresados a la lista de espera del servicio de neurocirugía para después ser llamado a ingresarse de acuerdo a la disponibilidad de cama y tiempo quirúrgico. Es importante que estos pacientes completen su estudio con la participación de los servicios interconsultantes y estudios paraclínicos y de gabinete como pacientes externos para así disminuir el tiempo de estancia intrahospitalaria. 3. Pacientes que son atendidos en el servicio de consulta externa y que sus condiciones si bien estables, por la localización de la lesión y por las implicaciones desde el punto de vista clínico no pueden esperar a ser llamados a la lista de internamiento, pero tampoco hay una urgencia que resolver inmediatamente, en este caso el paciente se presentará en la sesión colegiada de lunes o martes del servicio de neurocirugía y una vez asignado el plan de tratamiento y fecha tentativa de cirugía, se programa su ingreso con antelación. Evaluación del paciente con adenoma de hipófisis Los adenomas pituitarios son tumores por lo general de naturaleza histológica benigna, que se derivan de la glándula pituitaria anterior o adenohipófisis y se clasifican según su tamaño y producción o no de diferentes hormonas hipofisiarias. Microadenomas: son aquellos tumores de menos de un cm de diámetro. Macroadenomas: son tumores de más de un cm de diámetro. En nuestra institución los macroadenomas hipofisiarios son los más frecuentes, esto quizás debido al retardo en el diagnóstico y la detección tardía de los síntomas visuales que este tumor produce. Epidemiología Constituyen alrededor del 10 al 20 % de los tumores intracraneanos; sin embargo, en el Instituto, al ser un centro de referencia ocupa el tercer en lugar en frecuencia en cirugías por tumores intracraneanos superados solamente por los gliomas y los meningiomas. Son más frecuentes en la 3 er y 4 to a década de la vida y afecta de manera indistinta a ambos géneros. Presentación clínica Los adenomas hipofisiarios producen principalmente dos clases de síntomas, los primeros están dados debido a alteraciones endocrinológicas que estos producen, y los segundos debido a la compresión que ejercen sobre las vías visuales y el consiguiente deterioro de la agudeza visual de los campos visuales. Otras formas de presentación clínica la incluyen, la apoplejía pituitaria en la cual el paciente presenta cefalea, alteraciones visuales, oftalmoplejía, alteraciones 13

28 14 del estado de alerta y ocasionalmente datos de rigidez de nuca cuando hay irrupción al espacio subaracnoideo de la sangre proveniente del tumor. Se reconocen también los siguientes síndromes endocrinológicos: Enfermedad de Cushing: causada por un adenoma productor de ACTH, produce síntomas de hipercortisolismo. En aquellos casos en los que el paciente ha sido sometido a tratamiento parasuprarenalectomía, de un 10 a 30% de los casos se desarrolla un síndrome de Nelson, que consiste en hiperpig-mentación debido a la actividad cruzada de la ACTH con la MSH (hormona estimuladora de melanocitos). Acromegalia: causada por un adenoma productor de hormona de crecimiento. Cuando se presenta en la etapa preadolescente da lugar a gigantismo. Síndrome de Forbes Albright: causado por la presencia de un adenoma productor de prolactina, este es el tipo más frecuente de tumor productor de hormona, y el síndrome consiste en amenorrea y galactorrea en las mujeres, impotencia en hombres e infertilidad en ambos sexos. También produce desmineralización ósea. Tirotóxicosis: producida por un adenoma productor de TSH. Adenoma productor de LH y/o FSH: este tipo de tumor usualmente no produce síntomas. Panhipopituitarismo: en algunos pacientes la presencia del tumor condiciona déficit de hormonas pituitarias, siendo de relevancia la presencia de hipotiroidismo por falta de producción de TSH y el hipocortisolismo por falta de producción de ACHT y en menor grado de hipogonadismo por falta de producción de LH y FSH. Los pacientes con adenoma de hipófisis, pueden ser atendidos en el servicio de neurocirugía provenientes de las siguientes áreas: 1. Consulta externa de neurocirugía a cargo de algún médico adscrito del servicio. 2. Consulta externa de endocrinología. 3. Consulta externa en preoperatorios. 4. Urgencias. En los casos de los pacientes provenientes de la consulta externa, estos pacientes o bien pueden ser ingresados a la lista de espera para que en un tiempo posterior sean llamados para que se hospitalicen mientras los pacientes complementan sus estudios preoperatorios de gabinete y paraclínicos, o bien se considera que el paciente si bien no tiene una urgencia desde el punto de vista estricto, si tiene riesgo de deterioro visual, y se presenta directamente en la sesión colegiada para asignar tiempo quirúrgico y médico tratante. Es de vital importancia que los pacientes no se encuentren hipotiroideos, o con algún déficit hormonal que tenga repercusión clínica, ya que de lo contrario, el riesgo de complicaciones quirúrgicas aumenta de forma significativa. Es importante señalar que en el periodo posoperatorio inmediato, se realiza un estudio de tomografía de control, que sirve para detectar algunas de las complicaciones arriba mencionadas, así como para valorar de inicio, el impacto de la cirugía, el grado de exéresis de alguna lesión tumoral, etcétera. Una vez cumplidos los periodos anteriormente mencionados, y en ausencia de condiciones que impidan el egreso del paciente, se realizará su egreso hospitalario, con citas programadas en los primeros 15 días en la consulta externa de residente de 4 to año, y en el primer mes con el médico adscrito a cargo, interconsultas con los servicios complementarios, y estudios de gabinete y paraclínicos de control. En el caso de urgencias, los pacientes, al ingresar son valorados por el servicio de neurocirugía

29 y se determinará en este caso, si las condiciones del paciente son tributarias de un tratamiento quirúrgico inmediato (hidrocefalia, apoplejía pituitaria, edema cerebral), o bien se puede realizar la valoración integral con los servicios de neurooftalmología y otoneurología para la resolución definitiva de su patología (macroadenoma de hipófisis de dimensiones muy importantes). Una vez realizada la evaluación preoperatoria, se determinará la vía de acceso quirúrgico, que puede ser por vía transcraneana para lesiones con una gran extensión dorsal, o bien por vía transeptoesfenoidal convencional, sublabial, o endonasal endoscópica. Se utilizarán las escalas de Hardy Vezina para estatificar las lesiones de la región selar su extensión y grado de invasión y la clasificación de Knosp para la invasión al seno cavernoso. En el periodo posoperatorio inmediato, se vigilará estrechamente el control de líquidos y electrólitos, dado que en una buena parte, desde un 30 a un 50% de los pacientes se presenta diabetes insípida central postoperatoria, que puede ser transitoria o definitiva, y por ello se habrá de tener especial cuidado en estos pacientes, además de constatar la mejoría de la agudeza visual. Posterior a la cirugía el paciente permanece en la unidad de terapia intermedia, y tras 24 hs en ausencia de complicaciones, el paciente se trasladará a piso de neurocirugía, donde se evalúa la presencia de complicaciones mediatas, y se evalúan los resultados con los servicios de apoyo, neurootología, neuro-oftalmología y endocrinología. Una vez complementado su posoperatorio mediato, el paciente es egresado, para continuar su seguimiento por la consulta externa. 15

30 Esquema de atención del paciente con macroadenoma de hipófisis Lista de espera neurocirugía Procedente de consulta externa Ingreso por urgencias Ingreso por admisión hospitalaria Hidrocefalia aguda Apoplejía pituitaria deterioro visual 1. Exámenes preoperatorios 2. Valoración neuro-oftalmológica 3. Perfil hormonal 4. TAC de cráneo 5. RM Presentación en la sesión colegiada del servicio TAC Cirugía para colocación de SDVP 1. Exámenes preoperatorios generales 2. Evaluación neuro-oftalmológica* 3. Perfil hormonal* 4. TAC de cráneo 5. RM* * Si las condiciones del paciente lo permiten 1. Determinación de vía de acceso quirúrgico 2. Solicitud de estudios especiales 3. Asignación de cirujano y tiempo quirúrgico Determinación de la vía de abordaje Cirugía Transcraneal Transeptoesfenoidal Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperación 2. Terapia intermedia * el paciente permanecerá al menos 24 hs en esta unidad antes de bajar a piso de neurocirugía. 1. TAC de control posoperatoria* 2. Control de líquidos y electrólitos * Se valorará la presencia de complicaciones inmediatas como hematomas posoperatorios y el grado de resección Reingreso a piso de neurocirugía estancia de 3 a 7 días promedio 1. Detección de diabetes insípida posquirúrgica y problemas HE 2. Detección de complicaciones posoperatorias: fístula LCR, infección, hematomas ALTA HOSPITALARÍA 16

31 Meningiomas Los meningiomas, son tumores de comportamiento histológico relativamente benigno, son de lento crecimiento, extrínsecos y se originan de las células aracnoideas, no de la duramadre como pudiera creerse. Por ello estos tumores pueden originarse en regiones del sistema nervioso tales como: 1. Base craneana. 2. Convexidad del cráneo. 3. Dentro del sistema ventricular. 4. Cordón espinal. 5. Recubrimiento aracnoideo de nervios craneales. Como se comentó con antelación estos meningiomas son usualmente benignos y sólo alrededor de un 1.7% de los meningiomas con considerados en la literatura médica como malignos (117). Los meningiomas pueden llegar a ser asintomáticos, o múltiples en un 8% de los casos y ha patologías que se asocian a un riesgo incrementado de padecer meningiomas y meningiomas múltiples, tales como la neurofibromatosis tipo I. En ocasiones no hay una masa tumoral como tal y es el caso de los denominados meningiomas en placa, que han de ser causa de síntomas y de diagnóstico diferencial de síndromes como el de Tolosa Hunt. Aspectos epidemiológicos Se reporta que los meningiomas comprenden alrededor de un 15 a 20% de las neoplasias intracraneales, son más comunes diagnosticarlos en la 4 to y 5 to década de la vida y es más frecuente en las mujeres que en los hombres en una relación 2:1. Esto quizás inducido por alteraciones hormonales, y se ha reportado que los meningiomas han de tener capacidad de expresar receptores de estrógenos y de progestágenos también. En el Instituto se han visto casos en pacientes de entre 18 y 35 años, alrededor de un 15% de los casos ocurren en estas edades. Localización La localización más frecuente comprende los siguientes: 1. Meningiomas del Ala menor del esfenoides: a. Estos meningiomas son de importancia porque los del tercio medio que involucran al clinoides anterior tienen la capacidad de encasillar a la arteria carótida interna y a la arteria cerebral media, nervio óptico. 2. Meningiomas parasagitales y de la hoz cerebral. a. Pueden invadir al seno longitudinal superior y se caracterizan por producir síntomas diversos como afección de las funciones mentales, crisis convulsivas, alteraciones de los campos visuales, etcétera. 3. Meningiomas del surco olfatorio y del tubérculo selar a. Estos meningiomas son de importancia especial ya que pueden cursar con la triada clásica del síndrome de Foster Kennedy (anosmia, atrofia óptica ipsilateral y papiledema contralateral), en un estudio realizado en el Instituto se vió que hasta 33% de los pacientes con meningiomas del T Selar tuvieron afectado en algún grado el olfato, debido a las dimensiones de los tumores que llegan a comprometer no sólo la agudeza visual, sino también este sentido. También estos meningiomas en esta localización pueden producir alteraciones de las funciones mentales, producto de la alteración del lóbulo frontal en su porción basal y medial, alteraciones en la marcha, incontinencia 17

32 18 urinaria y crisis uncinadas. Las alteraciones de las funciones mentales las hemos estudiado en el Instituto realizando RMf con paradigmas de emociones y valoración neuropsicológica. 4. Meningiomas de fosa posterior. a. Estos tumores son causa de datos tempranos de hipertensión intracraneala por compresión del IV ventrículo y el desarrollo de hidrocefalia, también pueden provocar diversos grados de afección cerebelosa, y datos de afección de pares craneales por compresión directa. Patología Es importante que a pesar de un comportamiento relativamente benigno desde el punto de vista histológico, hay casos de meningiomas denominados atípicos dentro de los cuales se consideran a los meningiomas que desde el punto de vista histológico tienen: actividad mitótica incrementada, celularidad aumentada, áreas de necrosis focal, y células gigantes. Por otro lado, están los denominados meningiomas malignos, los cuales son denominados sarcomatosos o papilares y anaplásicos. Estos meningiomas tienen la peculiaridad, de tener figuras mitóticas frecuentes, invasión cortical, recurrencia rápida a pesar de una remoción microscópicamente total, y raramente metástasis. Estos meningiomas son frecuentes en pacientes jóvenes, y el subtipo más asociado a malignidad es ei angioblástico, seguido de los meningoteliales. Evaluación Los pacientes que son tratados en el servicio proceden de urgencias en un 50% de los casos, esto debido al diagnostico tardío de la patología y la larga evolución con síntomas clínicos y errores de diagnóstico y de referencia de los pacientes a centros de alta especialidad como el Instituto. En el servicio el 95% de los meningiomas son mayores a 3 cm en su diámetro mayor, y en promedio los pacientes llegan con no conos de meses de evolución, con signos y síntomas. Una vez referidos al Instituto, ya sea por consulta externa, o urgencias, los pacientes son evaluados con estudios de gabinete y paraclínicos y servicios interconsultantes. Los estudios que solicitamos a los pacientes siempre se realizan del sencillo, al complejo y del menor al mas invasivo. Independientemente del caso y la urgencia del tratamiento se individualiza cada caso en particular y se comentan en la sesión colegiada del servicio que ocurre dos veces a la semana. Tomografía craneal Los meningiomas se observan en este estudio como masas ocupativas homogéneas, con reforzamiento intenso con el contraste, y el implante dural, denominada cola dural se logra observar a lo largo de su base de implantación en ocasiones como un reforzamiento a lo largo del plano dural. Puede haber calcificaciones en su interior, hay edema perilesional en el parénquima cerebral en varios grados, edema de sustancia blanca. Resonancia magnética Es un estudio de elección para precisar con mayor exactitud la localización y las áreas cerebrales afectadas directa e indirectamente, con los equipos actuales de 1.5 y 3 teslas de poder es posible obtener secuencias especiales, para determinar la localización de nervios afectados (FIESTA), localización de áreas funcionales mediante paradigmas de activación cerebral (bold) y localización y grado de afección de las fibras de sustancia blanca afectadas en sus 3 dimensiones (tractografia y tensor de difusión). Estos estudios se individualizan según caso, clínica, localización

33 y estado clínico del enfermo por un equipo multidisciplinario. Angiografía Este estudio es importante en algunos casos de meningiomas, por dos situaciones, la primera por que como es sabido, los meningiomas característicamente tienen circulación sanguínea por la arteria carótica externa, excepto los meningiomas de la línea media en el piso anterior (arteria carótida interna a través de ramas de la etmoidal o la oftálmica) y los meningiomas de la región parasillar los cuales también lo hace a través de ACI. El estudio nos permite valorar: vascularidad, afección venosa del tumor por compresión, involucro parcial o total de arterias de la base del cráneo y si hay permeabilidad o no de los senos venosos durales en meningiomas de esta localización, dominancia de los senos transversos y sigmoideos, etc. No es un estudio de rutina, y debe de considerarse acuciosamente al paciente ideal para obtener esta información. En ocasiones se puede considerar realizar una embolización para así disminuir el sangrado transoperatorio. Tratamiento En la actualidad el tratamiento quirúrgico es la elección para estos tumores, sobre todo en los casos sintomáticos, o de meningiomas incidentales, la conducta va a depender de la localización y el tamaño de los mismos, ya que en ocasiones se puede optar por tratamiento médico en casos de que ocasione convulsiones, o dar seguimiento imagenológico en algunos casos, ya que estas son lesiones que crecen relativamente lento. 19

34 ESQUEMA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE CON MENINGIOMAS SUPRATENTORIALES Lista de espera neurocirugía Consulta externa 1. Exámenes preoperatorios generales 2. Evaluación neurológica completa 3. Valoración paraclínica 4. Valoración anestesiológica* * Si las condiciones del paciente lo permiten se realizará por consulta externa * En caso de involucro de seno longitudinal superior, inferior o alguna otra estructura venosa. ** En casos especiales por involucro de arterias del polígono de Willis *** Tales como RMf, tractografía, etcétera. Según la localización de la lesión cercana a áreas elocuentes Admisión hospitalaria EXÁMENES PARACLÍNICOS 1. Tomografía de cráneo S y C 2. Resonancia magnética de cráneo. 3. Angiorresonancia magnética* 4. Angiografía** 5. Otros estudios *** 1. Presentación en sesión colegiada 2. Determinación de vía de acceso quirúrgico 3. Asignación de cirujano Los estudios se solicitarán del menos al más invasivo, del más simple al más complejo para lograr la adecuada caracterización de la lesión CIRUGÍA Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperación 2. Terapia intermedia * El paciente permanecerá al menos 24 horas en esta unidad antes de bajar a piso de neurocirugía. 1. TAC de control posoperatoria* 2. Control metabólico * Se valorará la presencia de complicaciones inmediatas como hematomas posoperatorios, edema, isquemia cerebral, etcétera. Reingreso a piso de neurocirugía estancia de 3 a 7 días aprox. 1. Detección de complicaciones neurológicas 2. Detección de complicaciones posoperatorias: fístula LCR, infección, hematomas ALTA HOSPITALARÍA 1. Seguimiento por consulta externa con médico adscrito y R4 20

35 ESQUEMA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ASTROCITOMA Lista de espera neurocirugía Consulta externa Ingreso a piso de neurocirugía * En casos especiales por involucro de arterias del polígono de Willis ** Tales como RMf, tractografía, etcétera. Según la localización de la lesión cercana a áreas elocuentes 1. Exámenes preoperatorios generales 2. Evaluación neurológica completa 3. Valoración paraclínica 4. Valoración anestesiológica* * Si las condiciones del paciente lo permiten se realizará por consulta externa EXÁMENES PARACLÍNICOS 1. Tomografía de cráneo S y C 2. Resonancia magnética de cráneo 3. Angiografía* 4. Otros estudios ** Los estudios se solicitarán del menos al más invasivo, del más simple al más complejo para lograr la adecuada caracterización de la lesión 1. Presentación en sesión colegiada 2. Determinación de vía de acceso quirúrgico 3. Asignación de cirujano CIRUGÍA Continua sig. pág 21