Salvador Quintana David Paredes Zapata Hospital Mutua de Terrassa - Hospital Clinic

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1 Optimització dels donants amb risc Donants amb antecedents de neoplàsia i donants HIV + i/o amb factors de risc biologic o sense famili. XII Jornada de Coordinadors de Transplantaments Món Sant Benet, Maig 6 de 2014 Salvador Quintana David Paredes Zapata Hospital Mutua de Terrassa - Hospital Clinic

2 Evolució de les contraindicacions mèdiques (CM) a Catalunya, Casos detectats de ME i MA Total CM Absoluta Altres CM P. Manteniment Total Casos detectats (ME i MA) %CM/CD 21,9 25,1 22,2 16,8 20,1 21,3

3 Contraindicacions mèdiques a Catalunya ,9 25,1 22,2 16,8 20, ,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 CM Absoluta Altres CM P. Manteniment %CM/CD Percentatge de CM entre els casos detectats

4 Causa de no donació per CM segons tipus de donant i grup d'edat Causa de no donació ME i ME i >60 anys anys MA Total CM Absoluta 21. Malaltia per prions Tuberculosi activa Sèpsis activa Càncer extracranial Infecció per VIH Altres CMA CMA sense esp Subtotal Altres CM 31. Impossibilitat establir causa de mort Impossibilitat conèixer antecedents Altres CM Subtotal Total

5 Especificació de les causes de no donació per CM Causa de no donació Especifiqueu causa no donació ME i anys ME i >60 anys 24. Càncer extracanial No consta especificació CARCINOMA BUFETA 1 Neoplasia de próstata 1 Total Altres CMA No consta especificació ADVP 1 Aturada de causa desconeguda. Antecedents intents autolitics + substacies abus 1 GLIOBLASTOMA MULTIFORME 1 VHC + DROGADICTE ACTIU A HEROÏNA 1 IMPOSSIBLE DESCARTAR MALIGNITAT HEMATOLÒGICA 1 La parella és VIH+ amb relacions promísqües sense protecció 1 Total Altres CM No consta especificació Edat 78 anys + Serologia 1 CAUSA DE MORT DESCONEGUDA. RISC BIOLOGIC 1 Total MA

6 Tipos neoplasia en el donante Tumor conocido previo por historia médica > 5 años Tumor evidente durante ingreso o al examen físico T del SNC (ingreso para cirugía) Tiroides, piel, seno como hallazgo durante el examen Sospecha de posible tumor Donante con AVC y síntomas del SNC Hallazgo de tumor en la extracción Carcinoma renal célula clara durante la extracción Tumor del donante descubierto luego del trasplante Diagnóstico tardío de Ca de próstata en resultados de autopsia Tumor del donante descubierto en un receptor en el control Diagnóstico incidental de melanoma metastásico, linfoma

7 Current Approaches to Assessment of Donor Malignancy Transmission Risk Council of Europe Guide (4 th ed.) Risk Category Recommendation UNOS/DTAC Classification Risk Category Recommendation Standard Risk Nonstandard Risk Unacceptable Risk Donor acceptable for all organs and all recipients Donor acceptable for life saving transplants justified by the specific health situation of the recipient or the severity of their clinical condition, risk-benefit analysis Contraindication, but acceptance may be discussed in exceptional cases and for some life saving transplantation procedures in the absence of other therapeutic options on a case by case basis No significant Risk Minimal Low Intermediate High Unknown Risk Standard Clinical judgment with informed consent Use in recipients at significant risk without transplant. Informed consent required Use of these donors is generally not recommended. On occasion, a lifesaving transplant may be acceptable in circumstances where recipient expected survival without transplantation is short (e.g., a few days or less). Informed consent required Use of these donors is discouraged except in rare and extreme circumstances. Informed consent required Use should be based on clinical judgment with informed consent

8 TUMORES CEREBRALES DOCUMENTO INICIAL 1997 Donación de Órganos NO CONTRAINDICAN Meningioma Adenoma pituitario Schwannoma acústico Craneofaringioma Tumor epidermoide Quiste coloide III v. Papiloma plexo coroideo Hemangioblastoma Ganglioglioma Pineocitoma Oligodendroglioma Ependimoma Teratoma maduro CONTRAINDICAN Glioblastoma multiforme Meduloblastoma Oligodendroglioma anap. Ependimoma maligno Pineoblastoma Meningioma maligno y anaplásico Sarcoma intracraneal Tumor germinal Cordoma Linfoma cerebral Astrocitoma grado II- III

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10 Donante con posible neoplasia del SNC Caso: Mujer, 45 años, AVC hemorrágico con aspecto de masa heterogénea en el TAC. Historia de HTA y cuadro de cefalea durante 1 semana previa al AVC y dificultad para la visión. No otros antecedentes. Preguntas: 1.Cómo evalúa un donante con sangrado en el SNC, con sospecha de neoplasia subyacente? 2.Qué abordaje tiene respecto al uso de donantes con neoplasia del SNC?

11 Current Recommendations Regarding Donors with CNS Tumors: COE and DTAC Council of Europe Category Criteria Recommendation Group I WHO Grade I and II Tumors Does not contraindicate donation Group II WHO Grade III Tumors without any risk factors* Does not contraindicate donation Group III WHO Grade IV Tumors Contraindicates donation except for vital situations DTAC Category Criteria Recommendation Low Risk WHO Grade I and II Tumors Can use if significant risk without transplant High Risk WHO Grade III and IV or any with risk factors* Use discouraged except in extreme circumstances Risk factors include VP/VA shunt, craniotomy, systemic chemotherapy, radiotherapy

12 Current Recommendations Regarding Donors with CNS Tumors: Advisory Committee on the Safety of Blood, Tissues and Organs, UK Recent report of 448 organ recipients from 177 CNS tumor donors showed no tumor transmission (Watson et al. Amer J Transplant 10:1437, 2010) Review of 246 UK recipients found no survival difference relative to recipients from non-cns tumor donors Estimated additional 8 years of life in kidney recipients vs. those who waited for organ from non-cns tumor donor Shunts increase risk of extra-cns metastases by <1%; no consistent evidence that other risk factors substantially increase transmission risk Specific recommendations to inform potential recipients: Overall risk of extraneural spread of all primary CNS tumors is low with upper 95% CI of 1.5% Estimated risk of extraneural spread of Grade IV CNS tumor is 2.2% with upper 95% CI of 6.4% Estimated risk of extraneural spread of Grade III CNS tumors should be considered intermediate, with upper 95% CI between 1.5% and 6.4% Individuals with tumors metastatic to CNS, including lymphomas, should not serve as organ donors Warrens AN et al. Transplantation 2012;93:

13 Donante con neoplasia previa Caso: Paciente donante a corazón parado tipo III, fallece por AVC hemorrágico, 46 años. Historia de neoplasia intraepitelial de vejiga T1N0M0, hace 10 años, tratada con resección, terapia BCG intravesical, sin recidiva. Control frecuente médico. Preguntas: 1.Cómo evalúa un paciente con historia previa de tumor? 2.En tumores de vejiga qué grado de tumores aceptaría? 3.Realizaría algún procedimiento durante la extracción? 4.Actuaría igual si fuera un Ca de Colon T1N0M0 de 5 años de evolución? 5.Dispone de un listado de tumores previos que se

14 Abordaje del donante con cancer previo -Tumores sin posibilidad tardía de metástasis: T1N0M0 Categoría de riesgo basada en la probabilidad de cura o estimación de sobrevida libre de enfermedad: > 99% bajo riesgo; 90-99% riesgo intermedio y < 90%alto riesgo - Tiempo mínimo de evolución de 5 años, libre de enfermedad - Dependerá del tipo de tumor, grado, estadio, resultado AP, seguimiento y situación del receptor. Conocer riesgo de recurrencia o de metástasis, riesgo de neoplasias secundarias (HC3) - ESENCIAL: Evaluar Rx Tórax, ecografía, revisión quirúrgica, posibilidad de AP

15 Top Three Sites of Metastases of Some Common Cancers (might use to discuss organs other than those harboring primary tumors) Cancer Commonest Site 2 nd Most Common 3 rd Most Common Breast Lungs Liver Bones Colon Liver Peritoneum Lungs Kidney Lungs Liver Bones Lung Adrenal Liver Lungs Melanoma Lungs Skin/Muscle Liver Ovary Peritoneum Liver Lungs Pancreas Liver Lungs Peritoneum Prostate Bones Lungs Liver Rectum Liver Lungs Adrenal Stomach Liver Pereitoneum Lungs Thyroid Lungs Liver Bones Uterus Liver Lungs Peritoneum Source:

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17 Cuál cancer se acepta en el donante? Cancer Previo > 5 años: Aceptar si T1N0M0 (ONT, NOTIFY Project, Protocolo HC) NO ACEPTAR: melanoma, linfoma, pulmón, coriocarcinoma, sarcoma, (seno 10 años) Cancer activo conocido o incidental en el examen físico: Algunos tumores de bajo grado SNC: Gliomas I-II. (Glioma III-IV?) Carcinoma Basocelular; carcinoma escamoso no diseminado Carcinoma in situ del cuello uterino Cancer como hallazgo incidental: Inspección abdominal y torácica durante la extracción Carcinoma de célula clara 4 cm Grado I-II Fuhrman Próstata: Gleason 0 - II

18 Donante con riesgo de infección Caso: Paciente donante en ME de 48 a presenta TCE por caida de objeto desde una ventana. Antecedente enol activo, ex ADVP, tratamiento con metadona. Pareja con HIV + bajo terapia retroviral. Preguntas: 1.Cómo evalúa un paciente con historia de riesgo biológico? 2.Aceptaría el donante? Qué serologías determina? 3.Existe alguna prueba complementaria? 4.En qué tipo de receptores plantea el trasplante? 5.Realizaría extracción de tejidos?

19 Infección por VIH y VHC: HIGH RISK DONORS Periodo Ventana (PV): desde el contagio hasta la detección por serologías, Con posibilidad de transmission (3 y 8-12 semanas) High risk donors : Donantes en alguno de los siguientes grupos con serología negativa para VIH y HVC con probabilidad de infectar durante el PV: 5-1 años - ADVP - Relación homosexual (hombres). Pareja HIV + - Hemofílicos - Prostitución y/o comportamiento sexual de alto riesgo - Prisioneros - Expuesto a sangre infectada

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21 DONANTES CON INFECCIÓN POR VIH Muller E, NEJM 2010, AST 2012 (oral) Infections and organ transplantation, Varese 2011 Trasplante Renal : Donantes VIH+ a receptores VIH+ - N = % sobrevida paciente e injerto - No complicaciones Criterios para emplear donantes VIH+: - HAART naïve - Si en HAART: terapia de primera línea - No SIDA Criterios para receptores VIH+: - Estable, sin SIDA y CD4 normal

22 DONANTES CON INFECCIÓN POR VIH Boyarski, AJT 2011: Data from National Inpatient Sample and UNOS Donantes potenciales HIV+ en USA, por año Exclusiones: - Edad > 70 años - SIDA - VIH- RNA+ - CD4 < Otra CC médica VIH + fallecido en hospital con PCG N = 8600 Donantes renal e hígado N = 471

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24 HIGH RISK DONORS Prevalencia entre donantes potenciales: - España: 4% (Hospital Clinic, Barcelona) - Italia: 5% (Paolo Grossi, personal communication) - USA: 9% (Kucirka, Dialysis Transpl 2010) Risk of window period infection Window period HIV infection / 10,000 donors Window period HCV infection / 10,000 donors iv drug users Men having sex with men Hemophiliacs Commercial sex workers High-risk sexual behavior Exposed to infected blood 1 4 Incarcerated 2 7 Kucirka, AJT 2011 BAJO RIESGO PERO IMPACTO NEGATIVO SOCIAL Y EN EL SISTEMA DE SALUD

25 HIGH RISK DONORS Uso de injertos de high risk donors Tema en controversia, varía según grupo de trasplante Uso del RNA (nuclear acid testing-nat), si es factible: Falsos +, urgencia NAT reduce el PV (Kucirka, AJT 2011): (falsos positivos) - en un 50% para el HIV - en un 10% para VHC Consentimiento informado del receptor. No estudios riesgo-beneficio Reservar estos órganos para receptores VHC+, VIH+? Otras categorías: donantes con infección reciente, HEMODILUCIÓN, NO familia?

26 Inicio sistema MELD Evolución de la mortalidad y empeoramiento de pacientes (>14 años) en lista de espera de trasplante hepático en Catalunya. Período julio 2004 junio 2012 Casos Percentatge , , , ,3 6, , ,9 9, , ,0 12,0 10,0 8,0 6, ,0 50 2,0 0 0,0 Donants cadàver vàlids Pacients en llista d'espera Percentatge de morts i empitjoraments 26

27 TRASPLANTE EN RECEPTORES HIV + ESPAÑA Trasplante Renal : Casos 2-10 por año Trasplante Hígado: Casos por año Trasplante corazón y RP: Casos 1 por año Opciones futuras a estudiar: Donantes fallecidos VIH+ a receptores VIH+ Donantes fallecidos VIH+ si coinfección por VHC Donantes reciente diagnóstico HIV Donante con serología positiva durante evaluación Donante con riesgo biológico y con serologías y PCR negativas Donante HIV con pareja con factores de riesgo Donante vivo renal o hepático

28 Responsabilidad de reportar eventos, trazabilidad y el flujo de la información Responsabilidad legal, consentimiento informado Libreria centralizada de recolección de la información (OCATT-ONT, NOTIFY) Responsabilidad de seguimiento de los pacientes y notificación de los eventos transmitidos por el donante Necesidad de la actualización de los registros, Comisión seguimiento Donante Alto Riesgo

29 Puntos clave Aumentar la oferta de potenciales donantes: A. Redefinición de los criterios generales de aceptación: 1. Aceptar neoplasia del SNC según riesgo 2. Aceptar donantes con antecedente de neoplasia T1N0M0 3. Reevaluación de los factores de riesgo 4. Encuesta a nivel CT nacional, infectología y grupos Tx 3. Diseño de un estudio multicéntrico para evaluar oportunidad de aceptar donantes HIV + o de riesgo Conclusión CREACION COMISION DE TRABAJO PARA ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE DONANTES CON NEOPLASIA, HIV y RIESGO BIOLOGICO

30 RIESGO TRANSMISION (DONANTE) RIESGO MORTALIDAD (RECEPTOR) CONSENTIMIENTO INFORMADO

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